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文本内容:
入院输血同意书最新第一篇入院输血同意书(最新)临床输血知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号入院日期身份证号码输血目的输血成分输血史生育史孕产临床诊断输血前检查阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性梅毒阳性阴altu/lhbsag/anti-hbs/hbeag/anti-hbe性/anti-hbc/anti-hcv/anti-hiv//输血治疗包括输全血、成分血,是临床治疗的重要措施之一,是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段但输血存在一定的风险,可能发生输血反应及感染经血液传播疾病根据您的病情,您在本次住院期间需要单次或多次输注进行治疗虽然我院使用的血液,均已按卫生部有关规定进行检测,由于当前科技水平的限制,输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于、感染肝炎(乙肝、丙肝等);、感染艾滋病;
1、感染梅毒;
2、感染疟疾;
3、巨细胞病毒或病毒感染;
4、输血引起的其他疾病5eb、发生输血反应,出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、6肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等,甚至死亡7谈话医师签名日期年月日时分患者,本次入院因病情需要需行输血治疗医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人已充分理解,(同意或不同意)接受因病情的需要,可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗,并愿意承担每次输血相应的风险和后果因系本人意愿,以后不对此提出异议患者监护人近亲属签名患者近亲属与患者的关系日期年月日时分//第二篇输血治疗同意书中心医院008xxx输血治疗同意书科别姓名性别年龄床号住院号诊断输血史(有或无)孕产输血指征输血前检查梅毒抗体输血成分输血治疗包括输全血、成分血,是临床治疗的重要alt u/lhbsag anti-hbs hbeaganti-hbe anti-hcv anti-hcv anti-措施之一我院使用的血液,均来自我市血液中心,虽然已按卫生部有关规定进行hiv1/2检测,是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段但由于当前科技水平的限制,输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病还不能完全避免输血可能发生的不良反应主要有、输血反应发热、皮疹、溶血、过敏(严重时可引起休克)、经血液传播疾病乙肝、丙肝等病毒性肝炎,艾滋病,梅毒,疟疾,巨细胞病1毒、病毒感染及其它潜在血源感染等
2、其他输血不良反应输血相关急性肺损伤或肺微血管栓塞等肺部并发症、输血eb相关移植物抗宿主病、免疫抑制、枸橼酸钠中毒、电解质酸碱平衡失调等3患者(家属或单位)必读我充分了解(患者)病情,同意在此次整个住院诊疗过程中,由医生根据患者病情需要,决定输血及输血种类和数量并承担输血可能发生的风险及相关费用□
1.我充分了解(患者)病情,只同意在今日诊疗过程中(小时内),由医生根据患者病情需要,决定输血及输血种类和数量并承担输血可能发生的风险及相关□
2.24费用我充分了解(患者)病情,不同意在今日诊疗过程中和此后住院诊疗过程中,由医生根据患者病情需要,决定输血及输血种类和数量并承担不输血可能发生的□
3.风险(如病情加重失血所致死亡等)稀有血型的血液为稀有珍贵血液,需要特殊条件保存,一旦订购,血站立即处/理,无法再次保存如果因病情变化,治疗或手术过程未输血,按相关规定不能退□
4.血、退费,您必须承担血液相关费用血液品种中的洗涤红细胞、冷沉淀、血小板、白细胞因保存条件特殊,需要特殊制备,一旦订购,血站立即处理制备,无□
5.法再次保存如果因病情变化,治疗或手术过程未输血,按相关规定不能退血、退费,您必须承担血液相关费用我已认真阅读以上告知内容,医生已作过详细解释,我完全理解,经商量后我慎重决定我自愿做出选择,并承担相应打选择项目的风险及相关费用,并签字为证“√”患者(家属监护人)签字与患者关系日期年月日时医师日期年月日时第三篇患者入院知情同意书模版甘肃省武威肿瘤医院/[]住院病人知情同意书尊敬的病员及亲属感谢您对我院的信任您所住的科室是,主任是,护士长是,主管医师是,主管护士是为了使您得到安全、优质的医疗服务,医患双方以相互尊重为前提,各自承担一定的责任和义务为此,特制定住院病人知情同意书,以便双方遵照执行
一、您(患者)和亲属的权利和义务、您和亲属有对病情和医护人员采取的治疗方案知情同意的权利和对医疗服务提出意见和得到答复的权利;请您以委托书形式委托亲属作为您住院期间的合法代理1人、您和亲属有要求医护人员保守个人隐私的权利;当病情不宜告知患者本人时,亲属应当提前告知医护人员
