消防自查评估报告

消防自查评估报告富顺华英医院申报一级甲等医院评审自查评估报“”二一四年四月为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水0平，塑造窗口形象，增强服务功能，年月，我院正式启动了一甲等级医院创建工作，通过年多来思想准备、组织准备、人员培训、物资准备、整改提20131高，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保2障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶年至年，医院坚持以病人为中心、以质量为核心的办院宗旨，提出人才立院、科技兴院的发展理念，紧紧围绕立足服务、突出特色、培养人才、20122014“”发展专科、树立品牌，深入开展以病人为中心、以提高医疗质量为主题的医院“”“管理制度年活动，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利”“”民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强通过医院自查、评估基本达到了一级甲等医院的标准，无一票否决事项，职工支持率达到了，故提出申请根据《四川省医院评审暂行办法》及《自贡市一级综合医院评审标准（年100%版）》，经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了一级甲等医院评审标准，2013现将我院自查情况报告如下第一部分医院基本情况医院始建于年，其前身为富顺金龙医院，年由富顺华英实业有限公司接管后，再更名为富顺华英医院是经富顺县卫生局批20012004准设立的一所综合性民营医疗机构医院现位于富顺县富世镇釜江大道东段号，全镇有个行政村，个社区居民委员会，场镇常住人口多万人741医院占地面积㎡，建筑面积㎡，业务用房㎡；编制床位张，281510开放床位张年收治门诊病人人次，住院病人人次4001950150020医院现有职工人，卫生专业技术人员人，占全院总人数的，医师与40201392872154护理人员之比为，病房床位与护士数比

604676.67%医院拥有固定资产多万元，医疗设备先进；医院设有职能科室个（院办室

1210.5﹑医务科、护理部（院感）财务后勤总务科﹑医保办、预防保健科）；临床医技科6006室个（内、外、妇、中医科﹑医学康复科﹑放射科、彩超室﹑化验室﹑住院部个病区﹑手术室﹑病案室﹑中﹑西药房），其他收费室个1321近年来，医院先后购置了数字光机、全自动生化仪、彩超、心电图、经颅多普勒、电子阴道镜、高频电刀、利普刀、全自动麻醉机、臂机﹑椎间孔镜，呼吸dr x机﹑洗胃机﹑臭氧治疗仪﹑除颤监护仪﹑腹腔镜等先进设备，提升了硬件实力，为c临床工作的开展提供了坚实保障是一所功能较齐全，集医疗﹑康复﹑预防保健及社区卫生服务的综合性民营医疗机构，服务半径约公里，是新型农村合作医疗﹑城镇居民﹑职工医保定点医院，是自贡市工伤保险定点医疗机构富顺县精神文15明﹑爱国卫生先进单位第二部分实施分级管理申报等级评审回顾我们的创建历程，我院创建一级甲等医院有如下特点“”

一、领导重视稳步推进为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报一级甲等评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室为了使申报一级“”甲等评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评“审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、后勤保障八个专业”管理小组，各专业组均在创建等级评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施整个申报评审工作确定为四个阶段分步推”进，即成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报等级评审工作在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理“”工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面逐步迈向规范化、制度化、科学化

二、重视投入提供保证根据《医疗机构基本标准》和《自贡市一级综合医院评审标准年版》，在硬件上一是对医院病房﹑手术室﹑放射诊断室加大了攺扩建及重新进行了装饰装修，2013设置了不同层次的病房，分了病区，护士站实行开放式办公二是医院新装置了污水处理系统；三是新购置了数字光机、背光机﹑椎间孔镜﹑体外热场冶疗仪﹑全自动生化分析仪等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的dr c诊疗手段既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程

