核心制度督查样表 3

核心制度督查样表第一篇核心制度督查样表（）护理核心制度专项督查表3被检科室检查者核心制度执行情况督查内容31详见《护理核心制度》时间督查结果及反馈

一、护理查对制度、护士是否严格执行查对制度，是否进行三查七对、护士每日是否查对医嘱，护士长每周是否大查医嘱两次

1、取血时是否三查八对

2、手术前查对是否认真查对3

二、交接班制度

4、是否按时交接班，认真交班、是否床头交班重点突出、记录完整

1、毒麻药品、抢救物品是否处于完好状态2

三、医嘱执行制度

3、临时医嘱是否在规定时间内执行、是否按照口头医嘱执行程序工作

1、护士在电脑上转抄医嘱是否及时认真

2、医嘱执行时否双人核对并签字3

四、分级护理制度

4、是否按照患者的轻重缓急为患者分护理级别、是否按照护理级别对患者进行分级护理

1、是否对危重患者严密观察病情变化及生命体征，遵医嘱给予相应治疗及护理

2、一级护理每小时巡视患者，二级护理每小时巡视患者，三级护理每小时3巡视患者4123

五、护理文件书写管理制度、是否有未独立执业资格的护理人员书写护理文件、护理文件是否客观、真实、准确、及时、完整是否有刮、粘、涂现象

1、抢救患者后是否在抢救结束后内据实补记，并加以注明2

六、抢救工作制度36h、抢救药品、物品、器械、敷料是否放指定位置、每班是否检查抢救物品的数目及性能是否完好

1、抢救室使用后是否整理、清洁、消毒药品用补齐

2、抢救室护士是否掌握抢救仪器的使用及抢救技术3

七、消毒灭菌隔离制度

4、是否掌握无菌和灭菌的概念、次性使用的医疗器械是否一人一用一灭菌不得重复使用

1、无菌物品是否有过期使用现象2“”、各项医疗垃圾及生化垃圾分类是否明确3

八、护理质量管理制度

4、是否达到基础护理合格率危重病人护理合格率抢救药品物品完好率护理文件书写合格率1≥90%≥90%、是否对科室护理人员进行三基三严100%≥90%培训、考核记录2“”、是否有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序、是否完善专项护理的质量管理制度3

九、护理安全管理制度

4、各科室是否建立事故、差错登记本，并及时登记、是否对昏迷、瘫痪病人要做好基础护理，巡视，防止不良事件的发生

1、对毒麻药品是否有专人保管2

十、护理不良事件上报制度

3、各科室是否及时上报不良事件、并实施非惩罚性护理不良事件上报制度、上报后，科室是否及时采取措施，将损害降至最低

12、上报后，科室是否进行分析讨论，制定整改措施及处理意见第二篇洪庄卫生院核心制度督查整改报告东海县洪庄镇卫生院3医疗质量安全十八项核心制度督查整改报告根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查现就具体整改责任落实汇报如下

一、我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进

二、加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书加强了法律、法规及规章制度的培训和考核举办了医疗质量安全等培训“”

三、切实落实三级医师查房制度三级医师查房是最基本重要的医疗制度之一，是确保医疗质量、提高技术水平，培养下级医师，防范医疗差错事故的有效方法，为加强三级医师查房制度，我院专门组织相关人员培训，三级查房制度人手一册，由院领导班子进行不定期考察，并纳入绩效管理

四、规范术后护理记录，增设级别护理组织科室护士对护理规范进行学习，让护理记录书写较好的护士带动较差的护士，整体提高护理书写水平，由护理组内部定期组织相关讲座，稳固书写功底；其次，医院组织不定期督查，对于不合格、不规范的护理记录，责令整改，形成长效化管理增设护理级别，促进护理事业发展，保障护理质量和患者安全

五、规范交接班制度白班及值班医师均需进行交班交班医师必须填写具体交班时间并签名交班内容重点是新收、重危、新手术病人及需要特别提醒事项白;班交班采用黑色或蓝色铅字笔书写，值班医师采用红色铅字笔书写;“”“”“”;

