医疗质量检查分析、总结、反馈的工作记录

医疗质量检查分析、总结、反馈的工作记录为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高但是在检查中也发现了许多问题本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下

一、存在的问题、个别病历首页填写存在缺项及误填如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、1病理诊断、损伤、中毒因素漏填等、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致大病历首页缺乏患者签名认可确诊2诊断、补充诊断不及时、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）辅助检3;查分析不全，使用抗生素依据不足到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突4出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名

5、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手6签名，要等到出院时才补签字另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象

二、整改措施、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习

1、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量

2、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量3医务科年月日医疗质量检查分析、总结、反馈20171116为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高但是在检查中也发现了许多问题现将分析情况通报如下

一、存在的问题、电子处方书写不规范不能很好地按照《处方管理办法》的要求认真书写处方主要表现为缺少诊断、性别、年龄、用药剂量超过规定的量或一次用药剂量不1够、诊断与用药不相符的情况等，如颈椎病使用稳心颗粒、高血压使用开塞露、胆囊炎使用酚酞片等情况、抗菌药物使用不合理不合格的原因为外科手术病人预防性用药时间过长，超过小时或小时，治疗用药选择药物没有做培养和药敏试验，而是习惯性用2药，没有用药分析等

2448、医师不能如期进行各类谈话记录、并能认真记录及双方签名如病情谈话记录不及时，委托书没有患者或家属签字等3

二、整改措施、严格按照《处方管理办法》的要求，认真书写医疗文书内容要真实、完整、条理清晰，不得随意涂改处方一律用规范的中文或英文名称书写项目填写齐1全药品要用通用名，不允许超过种药物，而且要注意配伍禁忌等认真执行合理检查、合理用药、合理治疗5“三合理规范”、应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，避免发生滥用抗生素的现象，坚持抗生素分级使用

2、及时书写各类谈话记录并能认真记录和签名医务科3年月日医疗质量检查分析、总结、反馈20171223

一、存在的问题、部门规章制度及核心制度掌握不充分大部分医务人员都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位

1、科室之间沟通、协调不到位医技科室与临床科室相互沟通、协调不到位，患者的报告单不能及时出具，影响患者的治疗，影响临床缩短住院天数的要求，部分医2师报告单描写不规范，诊断不全面、字迹不清，难以辨认、传染病卡填写不完整患者家庭住址填写不具体，报告单位填写不明确，个别门诊坐诊医师，对有传染病患者初次来我院就诊时，日志中病人基本信息填写不全或3未填写，造成传染病无法上报

二、整改措施、严格执行各项医疗制度针对以上存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制切实抓好医疗质量特别是首诊负责制、三级医查房制度、危重患抢救制度、1病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识、加强医患沟通认真执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责2对于急诊病人更是如此医疗服务是一个高技术、高风险，往往难于预测结果的行业，由于体制的原因，媒体不公正甚至抹黑式的炒作，以及医疗事故举证倒置等客观原因，给我们医护人员带来了很大的身心上的压力我院非常理解我们医护人员的疾苦，率先提出减压式管理，即只要医务人员按规章制度办事，诊疗过程符合医疗常规，其结果由医院承担“”医务科年月日医疗质量检查分析、总结、反馈20180121为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，我院坚持以病人为中心，以提高医疗质量为主题的要求，严格每一项医疗操作，在全院职工的共同努力下，本月我院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起医“”疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题

一、存在的问题、仍有投诉服务态度欠佳的情况在工作期间部分人员脱岗、串岗、交接班时间岗位无人、值班离岗现象，引起病人的不满而且不能妥善处理病人，有相互推诿1的现象值班医生对住院病人管理敷衍了事，或者说病人不是我管的，等管你的医;生来了再说、治愈率不是太高医师对病情评估制度执行不到位，病情评估内涵不到位，缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步采取治疗措施等内容

2、上级医生查房记录不详缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录上级医师查房记录存在缺陷对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是3简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见

