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病案管理考核办法病历是医疗工作的全面记录,记载着有关疾病的发生、发展及变化过程,诊疗经过和效果诸方面的重要资料病历书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平,也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心加强病历书写管理,提高医疗质量已经成为广大医院管理者、医疗工作者的共同目标、建立和健全医疗质量管理体系,是提高病案书写质量的组织保证()成立病案质量管理委员会,委员会由分管副院长、医务科主任、有关业务主任、病案室11人员等组成,积极开展每季度归档病历检查工作()成立科室医疗质量控制小组每个科室由科主任、护士长、科室成员组成,负责科室医疗质量管理,每月进行自我检查,打分,签字主要抓环节质量2()病案室人员,收集归档,落实终末质量指标、病历抽查3每月定期由医务科、病案室联合抽查住院病历,并由医务科负责组织病案质量管理2委员会成员,按《山西省病历书写规范》标准对病历进行定时定点集中审核;发现问题反馈到科室,限时改正如在下一月发现同一问题将与奖金挂钩,再则双倍“”处罚每季度由业务院长亲自主持病案质量检查总结会议;检查的结果、得分情况、存在的问题、整改措施均以书面通报形式下发各临床科室,实行奖惩制度,促使改进、病案室人员必须对归档病历的完整性、规范性、归档的及时情况进行检查,对存在的缺陷及时通知科室修改并登记
3、对病案质量检查的结果都要及时反馈到科室去,反馈给个人,促使改进,才能产生预期的效果,才能提高医疗质量,确保医疗安全,促进医院的稳定发展病案4与法律、医疗保险等息息相关,新的《医疗事故处理条例》出台后,病历已经公开化,病人有权翻阅、复印,所以要求各级医师应高度重视病历的重要性,认真对待病历书写,注重病历质量,加强工作责任心,倡导严肃认真、一丝不苟的工作作风,认真学习有关规章制度和常规,特别强调三级医师查房、交接班、危重急症病人抢救、病历书写、查对制度、会诊制度,一定要写好并保存好病案,以减少不必要的医疗纠纷第二篇病案管理办法病历资料管理办法第一章总则第一条为规范病历资料管理,维护医患双方合法权益,根据国家关于病历管理有关规定,结合我院实际,制定本办法第二条本办法所称病历是指医务人员记载患者疾病发生、发展、诊疗经过及转归的医疗记录,是在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历、住院病历严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历第三条医院成立病案管理委员会,负责病历管理工作的监督、检查、指导、咨询包括审定病历管理工作规章制度;组织、协调科室病历管理;审定和规范全院各种医疗用表册、纸张;审定和统一疾病名称和手术操作名称;检查评比病历书写质量;针对病历管理工作中发现的问题及时研究改进措施并组织实施医务部是病历管理的业务主管部门,负责规章制度的制定、行使审批和验证手续以及相关规章制度的检查落实病案室是病历管理的具体承办单位,负责病历资料的保管、供应、回收、整理、归档、借阅、复印以及疾病和手术操作分类(编码)、随访、质量检查等工作;应当建立病历管理制度病历资料保存的库房应当保持室内整洁,温度适宜,有防潮、防火、防尘、防虫、防霉、防鼠和防icd盗等相应措施第四条本办法涉及管理的病历资料,是指由我院负责保管的在我院建有门(急)诊病历档案的门(急)诊档案病历(以下称档案病历)、住院病历、医学影像检查的存档资料、病理切片和蜡块“”第二章门(急)诊病历资料管理第五条门(急)诊病历为门诊诊疗记录手册,由患者自行保管第三章住院病历资料管理第六条患者办理住院手续时,如果需要既往相关病历资料,由住院处向病案室提供有关信息,病历传送员在分钟内将需要的病历送至住院处,并办理交接手续住院处工作人员负责将病历随住院患者一同送至入院科室,并与主班或值班护士办20理交接手续第七条科室主班或值班护士接收病历后,应当及时将病历移交给经治医师并做好登记、签字临床科室应当配备病历资料柜,分别存放住院病历和既往住院病历、医学影像检查资料,并加锁管理,钥匙由相应班次医护人员保管第八条住院期间各种病历资料原则上不得带离所在病区如患者前往专科会诊或治疗时,由病区安排医护人员携带相关病历资料,护送患者前往;因复印、复制等需要将病历资料带离病区时,科室应当指定专人负责携带和保管第九条患者需要转入其他科室继续治疗时,科室应当及时完成病历资料的书写、整理和审签工作,由护理人员陪送患者前往转入科室,同时移交病历资料,并与该科主班或值班护士办理登记、签字手续不能当时移交的病历内容,转出科室的经治医师应当在患者转出后小时内完成,并送交转入科室的经治医师第十条患者出院后,各级医师应当按要求完成病历资料的书写、整理和审签工作,24由经治医师将完整病历资料交主班或值班护士,并做好移交、登记、签字手续主班或值班护士负责将病历资料依据《医疗护理技术操作常规》按规定顺序进行整理、排列第十一条出院患者病历归档后,科室收到的诊疗结果报告单应当及时送交病案室,归入病历第十二条临床科室应当安排专人及时将出院患者病历送到病案室,并与病案室办理交接、登记、签字手续如病历有缺项或缺陷(打印字迹不清或不全等),病案室有权暂不回收,延误归档时间由相关临床科室承担相应责任第十三条回收病历资料应当包括住院申请单、病案首页、死亡报告单、入院记录、病程记录、出院记录或死亡记录、会诊记录、知情同意书、病危通知书、特殊治疗记录单、病理报告单、检查记录单、检验报告单、医嘱记录单、体温单、护理记录、住院告知书等第十四条一般出院患者的病历应当在出院后个工作日内归档;死亡患者的病历应当在个工作日内归档如行死亡患者尸检,病理科应当将尸检报告发往患者3生前住院科室,科室阅读后负责转交病案室,并做好签收记录7第十五条因处理医疗问题影响病历归档,相关科室应当经医务部批准,由医务部通知病案室病历延期归档第十六条住院病历保存期限不得少于年超过保存期限需要销毁的,由病案室造册登记,经院病案管理委员会审定并报院领导批准30第四章病历资料的复印和复制第十八条提出复印、复制病历的患方申请人应当符合以下条件