2、您和亲属有要求医院解释所付医疗费的权利;当您属于医保、农村合作医疗、商业保险等非自费医疗时,请按医保(参合)须知执行
3、您享有医务人员按照诊疗护理常规进行医疗、护理的权利;有中止治疗、转院“”治疗或请求外院专家会诊的权利,但应当提前告知医护人员并签字确认;当您(或4合法代理人)拒绝签字时,医护人员有权通知出院、您和亲属有服从治疗,遵从医嘱的义务;禁止服用自带药物,否则不良后果自负
5、请您和亲属尊重医务人员的权利,维护医院正常医疗秩序;不得要求医师开具假病历、假证明和加开与您的病情无关的药物
6、医院实行预付费制度,请您和亲属按时交纳医药费用,按期结账出院当您的医疗费用不足时,医院信息系统将无法记账取药为避免耽误治疗,请注意查询您7的住院押金余额除抢救以外,拒绝交纳住院费者,医务人员有权通知出院、请您和亲属不要进入诊治场所(护士站、治疗室等);不得擅自翻阅、涂改、窃取病历
8、在您住院期间不得擅自离开医院,如有特殊情况须经主管医师批准,并签署请假条,并于当晚点之前返回病房销假;禁止在外留宿;否则一切后果自负
9、请您保管好您的物品和钱财,防止失窃,一旦丢失,后果自负;请爱护公9物,不要使用电炉、电热杯(被)、酒精炉等,以免发生火灾或电击,否则一切后10果自负;请服从科室管理,病区内严禁吸烟,不要乱堆物品,生活垃圾请倒入垃圾桶内,保持病房的整洁卫生;禁止向窗外探出身体,以免意外;陪属应预防患者坠床、滑倒等危险
二、医务人员的权利与义务、《执业医师法》和《护士管理条例》规定,医师在执业活动中享有在注册的执业范围内,进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件,选择1合理的医疗、预防、保健方案;医务人员在执业活动中,人格尊严、人身安全不受侵犯;护士依法履行职责,受法律保护,全社会应当尊重护士、医务人员在执业活动中履行下列义务遵守法律、法规,遵守技术操作规范;树立敬业精神,遵守职业道德,履行职责,尽职尽责为患者服务;关心、爱护、尊2重患者,保护患者的隐私;宣传卫生保健知识,对患者进行健康教育
三、医患双方应严格行使各自的权利与义务,如有分歧,可按以下原则解决、如您对本院医疗服务中有不满意之处,应当及时与所在科室主管医护人员或科主1任沟通,他们有义务对您反映的问题做出答复;如果您对答复不满意,可以到医院职能部门如医务科、护理部、行风办公室等反映,我们将重视您的投诉并尽早予以答复、当您和亲属有违背承诺的行为,医院或有关部门将根据国家法律、法规以及医院管理制度采取措施处理
2、根据国家法律规定,如发生医患纠纷,您可以采取与医院协商、医疗事故鉴定或者司法诉讼等途径解决任何伤害医务人员人身安全以及影响医院正常医疗秩序3的违法行为,医院都将通过法律手段予以解决
四、医保(参合)须知、医保(参合)患者在应在入院小时内,持真实有效的身份证明和《医疗保险证》(合作医疗证)到本院的医保办办理住院登记手续,登记后妥善保管逾期148未按规定办理登记手续的,自登记之日起按新入院对待,之前发生的住院费用作出院结算处理,不予补偿、医保(参合)患者出院后,应在办理出院结算手续后的当日(节假日除外)及时持原始住院发票、费用明细单、医疗保险证(合作医疗证)、有效身份证明及复2印件到本院医保办办理费用补偿手续属住院分娩的还需要提交有效的准生证明和出生医学证明及复印件、如医保(参合)患者已经参加了商业保险,无法提交原始住院发票,可持住院发票复印件办理补偿,但需要收存原始票据的保险公司在原始票据复印件背面加盖3专用章,注明原件留存于保险公司字样,并由办理人员负责签字、留取联系电话“××”、医保(参合)患者享有医保(合作医疗)范围外费用的签字知情权医师因病人病情需要使用超过规定范围的药品及诊疗项目时,应事先征得医保(参合)患者4或合法代理人同意并签字否则医保(参合)患者有权拒付相关费用、医保(参合)患者如因病情特殊需要转诊治疗,具体手续请咨询本院医保办
五、复印病历
5、患者出院天后,可到本院病案室申请复印病历资料,复印病历时除提供患者相关住院证明(门诊病历、住院发票)外,必须出具以下原始证件17复印本人病历资料,须出具本人的有效身份证明(如身份证、军官证等);复印他人病历资料,须出具患者的身份证和委托书,受委托人身份证;
①②家长复印其小于岁子女的病历资料,须出具家长身份证和户口薄;死亡患者近亲属复印病历资料,须出具患者死亡证明及其近亲属的身份证、申
③18请人是死亡患者近亲属的法定证明材料(如户口薄、结婚证等);
④患者住院期间需要复印病历资料的,应请示医务科批准,由本院医护人员携带病案,到病案室按照有关规定复印
⑤、查阅、咨询、复印病案按规定收取病案资料查询费和复印工本费复印的病案资料加盖烟台市烟台山医院病历复印专用章2谢谢您的合作,祝您早日康复“”咨询电话医保办病案室医务科患者签字委托人(或亲属)签字—2268204—2267941—2268222主管医师签字护士长签字年月第四篇入院告知书新型农村合作医疗参合农民入院告知书尊敬的病友及家属你好为了全面贯彻落实新农合政策,切实减轻广大农民朋友医疗负担,维护你应有的利益请支持配合我们的工作,并详细阅读本《告知书》参合农民因病在本院住院诊疗,在入院时必须携带病人的《新型农村合作医疗证》、身份证明到本院新型农村合作医疗办公室登记、并填写相关内容,上报定点新农合办网上登记,出院后凭住院费用清单、结算票据、疾病诊断书、本告知书和。