六、强化手术安全核查，手术记录医生必须签字落实手术安全核查制度，组织专人培训，进行不定期检查，确保该项制度落实到个人

七、完善抗菌药物分级管理制度根据已制定的规章制度，结合医院实际情况，积极推进抗菌药物临床合理用药工作我院根据已制定的抗菌药物临床合理应用的相关制度，进一步贯彻落实上级卫生行政部门关于此项工作的指示精神，将具体工作深入细致开展到临床实际工作中，以理论为基础，结合实践中遇到的问题，不断自查整改，努力完善相关细节，严格执行分级原则和实施细则，为使抗菌药物临床合理应用达到实际效果

四、加强合理用药和细菌耐药监测工作规范临床合理用药，结合原来我院合理用药相关管理制度，不断改进和完善合理用药工作的实施，并努力做好细菌耐药监测工作，为临床合理用药提供科学的数据参考和理论保障东海县洪庄镇卫生院年月日第三篇护理核心制度内容第三节201883护理核心制度3

一、交接班制度交接班制度是保证临床医疗、护理工作连续正常运行的一项重要措施，护理人员必须认真地贯彻执行，以保证各项治疗护理工作准确、及时地进行交接班一般采用的方法集体交接班，口头、床边交接班及书面交班晨会集体交班制度交班时间～分钟夜班护士报告病房小时动态，重点为新入院、危重、手术和特殊情况病人的

1.1520床号、姓名、诊断、病情变化、治疗、护理和特殊检查要点等要求简明扼要，重

2.24点突出，用普通话背诵交班护士长简单小结前一天工作，布置当天工作口头、床边交接班制度各班均应进行床边交接班，重点是新入院、危重抢救、手术前后、特殊检查及治

3.疗的病人

1.交接班时深入病房查看，做到病情、治疗、护理三清，如病人用药情况，外出病人去向，病人皮肤有否破损、压痕，病人的输液、各种引流管是否通畅，穿刺

2.“”局部有无外渗，病室是否清洁、整齐等交接班时间发现问题由交班者负责，并采取相应措施，做好记录；接班后如果交接不清发生问题由接班者负责书面交班制度

3.值班护士认真书写《护士交班本》及护理记录，要求内容简明扼要，重点突出，运用医学术语

1.进修护士或实习护士书写《护士交班本》及护理记录，由带教护士或护士长认真修改后签名

2.

二、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理分级护理分为四个级别特级护理、一级护理、二级护理和三级护理确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，根据患者的情况变化进行动态调整

1.临床护士根据患者的护理级别和医师指定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务

2.护士实施的护理工作，包括（）密切观察患者的生命体征和病情变化；

3.（）正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反映应；（）根据1患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（）提供康复和健康指导23分级护理原则4（）特级护理

4.）具备以下情况的患者，可以确定为特级护理病情危重，随时发生病情变化1需要进行抢救的患者；重症监护患者；1

①各种复杂或者大手术后的患者；严重外伤和大面积烧伤的患者；

②使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

③④实施连续性肾脏替代治疗（），并需要严密监护生命体征的患者；其他

⑤有生命危险，需要严密监护生命体征的患者）护理包括以下要点

⑥crrt

⑦严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；根据2医嘱，正确实施治疗、用药；

①②准确测量小时出入量；正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；

③24保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班（）一级护理

④）具备以下情况的患者，可以确定为一级护理病情趋向稳定的重症患者；

⑤⑥2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理的患者；1

①生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者）护理包括以下要点每小

②③时巡视患者，观察患者病情变化；

④2

①根据患者病情，每日测量患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、用药；

②③正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等等护理措施，实施安全措施；对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导（）二级护理

④）具备以下情况的患者，可以确定为二级护理病情稳定，仍需卧床的患者；

⑤3生活部分自理的患者行动不便的老年患者）护理包括以下要点1

①每～小时巡视患者，观察患者病情变化；

②;