(一)患者本人或其代理人;
(二)死亡患者近亲属或其代理人;
(三)保险机构第十九条提出复印、复制病历资料的患方申请人应当提供以下证明材料
(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;
(三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
(五)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料合同或者法律另有规定的除外第二十条复印或复制病历资料应当遵守以下程序
(一)医务部工作人员根据国家有关规定验明申请人身份,符合条件者予以签字到病案室办理;
(二)复印或复制病历资料经双方核对无误后,由病案室工作人员加盖与原件相符章;“
(三)按规定收取工本费并出具收据凭证,病案室保存申请者提供的有效证件和委”托书的数据图像备查第二十一条可以复印或复制的病历资料范围包括门(急)诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查结果报告单、有创检查和治疗知情同意书、手术和麻醉知情同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录第五章病历资料的封存第二十二条发生医疗事故争议时,医务部负责在患者或者其代理人在场的情况下,对在规定时限内必须完成的死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等主观病历资料予以封存第二十三条患者诊疗过程尚未完结的,为保证医疗工作的连续性,应当封存复印件第二十四条封存的病历资料由医务部负责保管,启封时必须有医院相关工作人员和患者或其代理人在场第二十五条患者住院期间要求封存病历时,临床科室主管医师应当向医务部书面报告,经批准后由主管医师通知病案室封存书面报告留病案室备案第六章病历资料的借阅第二十六条出院病案一经转入病案室归档,就由病案室负责保存管理,非特殊情况不得以任何理由外借一般情况下,科室医生或其它医院工作人员只限于在病案室阅读、摘录患者病案特殊情况下,外借的病案需满足以下条件
(一)患者在住院期间死亡的病案
(二)医务部、维权部由于工作需要借阅的病案
(三)科研报奖病案,须经所在科主任、科教科在《科研病案调阅申请单》上签字后,方可借阅,并办理押金手续
(四)如不满足以上三类条件,须所在科主任申请,医务部审批后方可外借第二十七条借阅者要在病案借阅登记本上进行登记,并同时递交押金元份和借条(借条要注明借阅病案的住院号,科室,借阅者,借阅日期,归还日期,押50/金额,联系方式),借条字迹工整,易于辨认第二十八条限制一次使用病案的数量,较大量的借阅病案可采取分批供应的办法第二十九条借阅者对借阅的病案应妥善保管,禁止涂改、拆散、抽换、损坏、丢失、转借他人、私自入库抽取病案、私藏或复制,如出现此类情况,经核实后将按医院相关规定追究当事人责任第三十条病案归还后,归还者需在借阅登记本上签名,并在其借条上签名和注明已还日期,复印人员检查无误后,退还其押金,借条不得销毁,由病案室留存第三十一条医务部和维权部借阅病案时,必须在病案借阅登记本上登记第七章奖励与处分第三十二条对在病历资料管理工作中做出突出贡献的单位和个人,依据相关规定,给予奖励第三十三条医务人员未按规定书写病历,或者泄漏患者隐私,或者擅自修改、删除、销毁病历并造成严重后果的,依据相关规定,给予处分;构成犯罪的,依法追究其刑事责任第三十四条对病历资料管理不善、渎职、失职,导致病历资料被涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取并造成严重后果的,对负有领导责任的主管人员和其他直接责任人员,依据相关规定,给予处分,构成犯罪的,依法追究其刑事责任第八章附则第三十五条本办法由医务部负责解释医院以往规定与本办法条款不一致时,以本办法为准第三十六条本办法自批准之日起施行第三篇病案管理医院病案管理与国际疾病编码()
一、医院病案管理icd—10概述病案是临床医疗实践的案卷现代病案的兴起可追溯到年以后,病案记录和格式及书写方法随西医传入我国,形成了现代病案的记录内容至年,在美1900国医院标准化活动中,病案管理的议题才在医学会和医院协会中体现重要地位,随1913着年开始出现病案管理协会,年以后国际许多国家先后成立了病案管理学会组织我国病案管理可追溯到上世纪二十年代,自北京协和医院成立组建病1928“”1940案室标志着现代病案管理的起源,为中国病案管理奠定了基础、病案和病案管理的概念病案名称的来历病案名称缘于中国传统医学的病案史学,距今有两千多年1“”“”的历史,古称珍籍、脉案、病史等现代俗称病历国外称医学记录
1.1“”()健康记录()、病例历史()、“”“”“”“”“”等,其义亦同,都表示医疗案卷或医疗记录年国家卫生部正式定名为病medlcairecord“”healthrecord“”casehistory案,为中国病案学科的发展和病案管理工作奠定了标准化的基础1953“病案和病案管理病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护”理等医疗活动中形成的文字、图表影像等材料,并经综合分析整理后归档的记录