二、整改措施、医护人员要有良好的职业道德，诚实守信加强医患沟通，要学会站在病人的立场上去思考问题严格执行医院的各项规章制度，制定1专人不定时的对科室进行检查，坚决杜绝脱岗、串岗、交接班时间岗位无人、值班离岗现象的发生、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识、加强医患沟通认真执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责

2、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量3医务科年月日医疗质量检查分析、总结、反馈20180226本月医疗质量检查情况分析及反馈整改措施如下

一、病历存在的问题、病历未及时打印被检病历中，仍有少部分病历记录不够及时，个别人员未在规定时间内完善病历书写检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容，此举存1在严重的医疗安全隐患、各类医疗文书未及时审签特别是知情同意、手术记录等重要记录、抗生素使用不合理，尚存在无指征用药现象，药品不良报告率低2

二、医疗安全问题本月我院无医疗纠纷发生但是在当下各类医疗纠纷日益增3多、医患关系空前紧张的新形势下，各级医务人员均应严格执行正确的诊疗措施，尽可能规避不必要的纠纷与麻烦

三、服务及工作态度问题在例行检查中发现患者对个别医务人员服务态度不满意

五、整改措施、针对以上纠纷产生的多见原因、我院检查存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制切实抓好医疗质量，严格执行各项医疗制度特别是首诊负责制度、三1级医师查房制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等、医护人员要有良好的职业道德，诚实守信认真执行合理检查、合理用药、合理治疗规范严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用2“”、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识、加强医患沟通3医务科年月日医疗质量检查分析、总结、反馈20180316为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高但是在检查中也发现了许多问题现将分析情况通报如下

一、存在的问题、工作责任心不强，不认真表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满值班医生对在值班过程中发生的病情变化，1不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的，等管你的医生来了再说对疑;难、诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是，从而延误病情，失去了最佳的;时机以及应急能力不强等、对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受经管医生未做到有效的沟通，特别是一2些急性病，病情变化快，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或治疗不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷、医德医风差表现为服务态度生、冷、顶、硬现象一旦治疗效果没有达到患方理想的要求，医疗纠纷就有可能发生3

二、整改措施、针对以上原因我院检查存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制主管领导切实抓好医疗质量，一级对一级负责严格执行各项医疗制度医护人员要有良1好的职业道德，诚实守信认真执行合理检查、合理用药、合理治疗规范、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意“”识，加强医患沟通

2、要学会站在病人的立场上去思考问题病人需要的是什么病人需要的是终极服务什么是终极服务就是首诊负责到底的服务、朋友式的服务以及一站式满意3的服务和全面全程的服务其核心就是观念的转变、首诊医师负责制度全面落实医务科年月日20180423第二篇医疗质量检查分析、总结、反馈医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高但是在检查中也发现了许多问题本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下

一、存在的问题、个别病历首页填写存在缺项及误填如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、1病理诊断、损伤、中毒因素漏填等、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致大病历首页缺乏患者签名认可确诊2诊断、补充诊断不及时、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）辅助3检查分析不全，使用抗生素依据不足到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突4出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名

5、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手6签名，要等到出院时才补签字另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象

二、整改措施、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习

1、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量

2、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量医务科年月日320141116医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高但是在检查中也发现了许多问题现将分析情况通报如下

一、存在的问题、电子处方书写不规范不能很好地按照《处方管理办法》的要求认真书写处方主要表现为缺少诊断、性别、年龄、用药剂量超过规定的量或一次用药剂量不1够、诊断与用药不相符的情况等，如颈椎病使用稳心颗粒、高血压使用开塞露、胆囊炎使用酚酞片等情况、抗菌药物使用不合理不合格的原因为外科手术病人预防性用药时间过长，超过小时或小时，治疗用药选择药物没有做培养和药敏试验，而是习惯性用2药，没有用药分析等