三、注重人才培养提高专业技术为确保医院向专科专业医院发展，医院高度重视骨科专科建设、专业投入，不定期选送相关人员到省﹑市﹑县级医疗机构培训进修同时医院坚持组织业务学习毎月不少于次，人才培植力度加大，专业人才梯队逐渐形成，高中级专业技术人员形成优势，医院整体水平有了显著的提升，具有与一级綜合医院功能、任务﹑管2-3理、技术水平要求相适应的规模，

四、关注质量确保安全医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把防范作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识近几年来，医院无医疗差错事故发生，无医疗争议“”

五、制度管人创新理念针对医院的现状，我们采取了请进来，走出去的学习方法，拟定了中长远发展规划以申报一级甲等评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度“”及各级各类人员岗位职责、技术操作规程，为制度管人的自我约束机制找到了制“”度支撑建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化“”了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实各项规章制度、职责医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的运转状态，工作效率大大提高

六、以精神文明建设为载体狠抓行业作风建设医院狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，将医德考评与医务人员的年度考核、定期考核相结合，进一步强化了医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了以病员为中心的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了行风监督网络，充分发挥院内外行风监督员的监督作用，严格执行医务人员五不“”“准，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，”“”“社会评议行风工作成效显著”

七、重视医院文化建设增强医院活力医院文化是医院的灵魂，是医院精神凝聚的载体在医院的发展历程，始终秉承着严谨、求精、诚信、奉献的医院精神，以全心全意为人民健康服务一切以病人为中心为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展，医院精心设计了院徽、庆“”“”护士节开展演讲比赛、劳动节体育比赛等活动，增强了职工凝聚力，提升了医院社会形象“

5.12”“

5.1”第三部分《医疗机构基本标准》自查情况

一、床位设置医院编制床位张，开放床位张，其中普通外科张内科﹑妇科张，康复医学科张20401420

二、科室设置，6

（一）临床科室设有内科、外科（普外科及骨科）、妇科、中医科；

（二）医技科室设有药剂、检验、放射科、手术室、康复理疗室、病案室

三、人员

（一）每床配备人员人

（二）病区实际每床配备名护士；

0.87

（三）有名具有副主任医师以上职称的医师；

0.57

四、设备2

（一）基本设备光机台，二维彩色超声多普勒诊断设备台，－型超声经颅多普勒血流分析仪台，北京型导心电图机台，全自动生dr11tcd2000化分析仪台，日本希森美康型全自动血凝分析仪台，全自动血球细胞11200121分析仪－台，离心机台，钾钠氯分析仪台，尿分析仪台，给氧装置1ca5501套（氧气瓶氧气吸入器），呼吸机台，电动吸引器台，自动洗胃机kx211211台，心电图机台，心脏除颤器台，心电监护仪台，多功能抢救床张，万14+221能手术床张，无影灯套，麻醉机台，妇科检查床张、裂隙灯台，显微3131镜台，电冰箱台，恒温箱台，石蜡切片机台，敷料柜个，器械柜23122个，紫外线灯个，高压灭菌设备套232112

（二）病房每床单元设备121病房每床单元设备床１张，床垫条，被子１条，褥子１条，被套条，床单条，枕芯个，枕套个，床头柜１个；暖水瓶１个痰盂个，有床头呼叫器122个1211

（三）与开展的诊疗科目相应的其他设备专科设备配备牵引手术床张、骨科牵引床张、手术显微镜台、双极电凝个、型臂线机台、椎间孔镜台﹑电子止血带个、上下肢功能恢复器2212个c x1122

五、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用

六、注册资金万元第四部分医院评审自查报告50

一、医院管理

（一）、组织管理、依法执业1医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次年医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常/规、医院行政管理机构和管理机制医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职2责清楚，有完善的管理制度和程序组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项集体讨论研究，经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度职工对管理组织机构和院领导满意度调查均％、人力资源≥85医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，一级医师查房和3

一、二线两级人员值班能满足临床需要病房床位数与病房护士比，专业化培训护士比例达到规定要求床位数与卫技人员比

10.5，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职1工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求