1.2病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥它是用科学的管理方法,把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编号建立索引、排列上架、存储保管,进行医疗终末随诊、质量检查、计算机管理等活动病案质量和病案管理质量病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形成符合标准、规则和要求,以及医疗过程和医疗质量相一致的程度
1.3病案管理质量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科学、规范、标准病案管理学科它是一个历史悠久发展缓慢的新型边缘管理专业科学,主要研究病案史学理论及科学管理方法,是医院管理学的一个分支
1.4病案管理逐渐向现代化、标准化、规范化的模式发展,正在过渡和发展为病案管理系列化即病案组织管理、病案质量管理、病案疾病分类编码和病案管理学科教育系列化----国外病案管理已成为一门专业学科设有病案管理专业院校,高层次的病案管理学校(院)学制为年,低层次的病案管理技术学校,学制年,还有病案管理函授教育,学完规定的课程,通过考试给予合格病案人员的资格3-41-
3、病案的作用病案书写时医疗工作的重要环节,是临床工作的基本功之一一份完整优良的2病案,能够准确的反映医疗活动过程,真正体现医学学术思想水平,正确判断医疗
2.1效果和评价医疗质量,对医学科学技术发展起着推动作用病案内容来自于临床医疗实践,具体真实、及时可靠的病案,是教学工作的活教材一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件,也是难以从书本上找到的宝贵教
2.2学材料,对培养医师起着至管重要的重要;病案是科研工作的基础资料和依据,通过一定数量的病案分析和研究,能总结出经验和科研成果,对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用;病案是取之
2.3不尽,用之不竭的知识宝库,体现着重要的科研价值根据疾病的分布和死因分析,病案资料能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱,为卫生防疫,医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和
2.4协调医疗卫生工作的依据,起到加强预防保健工作的作用病案不仅是各类医疗业务统计资料科学,可靠的原始依据,而且在管理工作中需要的许多信息、也可以从病案中查取通过病案资料可以分析出医院的工作效
2.5率、医疗效果、医疗业务水平、服务态度、卫生经济效益、监测和检查医院各部门各科室各环节的工作,考核医务人员,进行医院工作的质量分析和经济评估由于病案历史的、全面的、系统的记录了疾病诊治工作的全过程,是法律依据的第一手材料,对医疗纠纷,伤残事故的处理提供重要内容,也是查询出生、病情、死亡、保险的有效证据一个医院病案积累多少,保存年限的长短、保养的好差、也反映医院发展的历史和管理水平
二、国际疾病编码()国际疾病分类(、)是依据疾病的某些特icd---10征,按照规则将疾病分门别类,并用编码的方法来表示的系统目前全世界通用的interationalaiassificationofdissease icd是第次修订本《疾病和有关健康问
(一)、加强病案管理,病案质量的优劣直接影响国际疾病的准确性
10、疾病诊断名称的书写规范与否,直接影响到病案编码的质量icd—10)临床医生书写疾病诊断时要尽量符合的编码要求,疾病诊断书写不规1范或医学术语不确切等原因都会给疾病编码工作带来困难
1.icd—10出院诊断中,主要诊断选择错误多种疾病同时存在时,应选择填写危害生命最大,花费医疗费用精力最多,住院时间最长的疾病为主要诊断
1.1例冠状动脉硬化性心脏病,急性前壁心肌梗死这是最常见的错误,临床医师在首页填写中,没有遵循主要诊断选择原则,常错误的将冠心病作为主要诊断,1把主要治疗的急性心肌梗死列为次要诊断“”例慢性喘息性支气管炎慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病根据编码“”要求将慢性肺源性心脏病作为主要诊断,其次是慢性阻塞性肺气肿慢性喘息性支气2icd—10管炎(《在死亡医学证明书》上慢性肺源性心脏病为根本死因)例Ⅲ级高血压、脑出血作为主要诊断(在《在死亡医学证明书》上脑出血作为根本死因3诊断模糊,医生书写诊断不完整、不规范滥用简写、缩缩写忽略了解剖部位、性质、病理分期、肿瘤形态学病因等的描述例如(慢性阻塞性肺部
1.2疾病)(消化道肿瘤)copd关于病因方面病案号,女性岁出院的主要诊断为尿潴留这是一份没tia有病因的症状性诊断查阅现病史是因突发性事件引起的应激反应,所以应按精神1349581“”科编码,修正为急性应激反应()其它诊断为尿潴留()以上这些模糊的诊断及没有病因的诊断会直接影响到编码的质量及国际疾病统计分f
43.000r3301类选择主要诊断,多发性(复合性)损伤应选择危及生命的器官和脏器损伤为主要诊断
1.3例肩部挫伤上臂开放性伤口伴桡动脉断裂,主要诊断为桡动脉断裂上臂开放性伤口肩部挫伤1例多发性肋骨骨折肺挫伤头皮裂伤创伤性脾破裂,主要诊断为创伤性脾破裂多发性肋骨骨折肺挫伤头皮裂伤2
(二)编码人员应具有一定的专业素质和水平,疾病编码是一项科学性,技术性较强的工作,涉及疾病分类的理论和方法,编码时除了要对分类原则,分类方法有全面了解外,还要掌握一定的解剖学、疾病诊断名称和医学基础知识icd—10解剖学在中的应用例病志号为主要诊断为双下肢深静脉血栓形成属于循环系统打头其它1icd诊断为广泛性皮下血肿属于损伤系打头查现病史为为车辆伤,阅彩超见“9262”“i”腘静脉内径增宽血流缓慢“s”故修正主要诊断为腘静脉损伤查找病因不能把症状性诊断作为主要诊“”断s
85.
