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术前小结消化科原始版本术前小结-姓名金玉性别女年龄岁科别消化科楼区床病案号简要病情主因右侧腹股沟可复性肿物年入院年前无明显诱因发现右侧腹股沟有732312001159一肿物,大小约蛋黄样,伴轻度胀痛不适,平卧后肿物可消失年来,每逢站立11时间长或咳嗽后肿物突出明显,平卧、休息后肿物可消失自发病以来,无肉眼血1尿,大便正常,肿物无嵌顿史入院查体次分次分,心肺未见明显异常,腹部平t坦,未见胃肠型及蠕动波,全腹无压痛、反跳痛,无肌紧张,未触及包块,叩鼓
36.6ºcp78/r18/bp140/70mmhg音,无移动性浊音,肠鸣音正常,次分站立位查体右侧腹股沟区可见一肿物,大小约,质地柔软,似肠管,可还纳腹腔,还纳后指压内环口,3-5/嘱咐患者增加腹内压后,肿物不复出,松之肿物再现双侧睾丸未触及异常4×3×3cm术前诊断右侧腹股沟斜疝诊断依据()右侧腹股沟可复性肿物半年()站立位查体右侧腹股沟区可见一肿物,大小约,质地柔软,似肠管,可还纳腹腔,指压内环口,12嘱咐患者增加腹内压后,肿物不复出,松之肿物再现双侧睾丸未触及异常4×3×3cm手术指征()右侧腹股沟可复性肿物半年,影响日常生活()保守治疗无效()术前检查未发现手术禁忌症12拟施手术名称和方式右侧腹股沟疝无张力修补术3术前准备()术前常规检查()备皮()抗生素皮试()术晨禁食水()向患者交代病情,签署手术同意书1234拟施麻醉方式连续硬膜外麻醉5手术者王海刚助手李燕书注意事项暂无记录者王海刚年月日第页20111026第二篇术前讨论消化科原始版本华北石油管理局总医院1术前讨论-姓名金玉性别女年龄岁科别消化科楼区床病案号讨论时间年月日732312001159参加讨论者的姓名和专业技术职务20111026吴挺(副主任医师)尹东剑(主治医师)王海刚(主治医师)手术指征()右侧腹股沟可复性肿物半年,影响日常生活()保守治疗无效()术前检查未发现手术禁忌症12手术方案右侧腹股沟疝无张力修补术3术前准备()术前常规检查()备皮()抗生素皮试()术晨禁食水()向患者交代病情,签署手术同意书1234可能出现的意外及防范措施5王海刚主治医师主因右侧腹股沟可复性肿物年入院肿物每逢长时间站立或咳嗽后突出明显,平卧、休息后肿物可消失,无嵌顿史站立位查体右侧腹股沟1区可见一肿物,大小约,质地柔软,似肠管,可还纳腹腔,还纳后指压内环口,嘱咐患者增加腹内压后,肿物不复出,松之肿物再现双侧睾丸未触及异4×3×3cm常初步诊断右侧腹股沟斜疝术前检查胸片、心电图未见异常,化验血常规、尿常规、乙肝六项、凝血功能、输血前三项、肝、肾功能、血糖均未见明显异常拟定明日在连硬外麻下行右侧腹股沟疝无张力修补术尹东剑主治医师术前诊断明确右侧腹股沟斜疝疝囊未进入阴囊,术中仔细解剖,避免损伤输精管及精索血管,保护好髂腹股沟神经和髂腹下神经吴挺副主任医师患者无慢性咳嗽,习惯性便秘,前列腺增生的疾病,明日在连硬外麻下行右侧腹股沟无张力疝修补术术中保护好髂腹股沟神经和髂腹下神经,疝囊剥离后要充分止血,防止出现术后阴囊水肿,血肿老年患者术后要注意防止血栓形成记录者王海刚第页第三篇消化科出科小结(定稿)在消化内二科轮转的个月又接近尾声了,在1史成章老师及周天星老师的指导下,学到了很多知识,同时意识到自己的很多不2足刚到消化科时由于对消化科疾病及检查的认识不足,经常犯错误比如大病历书写不完善,诊断书写不规范,病程记录不完整,知情文件没有及时建立,老师都给一一指出比如现病史书写中,对腹痛的描述,除了疼痛的诱因、部位、性质、严重程度、持续时间、缓解方式,还要详细询问与进食、排便、排气的关系及有无昼夜节律,有无放射痛等病程记录中要两天提及目前诊断,要对重要结果进行分析及相关处理措施,输血记录及输血后评估要及时完成等消化内科每天早晚两次查房很好,这样可以更及时的掌握病人的情况,及时调整治疗方案消化内科每周都有教学查房及疑难病例讨论,关于疑难病例讨论,每次学生汇报完病例,我都觉得这个病好严重啊,要是我肯定治不了,老师会如何分析病情然后治疗呢然后消化科老师发言一般是从低年资到高年资,低年资的医师一般结合文献提出最新的治疗方法,高年资的结合经验及最新指南提出需要解决的问题及治疗方案,发言是层层深入,一般最后是由张主任总结性发言,每当听到张老师抽丝剥茧的分析之后,我都有拨开云雾见朝阳的感觉,敬佩之情油然而生,觉得这就是知识的积淀才会有的镇静自若,条理分明自己以后也想要成为这种可以深入浅出、掷地有声的医生第四篇剖宫产术前小结术前小结张继凤,女,岁术前诊断诊断依据手术指针23拟行手术剖宫产术术前准备、完善相关检查,做好术前准备、谈话签字,交代手术风险及并发症1术中注意事项
2、严格无菌操作,保护邻近器官不损伤、严格止血,吸净羊水
1、胎儿取出后做好呼吸道清理
2、严格手术用物清点,无误后关腹3术后注意事项
4、严观生命征、尿量、阴道流血量、保持切口敷料干洁
1、抗炎对症支持治疗2麻醉选择待定手术日期手术者3李玉玲第五篇术前小结要求病历书写规范术前小结要求/术前小结是手术前经管医师和手术医师对病人住院后的系列诊断检查,手术指征以及术前准备工作的落实情况迸行小结,格式术前小结的内容日期、年月日姓名性别年龄术前诊断诊断依据手术指征手术方式;麻醉方式注意事项(术前、术中、术后)术前准备、常规化验检查和特殊检查结果;、备皮及某些专科的手术区局部准备之要求;
1、血型、及备血数量;
2、皮肤过敏试验(青霉素、普鲁卡因等的过敏试验);3rh、术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品;
4、要有与病人及家属或单位领导谈话内容的记录,(如对术中困难的估计及防范5措施),拟施手术的日期,要有患者和直系亲属签名的手术知情同意书,如患者由6于病情或不便签字时,应有病人委托亲属签字的委托书住院医师签名
(三)、对术前签名的要求、患者及家属方的签名问题()、有创伤性的检查及治疗、手术操作前,应用文字记录向患者及直系家属交待患者病情、手术指征、术中可能发生的意外等,必11须有患者及直系家属(或被委托签字人、关系人)在《手术知情同意书》上签字表示知情同意后才能进行手术特殊情况下,如抢救时,病人意识不清、家属也不在现场,需请示医院医疗行政领导签署意见()、使用自费药前要征求病人及直系家属(或关系人)的意见,同意签字后才能使用2()、输血或使用血制品,必须有病人及直系家属(或关系人)在同意书上签名
3、《手术知情同意书》必须先有主治医师或第一手术者的签名,然后有患者或被委托签字人或关系人的签名2医院年月xxx201210。