1.06医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成、科学规划医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批4准根据医院的等级、功能和任务，制定了医院年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确反映计划的完成情况3—5

（二）、信息管理医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到避免直接与互联网联结的要求“

（三）、建立了医院财务会计管理信息系统”）、重大项目集体讨论后按规定程序报批实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人建立健全了有效的财务会计内控制度1）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用

（四）、保障管理

（一）设备管理加强设备科学管理，医院制定了《医疗设备管理规定》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废抢救设备完好率为，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进100%

（二）后勤管理后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修认真执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水，全院工作用房无危房

（三）药品管理医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院有《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况能为患者提供安全、及时、人性化的服务医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件管理药品并执行定期检查中西药药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度

二、医疗质量管理

（一）基础质量管理、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质1量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调各科室成立了医疗质量控制小组院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全、医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级2三基三严培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评估、有整改“”、医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、3有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、等）制定有安全管理标准与措施医务人员能严格执行医疗技术操作规范和常规，强化三基三严培训，基础理论、基本知识、基本技能合格率达医疗文书书写及时、准确、完整、规“”“范，甲级病案率无丙级病历”100%

（二）环节质量管理≥90%、认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢1救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量、门诊、急诊质量管理（）医院设有预检分诊、急诊抢救室、观察室人员结构基本合理，以上人2员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设175℅备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救工作全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、药房服务单个窗口排队等候人数少于人（个别情况除外），等候时间每窗口未超过分钟医院制定有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施有合理检查，合理治疗、合理用药的具105体监控措施急诊报告出具时间小于分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合“”理，任何一流程过程不超过分钟；急诊会诊不超过分钟，平均留观时间不30超过小时，门诊医生能按规定书写门诊病历201072（）严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等根据病情程度采用不同的诊治流程急救设2备器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、铲式担架等紧急设备等，出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物，急救设备完好率（）急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书写各种救治和抢救记100℅录符合要求3（）医院每年不定期开展一次以上院内救治演练，如心肺复苏，猝死、溺水等急救，取得良好效果

4、住院科室质量管理（）医院在不断提高医疗技术的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人3得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理1（）各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施2（）医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施有相应的科室主任对择期手术对急诊手术管理措施，科3主任负责对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对严重及复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全（）医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平均住院日小于天4（）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导包括诊断名称、扼要的住3院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康5复指导等、麻醉科质量管理我院麻醉科设置、人员结构合理，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科4医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关麻醉死亡率为、传染病和突发公共卫生事件240（）医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法5律、法规、规章和技术操作规范建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管1理委员会，设置了感染科医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置（）医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、医疗废物处理管理制度、不明原因肺炎病例发现、会2诊、报告和防控制度（）医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象法定传染病和突发公共卫生事件报告3率为％、临床检验质量管理100（）医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记6的医学检验科下设专业诊疗科目医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范1和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验临床检验项目满足临床需要，并能提供小时急诊检验服务，常规项目当日内出报告24（）全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度检验报告及时、准确、规范，有审2核制度，实验室仪器设备运行良好、医学影像质量管理（）医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质8量管理制度、操作规程及质量控制标准科室成立了质量控制小组，定期开展质量1评价、业务查房存在问题反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准（）专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供小时急诊检查服务检查报告及时、准确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更224正重新报告及签字的制度并有效执行急诊影像检查报告分钟，常规影像检查结果报告时间小时≦30（）医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与≦2校正，并有记录为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐3私环境保护与个人防护达到标准、临床药事质量管理9（）医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》1等有关规定医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《抗菌药物应用管理办法》、《特殊药品管理制度》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制定了严格的奖惩及改进措施药房工作人员具有执业资格执业医师在药房均备有处方权签字留样（）建立了以病人为中心的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进制定2“”了药剂管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度开展了药物不良反应监测工作（）普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行3了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁建立了专用帐册进行逐笔记录按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录（）建立了投诉处理程序，并有效实施患者、医师与护理人员对药学人员服务满意度接近