501.2例病志号出院诊断为
31046、上消化道出血()、失血性休克()1k
92.
204、牙髓炎()2k
57.101查现病史患者因牙髓炎而口服止痛片致呕血便血3k
04.005查既往史有脾切除史100ml300ml故应修正编码为外因的其它和未特指效应的后遗症()牙髓炎并且予以首页致病的外部原因在治疗中使用药物而引起的有害效应
1.t
98.
1012.例病志号为西医诊断y
88.00慢性肾功能不全(尿毒症期)
1239378.冠状动脉硬化性心脏病
1.n
18.90查现病史该患者因风湿长期口服由南方邮购的抗风湿药物(具体名称不详)
32.i
25.10于半年前出现头晕乏力恶心浮肿心悸故用修正诊断为抗风湿药导致的5毒性效应的后遗症()icd—
101.冠状动脉硬化性心脏病()并且予以中毒的外部原因在治疗中使用药t9601物引起的有害效应
2.i
25.105
(三)、各科室常见的编码系统标志y
88.001外一icd外二kncdist外三sthj内一stml内二jikcdt内三igf消化系统疾病cz泌尿生殖系统疾病k恶性肿瘤n良性肿瘤cd循环系统疾病损伤i损伤中毒和外因的其它后果的后遗症s肌肉和骨骼系统和结缔组织疾病t呼吸系统疾病m皮肤和皮下组织的其它疾病j神经系统疾病l精神和行为障碍g手术后对症治疗、放、化疗及体检等疾病f
(四)、居民死亡医学证明填写规范和概要z为了使生命统计工作达到国际化标准要求并能够与世界各国的资料直接进行交流和比较,现制订《居民死亡医学证明书填写规范》凡属在本院死亡或去医院途中死亡病人,一律由诊治医生及时认真填写好《居民死亡医学证明书》或经认真询问家属后填写对于原因不明的猝死的病人,需要诊
1.治医生据情推理根本死因确认根本死亡原因进行死亡原因统计时,如果只涉及到一个原因,则填写该原因为根本死亡;如果死
2.亡由俩个或多个疾病促成,则从防止死亡的角度来寻找带有根本性的,引起一系列疾病并最终导致死亡的那个原因,不管那个原因发生在死前多少时间都应给予记录那个原因可能是一个明确的疾病诊断,也可能是意外的损伤或中毒,也可能是不明确的医学情况例某人因年前患乙型肝炎,年前出现肝硬化,一周前肝昏迷死亡导致此人死亡的一系列关系为乙肝肝硬化肝昏迷死亡,只有按顺序报告这些情12010况,才能判断此人的根本死因为乙型肝炎-----------例某人在路上行走时以外的被卡车撞倒,因脑挫裂伤伴有硬膜下血肿死亡此人的根本死因为行人被卡车撞倒(机动车交通事故)
2.→最早发生的疾病,引起其它疾病,期间存在因果关系,那个最早发生的疾病九被确认为根本死因下列情况除外例某人患有慢性喘息性支气管炎肺气肿肺心病死亡,此人的根本死因为肺心病例某人患有高血压脑出血死亡,此人的根本死因为脑出血
1.→→→
2.→→例某人患有肺癌经手术治疗后自觉症状明显缓解天后突然死亡,死亡前不支持心肌梗
3.2死死亡诊断,那么导致此人死亡的一系列关系为肺癌手术后的对症治疗肺栓塞(不→明确的医学情况)死亡,此人的根本死因为肺栓塞,(肺癌经手术后可以治愈或好转)→综上所述根本死因主要诊断(损伤中毒除外)致死的主要疾病诊断填写致死疾病诊断分为ⅠⅡ部分
3.Ⅰ部分分三栏,应详细填写,导致死因的一系列病态事件的发展过程或相互之间的逻辑关系是病根本死因病中介死因病直接死因死亡;各病发生abc至死亡的时间间隔一般是病程长,病次之,病最短c----b a------根据疾病发生发展的过程可以填项或、二项也可以填等多项c ba例填写例填写a ab abc、肝昏迷一周、肺栓塞小时
1.
2.、肝硬化周、手术对症治疗天a k
72.903a i
26.
9012、乙型肝炎年、肺癌半年例某人院外死亡,疑是急性心b k
74.60110b z
48.9012肌梗死,那么可以直接填写、急性心肌梗死c b
18.10220c c
34.
