院内感染管理办法 院内感染管理工作内容

院内感染管理办法院内感染管理工作内容院内感染管理制度和院内感染管理工作内容

一、目的加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量

二、适用范围各临床、医技科室

三、职责医院感染控制科（专职人员，下同）的主要职责（）根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院

1.医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经1批准后，具体组织实施、监督和评价（）负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核（）负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效2果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导3实施（）对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施4（）参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施5（）对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督6（）及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报7临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作其主要职责是

2.（）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施1（）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调2查（）监督检查本科室抗感染药物使用情况（）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训3（）督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度4（）做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理5医务人员在医院感染管理中应履行下列职责6（）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度

3.（）掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用1（）掌握医院感染诊断标准2（）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途3径，控制蔓延，积极治疗患者，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时4报告感染管理科，并协助调查发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告（）参加预防、控制医院感染知识的培训（）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤5

四、工作程序6医院感染散发的报告与控制（）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监

1.控小组负责人报告，并于小时内填表报告医院感染管理科1（）科室监控小组负责人应在医院感染控制科的指导下，及时组织经治医师、护24士查找感染原因，采取有效控制措施2（）确诊为传梁病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制医院感染流行、暴发的报告与控制3（）医院感染流行、暴发的报告

2.出现医院感染流行趋势时，医院感染控制科应于小时内报告主管院长和医务1科，并通报相关部门

①24经调查证实出现医院感染流行时，医院应于小时内报告当地卫生行政部门当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于小时内逐级上报至省

②24卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于小时

③24内上报国务院卫生行政部门24确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告（）出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施

④临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施医院感染控制科必2须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为

①②证实流行或暴发对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发a.查找感染源对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查b.查找引起感染的因素对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查制定和组织落实有效的控制措施包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处c.理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者d.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采e.取控制措施的效果综合做出判断写出调查报告，总结经验，制定防范措施主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调f.查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证

③当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施

④确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理消毒灭菌与隔离

⑤（）医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须

3.灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用器必须消毒用过的医疗器材和物品，应先去污1染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；特别是感染患者用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理（）根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、2粉、膏等首选干热灭菌不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或戊二醛浸泡灭菌消毒要首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法2%（）化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效3果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理（）甲醛气体灭菌参照《医院消毒技术规范》进行自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存甲醛不宜用于空气的消毒4（）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存湿化液应用灭菌水5（）手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求洗手设备6病房及各诊疗科室设有流动水洗手设施，开关有脚踏式、肘式或感应式

①肥皂应保持清洁、干燥a.可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒b.不便于洗手时，可用快速手消毒剂c.洗手指征d.接触患者前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后

②进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、、母婴室、感染a.性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿、脱隔离衣前后b.icu接触血液、体液和被污染的物品后脱手套后c.洗手方法d.用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，

③～秒钟，然后用流动水洗净手消毒指征1015进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后

④接触血液、体液和被污染的物品后a.接触特殊感染病原体后b.手消毒方法c.

⑤用快速手消毒剂揉搓双手用消毒剂浸泡双手a.外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手b.消毒剂刷手或泡手刷手或泡手时间必须符合要求具体方法见《医院消毒技术规

⑥范》（）地面的清洁与消毒应达到以下要求地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯7消毒剂（）拖洗

①拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干1000ppm消毒药械的管理

②（）医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理

4.（）感染控制科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购1入、储存和使用进行监督、检查、指导，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员2会（）药剂科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关3要求进行登记（）使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问4题，及时报告医院感染控制科予以解决抗感染药物应用的管理（）抗感染药物的管理应达到以下要求

5.医院有健全的抗感染药物应用的管理制度1医院对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在以下

①检验科和药剂科每半年公布主要致病菌及其药敏试验结果，并向临床医务人员

②50%提供抗感染药物信息，为合理使用抗感染药物提供依据

③临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配制禁忌

④和配制要求准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌［］、耐万古霉素金黄色葡萄球菌［］及耐万古霉

⑤素肠球菌［］等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生mrsa vrsa（）抗感染药物合理应用的原则vre严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，2合理使用抗感染药物

①严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途

②径

③密切观察患者有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用注重药物经济学，降低患者抗感染药物费用支出

④（）抗感染药物合理应用的建议

⑤已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物3以发热原因不明，且无可疑细菌感染迹象者，不宜使用抗感染药物对病情严

①重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物

②正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程应用抗感染药物前及时正确留取临床标本

③严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药

④强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物

⑤一次性使用无菌医疗用品的管理（参见《一次性用品、物品贮存监控管理制

⑥度》）

6.医院感染的监测（）医院感染病例监测

7.医院必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、1多发科室，高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据

①医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测医院感染控制科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管

②理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料妥善保存特殊情况及时汇报

③和反馈医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测患者数的，漏报率应低于

④～张病床的医院医院感染发病率应低于；一类切口手术部位感染率10%20%应低于

⑤1005008%（）消毒灭菌效果监测

0.5%医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测灭菌合格率必须达到，不合2格物品不得进入临床使用部门监测方法见《医院消毒技术规范》

①100%使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行生物和化学监测生物监测消毒剂每季度一次，其细菌含量必须＜，不得检出致病性微

②生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物100cfu/ml化学监测应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测工艺监测每锅进行，并详细记录；化学监测每包进行，手术包尚需进行中心部位的

③化学监测；生物监测每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新的和使用中的紫外

④灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于，使用中灯管不得低于，照射强度监测应每半年一次；100μw/cm2生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少以上，人70μw/cm2工染菌杀灭率应达到

90.00%各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品，每

99.90%季度进行监测，不得检出致病微生物

⑤各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜）、活检钳和灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物

⑥进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》（）中规定监测方法

⑦见《医院消毒卫生标准》（）gb15982-1995（）环境卫生学监测gb15982-19953环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测医院应每月对手术室、重症监护病房、产房、供应室无菌区、治疗室、换药室

①等重点部门进行环境卫生学监测当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生因素有

②关时，及时进行监测。