③2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；根据医嘱，正确实

①23施治疗、用药；

②③根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导（）三级护理

④⑤）具备以下情况的患者，可以确定为三级护理生活完全自理、病情稳定的患4者；生活完全自理、处于康复期的患者）护理包括以下要点1

①每～小时巡视患者，观察患者病情变化；

②2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；根据医嘱，正确实

①34施治疗、用药；

②③对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导

三、医嘱制度医嘱要求层次分明，内容清楚

④护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下

1.达口头医嘱，护士需复诵两遍，经医师查对无误后执行

2.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次凡需下一班执行的临时医嘱，要书面交班

3.遇抢救危重病人的紧急情况下，护士在医师到场以前可针对病情临时给予必要处

4.理，做好记录并及时向医师报告

5.

四、口头医嘱制度在非抢救情况下，一律不执行口头医嘱及电话通知的医嘱危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复两遍，经医生确认后方可执

1.行

2.在执行口头医嘱给药时，经下达医嘱者再次核对药物名称、剂量及给药途径，以确保用药安全

3.抢救结束督促医生及时补记所下达的口头医嘱在接获电话重要检验结果时，接听护士需对检验结果进行复述，确认无误后方能

4.记录

5.对擅自执行口头医嘱的行为视为违规，一经发现将给予处理

五、查对制度

6.

（一）医嘱查对制度查对医嘱是否符合书写规范，确认无误后方可执行医嘱做到班班查对处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须查对医嘱一次，

1.并有记录护士长每周参加查对医嘱次

2.对有疑问的医嘱，查清后方可执行1-2

（二）服药、注射、输液查对制度

3.服药、注射、输液须严格执行三查七对三查备药前查、备药中查、备药后查七对对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法

1.备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效备药后必须经第二人核对方可执行配药时应注意配伍禁忌

2.凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史试验结果应由执行者和

3.复查者双签名阴性者方可使用

4.各类皮试阴性在临时医嘱上用蓝色表示，并在输液单上注明皮试阴性，如皮试阳性，临时医嘱上写何药物用红色表示，并在住院病历上写清何种药物阳性

5.“-”发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后方可执行“”

（三）输血查对制度

6.交叉配血时必须核对床号、姓名、住院号，抽血时每次一人，二人核对并双签名

1.查对血型检验报告单的病人姓名、床号、住院号、血型输血种类，数量单位，血袋条码号，血袋外观是否符合要求，配血单信息是否完整准确

2.查对供血者与受血者的交叉配血结果查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破

3.损

4.查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、输血种类，数量单位、血袋条码号、血袋外观是否符合要求、配血单信息是否完整准确

5.输血前输血时及输血过程必须二人核对无误后方可输入，并由二人在输血记录单上签全名

6.

六、患者身份识别制度护士在进行护理操作时，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用二种（床头牌和手腕带）患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据

1.在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用手腕带标识，写清病人姓名、病区、住院号、血型，并与手术

2.室护士核对昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用手腕带作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并在全院各病房、、急诊室实施，并按要求做好

3.记录icu护士在给病人使用手腕带标识时，实行双核对在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和诊疗

4.护理规范、常规，遵守护理服务职业道德各病区有防范处理不良事件的预案各病区应及时、据实登记不良事件

1.发生护理不良事件后，立即启动相关事件的应急预案要及时评估事件

2.

七、护理不良事件主动报告制度发生护理不良事件后如实上报，并积极采取挽

3.救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果

4.发生护理不良事件后，有关的标本、化验结果及相关药品和物品、器械均应妥善保管，保护好现场，不得擅自销毁和破坏，并及时记录

5.发生护理不良事件后的报告时间当事人应立即报告值班医师、病区护士长和科主任，病区护士长小时报护理部，并交书面报表

6.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的24分析，确定根本原因，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病

7.区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施发生不良事件的病区或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理

8.