9012.当填写的死亡是涉及损伤和中毒时,除了应填写导致死亡的某种损伤或中毒,还要a进一步把损伤和中毒的外部原因填写清楚例某人在行走时被卡车撞倒致复合伤死亡,那么在栏中填写复合伤在栏填写行人被卡车撞倒1a t
06.80行人被卡车撞倒是根本死因1b v
04.101例某人因情志不畅而口服有机磷中毒死亡那么在、栏中填写有机磷中毒
2.a、栏中填写因情志不畅而自杀t
60.00情志不畅而自杀为根本死因2b x
68.00《居民死亡医学证明书》第Ⅱ部分是对第Ⅰ部分的补充,可根据情况填写其它促进1死亡的疾病或情况如果没有可以不填例某人因癫痫大发作而猝死,可直接填写、癫痫大发作a g必须填写导致死亡的疾病详细名称,对根本死亡原因,不能仅填写临床症状死前症状和并发症如高热、消化道出血、休克、肝昏迷等症状;或濒临临床死亡前
4.出现的症状如呼吸衰竭、循环衰竭、电解质紊乱、败血症、尿毒症等并发症例病志号为所填写的死亡前的临床症状为呼吸衰竭,根本死因为呼吸衰竭查阅现病史该患者是一个劳改犯,面容极其消瘦,故更改病志的主要诊断为
1.39782重度营养不良致代谢紊乱其死亡栏为、代谢紊乱未特指、重度营养不良a根本死因为重度营养不良b例某人出院诊断为中毒性休克
2.腹膜炎肠梗阻这是一份外一科的死亡病例,是某敬老院一位精神不正常的病人,显然这是一份没有病因的诊断,也就是没有主要诊断查现病史为因多食梨而导致的肠梗阻肠绞窄中毒性休克死亡用编码修订主要诊断为外因的特指效应的后遗症→→→icd—10对于各类心脏病死亡的要填写心脏病的类型如肺心病、高心病、心肌梗死等凡以明确非正常死亡者,除填明死因外,还应填明造成死亡的因素如车祸、自杀
2..
3.等对于门急珍来院已经死亡病人,接诊医生应根据家属诉述病史死者体症推断根本死因,不能笼统填写院外死亡
4.第四篇病案管理病案管理(质控)员职责在医务科领导下进行工作负责编报上级规定的报表和提供康益德领导及医疗、科研需要的统计资料,所需资料准确、完整,按期上报
1.经常检查各科病历书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作
2.负责病案资料的索引、登记、编目工作
3.查找再次入院和复诊患者的病案号,保证病案的供应,办理借阅病案的手续
4.提供教学和临床经验总结等使用的病案
5.
6.做好病案室的管理工作,保持清洁、整齐、通风、干燥,防止病案霉烂,虫蛀和火灾
7.第五篇病案管理
二、病案管理制度
(一)病案管理制度
一、病案借阅制度、可借阅病案的人员有()本院医务人员、进修、实习人员可在病案管理科内阅读、摘录病案1()患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、公检法机构等单位人员1须持有效证件,经医务处批准,可以阅读、摘录(或复印)病案的客观部分,包2“”括住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、病理资料、护理记录、出院记录、上述第()类人员须在病案管理科办理有关借阅手续,方可将病案借出病案管理科
21、病案管理科工作人员应将有关借阅资料登记清楚、完整、核清所借病案页码、页数、限时外借
3、病案外借时,借方应妥善保管,不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失,并应按时归还
4、病案管理科工作人员应核清归还病案的完整性,方可销毁借条,归档入库
二、病案复印管理制度
5、可提出申请复印或复制病案的人员及机构有()患者本人或其委托代理人()死亡患者近亲属或其代理人()保险机构、公检法机构11()本院医务人员用于医学、教学、科研时23“”、病案管理科按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续
4、病案管理科复印或复制的内容须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定2执行,按规定可提供复印的资料仅限定为死亡病历中得门诊病历、入院志或入院3录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录、病案管理科工作人员将需要复印或复制的病案资料在指定地点并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制
4、发生医疗争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封,封存的病5案资料可以是复印件,由医疗机构保管、复印或复制病案可以按照有关规定收取工本费
三、安全管理制度
6、病案管理科全体人员应严格遵守各项安全操作规程,病案管理科科长为安全管理第一责任人
1、严格遵守防火、防盗安全制度,严禁用火,严禁在科室内吸烟,科室应装有防盗门、窗
2、病案库房应备有灭火器材,每位工作人员都应掌握现有消防器材的使用方法,并经常维护保养
3、电器设备和供电线路须经常检查,破损设备和电线须及时维修和更换、病案管理科的排水管路须经常查看、维修,确保存放病案的库房干燥
4、做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作
5、保持工作间的清洁,不得将可燃、易燃物品与病历资料混存
6、工作人员下班前须进行防火、防盗等安全检查,切断电源及供水阀、关好门、7窗才能离开8
四、存档管理制度、在病案管理科科长的领导下,病案管理人员对病案进行有序地回收、整理、保管工作
1、出院病案按江苏省《病历书写规范》中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册,在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修正、计算机录入2后放入病案袋、按住院号顺序依次上架存档、在规定时间内完成上述工作,不得遗失或随意取消病案
3、依照《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定,出院病历至少保存4年,死亡病人病案要附门诊病历530
(二)病案科工作制度、病案科工作人员应认真执行各项规章制度、病案管理人员应注意保护病人隐私,不得随意泄露患者病历内容
12、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病人的病案,不得随意将病案资料带出病案室、病案科负责全院病案的建立、供应、收集、整理、归档、保管、复印、借阅、3登记和疾病分类统计等工作
4、病案科工作人员须检查病案的完整性,发现病案资料不全,应及时联系相关部门补齐
5、病案科应对出院病案首页签字完成情况进行检查,对未按时完成的病案,定期统计并向医务处汇报
6、涉及医疗纠纷或事故的病案,在妥善处理前,应由医务处妥善保管,任何个人未经医务处领导批准,不得借阅、转抄或复制