4、预防医院感染质量管理90%（）医院按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和10工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立1了医院感染管理委员会，设立了院感科，有专职人员负责医院感染管理医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，不定期对医务人员进行感染知识培训去年重点强化手卫生管理，全院统一使用非手触式水笼头和抗菌洗手液医院长期坚持与晨光医院签订了消毒协议书，各类手术包均在晨光医院实行集中消毒，加强外消包管理，使院感控制的基础工作得到了切实加强开展全院各级各类人员院感培训余次，10为了预防医院感染的发生和环境污染，重点加强了对医疗废弃物及污水的管理，去年投资装置了污水处理系统，污水消毒处理，并接受了县环保监测合格同时，对每个科室都制定了院感考核细则，每周或不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式向科室反馈，提出持续质量改进措施去年以来，住院病人医院感染监测覆盖率，医院感染发病率，无清洁手术切口感染，消毒剂灭菌剂监测合格率，消毒灭菌效果监测合格率，环境卫生学监测合格率100%

0.29%，手卫生知晓率100%100%（）医院有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施

93.8%100%（）建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程有医疗废物流失、泄2漏、扩散的应急处理预案，有污水处理装置，医疗废物统一回收后，交泸州市保康3医疗废物处置有限公司处理（）医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌药物5定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用、输血管理（）、医院建立了《临床用血报批制度》、《紧急用血管理制度》、《输血后血11袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等血液来源于自贡市中心血站和县人1民医，无非法采供血情况，定期向市中心血站和县人民医院申报临床用血计划，制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程（）、医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字一次用血量的，经科医务科批准受血者在输血前签订《输血治疗2同意书》无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科和主管领导同意、≥2000ml备案，并记入病历有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录成份输血率达以上

（三）、护理质量管理99℅、有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，1设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作、护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常2规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本及三查八对你做到了吗等警示标识；建立有制度“”执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改、临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性化服务理念，强化爱伤观念医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同3意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有管床护士分管病人，管床护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、八知道要求落实，对围手术期患者实“行了术前访视和术后支持服务临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术”后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位按《省护理文件书规范（试行）》书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；护理部对急诊抢救室、手术室等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；急诊抢救室能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的氧气湿化瓶干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施

三、医院服务

（一）服务信息、医院重视服务信息建设，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范医学影像检查为1患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患在门急诊诊断室、住院部病房、超声、21心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录建立并落实了医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开了患者（家属）公休座谈会对医务人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训、医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作中，积极推行单病种（兰尾炎、卵巢囊肿）及临床路径管理，合理控制单病种费用医院安装了电子显2示屏，适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等、医院有投诉管理的工作制度针对不同的投诉内容制定有投诉分类管理规定、投诉处理流程、公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间设有相关专门部门、3专人负责患者的投诉接待有接待工作记录各临床、医技、收费等科室或窗口科室负责人为患者投诉接待者，医院对投诉的问题能及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实

（二）服务行为和医德医风、医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范尊重、关爱患者，服务热情、周到将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入1员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进、医院有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘请了院外医德医风监督22员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪守法教育有收集院内、外对医院服务意2见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转、医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育严格执行卫生部八不准、省卫生厅五不准等廉洁行医规定，医务人员无索要收受红3包、回扣的现象，医院无开单提成有定期与不定期检查制度，有专门的部门“”“”“（专人）负责”“”、医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序未发现违反规定行为