八、危急值报告制度临床科室医务人员接到有关危急值报告的电话，并按要求复述一遍“”结束后，立即记录报告时间、检查结果、报告者

1.“”

2.护士在口头或电话接获危急值时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名

3.“”医师按获危急值报告后，应根据该患者的病情，及时处理

九、护理会诊制度

4.“”对于本科出现的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊时，请先向科护士长提出申请

1.护士长在护理工作流中提交护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等科护士长结合患者病情及会诊要求安排科室专科护士或专科小组成

2.oa员会诊会诊地点常规设在申请科室护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊记录单上，并通过返回至提交科室

3.护士长

4.oa参加护理会诊的人员为专科护士或专科小组成员所填护理会诊单由护理部留档

5.

十、护理查房制度护理部二级查房制度护理部实行二级查房制度，即护理部主任、护士长二级查房护理部主任查房（）以疑难、危重病人为目的的护理查房，不定期进行；（）以检查工作为主

1.的行政查房，每季度次；12（）以培养年轻护士为目的的临床查房，结合实际情况而定；（）新业务、新1技术的指导查房，根据开展情况而定34护士长查房执行护士长次查房制度，并有详细记录

2.第次（晨会交班前分钟）查房内容大手术、急危重病人护理，护理记录书5写，标本收集，清洁卫生，夜班工作完成情况115第次（）查房内容晨间护理，各种治疗及护理技术操作，病房环境第次（）查房内容执行、查对医嘱，护理记录书写，消2900-1000毒隔离，病人饮食护理31100-1200第次（）查房内容连班工作，体温单书写41400-1500第次（）查房内容大手术及危重病人护理、治疗落实情况，次日晨术前准备工作，备好仪器、设备、药品、物品，病房环境等了解全科室病人51600-1730基本情况，与病人沟通、交流、征求建议、意见告知夜班护士工作重点护士长夜查房制度（）安排全院护士长轮流参加每周夜查房二次

3.（）夜查房护士长按护理部安排的查房时间、地点和内容进行督导及检查1（）查房内容危重、新入院、特护病人的护理，护理技术操作，护理文件书2写，护理缺陷、事故，消毒隔离制度执行情况，护理人员夜间岗位责任制落实情况3及护士文明礼貌上岗状况，夜间治疗准备及操作规程（）夜查房护士长必须履行夜查房护士长职责，督促夜间护理工作的落实，以保证夜间的护理质量4（）协助相关人员处理夜间突发事件、抢救、科室之间的协调工作（）夜间发生的特殊事件及时与科护士长及护理部主任联系，以便更好地解决问5题（）次日向护理部口头交班，并书写查房记录6节假日护理查房制度（）参加节假日查房人员为护理部主任、护士长7（）查房人员根据护理部安排的查房时间、地点和内容进行督导及检查（）

4.1协助院领导组织并参加突发事件的处理及节假日院内抢救工作23（）检查节假日期间病区的秩序与安全，护士着装仪表、服务态度及晨晚间护理、生活护理、危重病人护理等工作完成情况4（）检查节假日期间护理人员岗位责任制、各项规章制度及操作规程的执行情况（）解决科室的疑难问题，有权协调科室之间的关系5（）对发生的特殊事件及时与护理部主任联系，并积极协助处理，在节假日后的6第一个工作日向护理部主任作详细汇报7护理教学查房制度（）教学管理体系护理部副主任管教学护士长带教老师

5.（）建立临床教学评估表，对带教老师、实习学生教学计划的完成情况进行反馈1——评估（）现场查房与临床带教相结合；以病区为单位，由带教老师负责，对基2础、专科操作及有关理论进行联系实际的现场指导3（）随机查房与教学计划落实相结合由教学护士长随机考核病区教学计划完成情况，护理部每学期对学生考评次4（）每学年对各专科进行专科教学查房不少于次，采取以学生为主，理论联系1实际，老师指导方式进行十51