7、病案质控人员应按照《病历书写规范》规定的内容检查病案书写质量,对有缺陷病案应及时反馈科室,限期整改质控人员应按规定将诊断质量、治疗结果、手8术质量,每月总结后报医务处、为确保病案首页录入质量,录入人员应做到()熟悉病案首页管理信息系统,掌握计算机知识,熟练使用计算机91()认真、准确、完整、及时录入住院病案首页信息()按系统及统计要求录入数据,编码要求准确疾病分类、手术操作分类应严2格按照国际疾病分类要求进行编码,必要时须翻看病历或与主管医生讨论
3、病案录入人员要妥善保管好个人的登录密码,录入工作结束要及时退出登录界面,防治患者信息外泄
10、病案库房管理规范,做到防火、防虫、防潮、防盗未经病案科工作人员允许,任何人员不得进入病案库房11
(三)病案服务管理制度、规范及程序为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务,根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规,特制定病案服务管理制度,明确相关服务规范与服务程序
一、服务对象病案服务限于相关医务人员及管理人员,患者及其委托代理人,公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员
二、病案服务管理制度
(一)依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务,履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查具体细则参照我院《病案借阅复印制度》
(二)制定回避与保护患者隐私的规范与措施具体细则参照我院《病案及信息安全管理制度》
(三)病案服务登记信息必须完整,包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容,保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料
(四)严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历
三、病案服务规范与程序
(一)复印或复印病历资料的申请、患者本人或其代理人、死亡患者的代理人或其近亲属
1、保险机构
2、公安、司法机关3
(二)为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序申请人提出申请提4供有关证明材料病案科复印申请人缴费病案科盖章→
(三)由病案科负责受理复印或者复制病历资料的申请受理申请时,应当要求申→→→请人按照下列要求提供有关证明材料、申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;、申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与1患者代理关系的法定证明材料;
2、申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
3、申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与4死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;、申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印5件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料合同或者法律另有规定的除外、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协6助
(四)受理复印或复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供由病案科工作人员在病案科,将需要复印或者复制的病历资料在申请人在场的情况下复印或者复制
(五)复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,由病案科加盖证明印记
(六)因科研、教学需要查阅病历的,需经医务处同意后查阅阅后应当立即归还不得泄露患者隐私
(七)病案科复印或者复制病历资料,可以按照规定收取工本费
(四)病案管理规范与工作流程
一、住院病案管理规范病案室工作流程住院病案形成病案室回收完整性检查整理装订用给疾病手术分类编码计算机录入出院病案信息病历质
1.———————控病案装袋归档借阅—icd-10/icd-9/————住院病案在各临床科室的收集和管理——————病案在形成过程中,临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录
2.和护理记录以及各种检查结果报告单;护理组长负责保管住院病历
2.1病人住院期间,病案排列顺序如下住院病案首页
2.2出院(死亡)记录内出入院或入院死亡记录住院病案或入院记录
2.
2.1病程记录
2.
2.2ž24h
2.
2.3术前小结手术审批书手术同意书
2.
2.4植入性器材协议书麻醉同意书
2.
2.5ž
2.
2.6麻醉前小结麻醉记录麻醉随访记录体外循环运转记录单手术
2.
2.
72.
2.8记录单手术护理记录单手术后病程录
2.
2.9žž
2.
2.
102.
2.11死亡病例讨论记录病危检测记录单会诊单委托书
2.
2.
122.
2.
132.
2.
142.
2.15žicu
2.
2.
162.
2.17医患沟通备忘录(协议书)输血同意书特殊检查同意书特殊治疗同意书自费药品同意书特殊治疗同意书一般护理记
2.
2.
182.
2.
192.
2.
202.
2.21录单危重护理记录单病理报告单
2.
2.
222.
2.
232.
2.24影像(功能)检查报告单器械检查报告单(贴纸)
2.
2.
252.
2.26血尿粪常规检验报告单(贴纸)
2.
2.
272.
2.28生化免疫微生物及其他检验报告单(贴纸)长期医嘱单长期
2.
2.29医嘱执行单临时医嘱单体温单
2.
2.30žž
2.
2.
312.
2.32门诊病历(死亡患者)
2.
2.
332.
2.34住院期间各种检查报告单,会诊记录单等须及时收集在病历里所有记录应由住
2.
2.35院医师每日检查,主治医师巡诊时检查,主任医师巡诊时检查,以保证病案质量
3.患者出院时,由住院医师填写病案首页,科主任医师审查与质控后签名,由护士长或值班护士按出院病案排放次序整理后交病案管理科
4.患者转科、会诊或到他科治疗时,其住院病案应由工作人员递送,不得交给患者或亲属携带
5.
二、住院病案资料管理工作操作规范回收住院病案要求在患者出院后的个工作日内收回
1.每日病区派专人将出院病案送病案管理科
1.13整理检查完的病历,按下列出院病案顺序排列
1.2住院病案首页
2.出院(死亡)记录内出入院或入院死亡记录住院病案或入院记录
2.1病程记录
2.2ž24h
2.