4、医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒诊患者的现象、患者和社会对医疗服务的满意度5

（三）服务流程690%、医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、轮椅等便民措施

1、医院服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚，病房每床实际占地面积符合《医疗机构基本标准》要求医院和病房的服务环境温馨舒适，干净整洁科室2标识规范、清楚、醒目，导向易懂医院工作人员佩戴易于病人识别的标识门诊各医技科室能做到一人一室，能提供23私密性良好的诊疗环境“”、入院与出院、诊断与治疗、院内转科与转院等连续性服务流程合理、便捷医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进3行检查与评估，对存在的问题及时整改、简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间工作人员根据病人流量进行弹性值班挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间＜分钟；超声4检查自检查开始到出具结果时间﹤分钟；急诊检验结果＜分钟；急诊光检10查结果﹤分钟3030x、医院制定有规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会30诊到位时间590%

四、医疗服务安全，设备设施安全，危险物品及要害部门安全24

（一）医院基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全，符合《医疗机构基本标准》要求医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保次年以上坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进1/

（二）医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，无医疗过失行为发生

（三）医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，进行了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练，承担了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务消防预警及供电系统安全有效

五、诊疗效果

（一）诊疗指标、入出院诊断符合率年，年

1201295.1%

201396.11%、手术前后诊断符合率年，年％、光机检查阳性率年，年

2201296.3%

201397.7%、麻醉死亡率年至年3drx

201251.46%

201352.66%4201220130%

（二）药剂和护理指标

25、处方合格率、麻醉药品、一类精神药品处方合格率；二类精神药品处方合格195%率2100%、基础护理合格率年，年90%、一级护理合格率年，年3201295%201398%、急救物品完好率4201290%201391%、常规器械消毒无菌合格率5100%

（三）效率指标6100%、平均住院日年天，年天、择期手术前等待时间天

120128.

320137.

1、病床使用率年（）％，年（）

23、医院病床周转次数年次／年，年次／年3201276%

201398.16%、甲级病案率，无丙级病历

4201218.

6201336.

11、医院完成了政府和卫生主管部门指令性任务完成率１００％（社会义诊活动595%﹑新农合下乡宣传﹑免费为农村老弱病残及敬老院老人健康检查等）

6、医院制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施，定期更换健康宣传栏，发放健康资料，开展健康教育和科普宣传

7、医院制定了惠民措施，开展了医疗救助工作财务、急诊室对三无人员及需要医疗救助人员的救助有工作记录对危急重症患者坚持了先救治再收费的原则8

六、持续改进26针对医院上等级医院评审活动及市﹑县专家的指导意见，医院印发了整改计划，成立了整改督查组，使持续改进工作有序推进，经过持续改进，医院管理、医疗质“”量、技术水平、医院服务、医疗纠纷的防范处理等方面都有了很大进步和创新，降低了医疗风险，保障了医务人员和病人的权益总之，我们认真对照《自贡市一级综合医院评审标准实施细则（年版）》前六章共节条款及条核心条款的要求基本标准要求级达到或2013，现已达到级条款为；级要求达到或，现在级已达到5122438926a，级要求达到或，现级已达到；核心条款要求级标准≥20%a

25.96%b≥60%b，现已达到，级要求达到，现巳达到，级要求达到

70.44%c≥90%c

94.86%c，现已达到100%100%b70%

84.62%a通过自查和自评，我们认为可以达到一级甲等综合医院评审标准我院尽管在医院20%

26.92%管理﹑医院建设﹑医院服务及人才培养等方面做了大量的工作，也取得显著成绩，但离医院评审标准和群众的服务需求，仍有许多问题及不足，如部分人员的服务还不完善、某些制度的落实尚不到位，部分科室建设缺乏带头人，专科特色还不很突出，內涵建设及员工素质方面还待进一步提高，医院环境需要进一步改善等问题因此我们迫切希望各位专家来院检查和指导，必将对我院今后的各项工作起到极大的推进作用，为我们持续改进提供新的强大动力我们将虚心听取各位领导和专家的意见，针对存在的问题再加力度，再添举措，及时改进我们将以此为契机，努力建立完善持续改进的长效机制，持续改进，不断提高医疗服务质量和管理水平，更好的为人民群众健康服务，使医院各项工作再上一个新台阶2728。