一、护理病例讨论制度护理病例讨论的范围包括疑难、重大抢救、特殊、罕见及死亡等病例由护理部或科室采取定期或不定期的形式举行，参加人员由全科人员或几个相关

1.科室人员组成

2.疑难病例、危重抢救病例由护理部或病人所在病区及时组织讨论；护士长及责任护士应参与科室重大、疑难、新开展的手术术前讨论及死亡病例讨论

3.讨论前应明确目的，提出护理方案，及时解决问题；总结护理经验，提高技术水平

4.讨论情况应详细做好记录，以便随时查阅

十二、输血安全管理制度

5.输血是抢救危重病人的一项重要治疗措施，而输血不当将产生严重的不良后果甚至危及病人的生命因此，做好输血的安全管理，才能保证病人安全输血输血治疗前，经管医生必须与病人或家属谈话并签订输血治疗同意是严格执行输血查对制度

1.血液取回后在室温下放置分钟，不宜放置时间过久

2.对于第一次输血的病人，应告知其血型

3.20-30输血中要严密观察病人的生命体征，注意有无输血反应如发现不良反应立即停

4.止输血，报告医生并及时配合处理，做好抢救准备，同时查明发生输血反应的原

5.因，将原袋余血妥善保管小时以便备查输血时要遵循先慢后快的原则，一袋血需在小时内输完，防止时间过长而发生24血液变质

6.4输血结束后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血现象并做相应的处理输血完毕，护士还应将与输血有关的化验单存入病历，尤其是交叉配血报告单及

7.输血同意书放入病历做永久保存同时详细记录输血的时间、种类、量、血型、血

8.袋号以及有无输血反应等第四篇文档团组织推优情况表（样表）团组织推荐优秀团员入党登记表填表说明（不须打印）3--、姓名、出生年月要与身份证一致（其他材料相同）、申请入党时间要与递交的申请入党时间的一致1“”“”、籍贯填写到市或县，如辽宁大连、辽宁长海县2“”3“”、团内外职务、奖惩情况只填大学期间担任的主要职务及奖惩情况、学习成绩班级综合排分填写最近一学期期末考试成绩排名（以教务处或所在4“”“”单位办公室提供为准），如斜杠前填成绩排名，斜杠后填班级人数5“”、现实表现填本人在思想政治、学习、工作、生活等方面的表现1/45;3/

45、此表请用纸张打印（与档案要求用纸一致）6“”第五篇督查制度廉政风险防控机制建设督查制度7b5总则遵循求实性原则既反映成绩，又反映问题，严禁弄虚作假遵循时效性原则贯彻落实情况及时做出反馈，防止拖沓延误1遵循服务督查相结合的原则以服务促督查，以督查促管理2积极协调上下级关系，为督查工作营造一个良好的工作环境督查方式3随机督查对所辖的部门和车间进行日常性检查跟踪督查对责任单位办理4督查事项的进度、措施、效果进行跟踪督查，并及时向分管领导请示汇报重点12督查对重点薄弱环节及重点部门督查强化督查重大节日、重大活动期间加3强督查提出建议对各阶段过程中可能出现的问题提出建议，对处理过程中出4现的问题，提出合理化建议督查要求5督查各部门和车间应努力提高自身的思想、业务素质，及时掌握各阶段的进度情况1督查工作坚持公平公正公开的原则，确保统一标准，统一对待督查工作严格按照督查时限和质量要求，务求实效及时整理督查记录，下达自2检建议通知单、整改通知单，各项督查事项必须做到事事有结果，件件有回音3督查工作与督查考核目标相结合督查内容

4、第一阶段重点督查各部门和车间廉政风险防控机制建设动员大会会议记录、调研报告、问卷调查和专题讨论记录

1、第二阶段重点督查各部门和车间廉政风险防控机制建设查找风险点及评定风险等级情况

2、第三阶段重点督查各部门和车间廉政风险防控机制建设的防控措施的制定即部门风险、岗位风险、专项风险和预警机制

3、第四阶段重点督查各部门和车间廉政风险防控机制建设提高落实各车间及部门的责任明确情况、考核评估机制情况和廉政风险防控机制建设防控长效机制等4。