32.4术前小结手术审批书手术同意书植入性器材协议书麻醉同意书
2.5ž
2.6麻醉前小结麻醉记录麻醉随访记录体外循环运转记录单手术记录
2.
72.8单手术护理记录单手术后病程录
2.9žž
2.
102.11死亡病例讨论记录病危检测记录单会诊单委托书
2.
122.13医患沟通备忘录(协议书)输血同意书特殊检查同意书特殊治
2.
142.15žicu
2.
162.17疗同意书自费药品同意书特殊治疗同意书一般护理记录单危
2.
182.
192.
202.21重护理记录单病理报告单
2.
222.
232.
242.25影像(功能)检查报告单器械检查报告单(贴纸)
2.
262.
272.28血尿粪常规检验报告单(贴纸)生化免疫微生物及其他检验报告单(贴纸)长期医嘱单长期医嘱
2.29执行单临时医嘱单体温单
2.30žž
2.
312.32门诊病历(死亡患者)
2.
332.34病案管理员在整理过程中,必须严格按照病案排列顺序进行排列,逐页检查姓
2.35名、病案号等,看是否存在资料不全、遗漏或缺页,以及非本份病案的夹带如存
3.在差错,立即通知床位医师到病案管理科进行增补装订及粘贴装订方法
4.在整理好的病案顶侧由左到右用钉书机钉两针,较厚的病案在顶侧由左到右打两个
4.1孔,然后用书钉装订好在病案袋封面加盖病案号和姓名登记按出院日期先后顺序,录入电脑系统
4.2“”“”
三、疾病分类、首页入机、统计分析操作规范疾病分类
4.3在进行疾病分类工作之前,要检查病案首页书写项目的准确、完整,与疾病是
1.否相符上述工作完成后对出院诊断进行疾病分类编码
1.1编码人员根据《国际疾病分类》第十版(即《》)和《手术及医疗操作分类》(即《》)的疾病及手术分类编码原则,理清出院诊断和手术分
1.2icd-10类结构,对出院诊断(包括主要诊断和次要诊断)和手术名称作出相应分类编码icd-9-cm-3对于疾病名称不规范的诊断和手术名称,经询问其床位医师后,采用变通编码方法给予分类编码
1.3入机将首页中各项数据完整的录入电脑,按期完成输入输出工作,确保病案信息的
2.有效存贮工作
2.1维护病案首页信息系统,禁止未授权人员进入系统
(五)病案(病历)封存、启封制度
2.2
一、报告当患方要求封存病案(或病历,以下统称病历)时,由主管医师报科主任、投诉接待办、医务处,病历已经归档到病案室的,同时报请病案科协助办理严禁涂改、伪造、隐匿或销毁病历,发生抢夺病历情形的立即报保卫处,由保卫处视情况处理或直接报警病历原件、复印件应由医务人员保管,并同患者或近亲属一起到投诉接待办,在医患双方共同在场的情况下进行封存
二、复印封存时,应在医患双方都在场的情况下,复印需要封存的病历资料曾发生抢夺病历情形或患方在场人或人以上时,应报保卫处安排人员护送患方要求留存病历复印件的,应按病历复印管理制度执行33
三、封存封存的病历一般为病历原件,严禁涂改或做任何标记医院工作人员在封存件正面写清病案号、患者姓名、科室、封存日期,在封口处盖章患者或近亲属在封口处签字、按手印或做其他标记
四、保管封存的病历由病案科保管,任何人不得私自拆封
五、启封当患方要求启封封存病历时,或因鉴定或诉讼程序需要启封封存病历时,患方应表示同意,在医患双方再次的情况下现场启封,病历启封后恢复启封前的管理状态,继续纳入正常的病历管理程序
(六)住院病历回收制度
一、认真执行《病案管理制度》,按时到临床科室回收住院病案
二、回收的病历应是临床科室交给整理好的住院病历,科主任未签字的病历不得回收仔细核对住院号、患者姓名等内容,防止张冠李戴及将多份病历合订在一起等情况发生
三、在与病房交接病历时,逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登记后由交接双方签字
四、要准确查对回收病历与记录回收病历的份数,两者必须完全相同,否则直到查对准确为止
五、对于科室没有提交超过回收期限的超期病历,按照规定上报主管科室给予经济处罚
六、定期与不定期的清查归档病案,患者入院时间较长尚未收回的病历,通知相应科室清查,确保每份住院病历的归档,防止病历丢失
(七)病历保管制度
一、门(急)诊病历必须有连续的页码,由病员自行保管急诊留观期间,急诊留观病历由急诊科负责保管
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码急诊留观病历由病案科负责保管,年限不少于年病员出院后的住院病历由病案科负责保管,年限不少于年5
三、病员住院期间,其住院病历由所在病区负责整理、统一保管科室必须严格保30管病历,严禁病员翻阅病历严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历
四、病历在科室、病案科的流通过程中,应严格执行签收
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应由科室指定专人负责携带和保管
六、病历借阅、可借阅病案的人员有()本院医务人员及进修、实习人员可在病案科内阅读、摘录病案1()患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、公检法等单位人员须持1有效证件经医务处批准,可阅读、摘录(或复印)病案的客观部分,包括住院病2“”历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录、上述第()类人员持医务处同意书至病案科办理有关借阅手续,方可把病案借出病案科
21、病案科管理人员应将有关借阅资料登记清楚、完整,核清所借病案页码、页数,限时外借
3、病案外借时,借方应妥善保管,不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失,且应按时归还
4、病案科管理人员应核清归还病案的完整性后方可销毁借条,归档入库
七、病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以提供)
5、可提出申请复印或复制病案的人员及机构有()患者本人或其代理人;()死亡患者近亲属或其代理人;()保险机构、公检法机构;11()本院医务人员用于医疗、教学、科研时23“”、病案科受理申请后按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续
4、病案科复印或复制的内容须严格按照《医疗事故处理条例》中得相关规定执2行按规定可提供复印的资料仅限定为门诊病历、住院病历或入院记录、体温单、3医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录、病案科管理人员将需要复印或复制的病案资料在指定地点,并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制
4、发生医疗争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封,也可封存5整份病历封存的病案资料可以是复印件,有医疗机构保管、复印或复制病案可以按规定收取工本费
6、出院日期在四年或者以上的病案需复印或者复制的,申请人提出申请后第二天到病案科复印或复制病案7附复印病案申请人为患者本人时必须持本人身份证;若为患者直系亲属或其代理人则要同时持有患者身份证和委托书、证明亲属关系的户口簿、亲属或其代理人身份证保险机构、律师事务所另需持有效证件和介绍信
(八)病案借阅使用范围及期限的规定
一、使用范围、科研、教学使用、医疗纠纷使用
1、职称晋升使用2
二、使用期限
3、科研、教学使用的应在本次科研、教学活动结束后小时内归还病历、医疗纠纷使用的应在本次纠纷解决完毕后归还病历
124、职称晋升使用的在本次职称晋升完毕后归还病历,最长不超过个月2
(九)病案及信息安全管理制度34
一、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历(包括患者及其家属)
二、涉及医疗纠纷或事案,在未作出鉴定处理之前,应由病案科妥善保管,任何个人未经病案科负责人批准,不得转借,转抄或复制
三、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当有病区床位医师负责携带和保管
四、医务人员借阅病案必须办理借阅手续,对借阅的病案应妥善保管,不得涂改、转借、拆散和丢失对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚
五、住院病案一般不准外借如公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印病历资料时,必须经医务科批准,并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料
六、病案科应当受理(出具相关证明)下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请
(一)患者本人或其代理人;
(二)死亡患者近亲属或其代理人;
(三)保险机构;
(四)公安司法机关
七、复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,复印件需经病案科盖章
八、病案管理人员必须做好病历整理、登记、归档及自查工作,发现问题及时处理,应及时向病案科负责人反馈上报,不允许出现空号病历(有号无病历)
九、住院病案保存年限不得少于年,留观病案保存年限年,遵守病案资料的保密制度,保证病案资料的完整无损3015
(十)病案保护及信息安全应急预案总则第一条为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后各项救援工作迅速、高效、有序地进行,快速有效救援,减少损失,切实维护病案资料的实体安全,切实提高病案科工作人员预防和处置突发事件的能力,根据医院的有关规定,结合科室工作实际,特制定本预案第二条本应急预案适用的范围为病案科及信息科办公区域中遭遇、发生的各类突发事件,其中病案库房,病案办公室为重点监测部门第三条应急救援工作的原则是统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合,明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断,要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则,重点保护病历第四条医院成立病案保护及信息安全应急领导小组(以下简称医院应急领导小组),对医院病案保护及信息安全突发事件应急工作实施统一指挥、监督和管理第五条本预案的目标为在应急的情况下,保护病案优先,采取最有效行动消除对病案资料的威胁;保护未受损的病案、资料;积极抢救已受损的病案、资料,尽可能恢复病案材料的原貌组织机构及职责成立医院抢险救灾领导小组(领导小组由病案管理委员会成员担任)应急领导小组的职责是
(一)修订医院病案保护及信息安全突发事件应急处理预案;
(二)研究制定医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作措施和程序;
(三)负责指挥医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作,协调有关部门的关系,确保应急处理工作快速有效开展,控制危害扩大,最大限度地减少损失;
(四)负责医院病案保护及信息安全突发事件应急处理专业队伍的建设和培训;
(五)定期或不定期督查病案科的日常预防及预警工作,提高科室成员的应急处置能力预防与预警
(一)提高警惕,强化病案保护及信息安全意识,始终把保护病案及信息安全突发事件预防作为病案科的中心环节和主要任务
(二)严格执行病案防护及信息安全制度,做好病案的防火、防水、防潮、防尘、防虫、防光、防有害气体、防不适宜的温度湿度、防有害微生物、防盗窃、防止丢失工作,做好病案的查阅、借阅、复印、保存工作,严格病案资料保密和信息安全
(三)强化抢险救灾的日常训练工作所有人员均应熟悉自己的抢险岗位、职责、消防器具的存放位置、使用方法等,真正做到责任到人,措施到位,方法得力
(四)完善抢险救灾器材配置,保障后勤供给消防器具应每年检查一次,保证消防通道畅通
(五)建立病案安全检查制度,把安全工作的重点从事后处理转到事前防范上来,树立预防重于抢险的思想病案科管理人员应对库房安全情况进行检查,加强对重点部位的检查,发现问题和隐患要及时整改
(六)建立健全预警报告机制,工作时间内自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后,发现人员要在第一时间向科室领导或分管院长报告,同时积极组织自救节假日、下班后期间自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生值班后,人员要在第一时间向科室领导和相关报警部门报告,同时组织保安人员自救。