2448、医师不能如期进行各类谈话记录、并能认真记录及双方签名如病情谈话记录不及时，委托书没有患者或家属签字等3

二、整改措施、严格按照《处方管理办法》的要求，认真书写医疗文书内容要真实、完整、条理清晰，不得随意涂改处方一律用规范的中文或英文名称书写项目填写齐1全药品要用通用名，不允许超过种药物，而且要注意配伍禁忌等认真执行合理检查、合理用药、合理治疗三合理规范5“、应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，避免发生滥用抗生素”的现象，坚持抗生素分级使用

2、及时书写各类谈话记录并能认真记录和签名医务科年月日3医疗质量检查分析、总结、反馈20141223

一、存在的问题、部门规章制度及核心制度掌握不充分大部分医务人员都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位

1、科室之间沟通、协调不到位医技科室与临床科室相互沟通、协调不到位，患者的报告单不能及时出具，影响患者的治疗，影响临床缩短住院天数的要求，部分医2师报告单描写不规范，诊断不全面、字迹不清，难以辨认、传染病卡填写不完整患者家庭住址填写不具体，报告单位填写不明确，个别门诊坐诊医师，对有传染病患者初次来我院就诊时，日志中病人基本信息填写不全或3未填写，造成传染病无法上报

二、整改措施、严格执行各项医疗制度针对以上存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制切实抓好医疗质量特别是首诊负责制、三级医查房制度、危重患抢救制度、1病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识、加强医患沟通认真执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责2对于急诊病人更是如此医疗服务是一个高技术、高风险，往往难于预测结果的行业，由于体制的原因，媒体不公正甚至抹黑式的炒作，以及医疗事故举证倒置等客观原因，给我们医护人员带来了很大的身心上的压力我院非常理解我们医护人员的疾苦，率先提出减压式管理，即只要医务人员按规章制度办事，诊疗过程符合医疗常规，其结果由医院承担“”医务科年月日201医疗质量检查分析、总结、反馈50121为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，我院坚持以病人为中心，以提高医疗质量为主题的要求，严格每一项医疗操作，在全院职工的共同努力下，本月我院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起医“”疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题

一、存在的问题、仍有投诉服务态度欠佳的情况在工作期间部分人员脱岗、串岗、交接班时间岗位无人、值班离岗现象，引起病人的不满；而且不能妥善处理病人，有相互推诿1的现象值班医生对住院病人管理敷衍了事，或者说病人不是我管的，等管你的医生来了再说、治愈率不是太高医师对病情评估制度执行不到位，病情评估内涵不到位，缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步采取治疗措施等内容

2、上级医生查房记录不详缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录上级医师查房记录存在缺陷对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是3简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见

二、整改措施、医护人员要有良好的职业道德，诚实守信加强医患沟通，要学会站在病人的立场上去思考问题严格执行医院的各项规章制度，制定专人不定时的对科室进行1检查，坚决杜绝脱岗、串岗、交接班时间岗位无人、值班离岗现象的发生、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识、加强医患沟通认真执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责

2、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量3医务科年月日医疗质量检查分析、总结、反馈20150226本月医疗质量检查情况分析及反馈整改措施如下

一、病历存在的问题、病历未及时打印被检病历中，仍有少部分病历记录不够及时，个别人员未在规定时间内完善病历书写检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容，此举存1在严重的医疗安全隐患、各类医疗文书未及时审签特别是知情同意、手术记录等重要记录、抗生素使用不合理，尚存在无指征用药现象，药品不良报告率低2

二、医疗安全问题本月我院无医疗纠纷发生但是在当下各类医疗纠纷日益增3多、医患关系空前紧张的新形势下，各级医务人员均应严格执行正确的诊疗措施，尽可能规避不必要的纠纷与麻烦

三、服务及工作态度问题在例行检查中发现患者对个别医务人员服务态度不满意

五、整改措施、针对以上纠纷产生的多见原因、我院检查存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制切实抓好医疗质量，严格执行各项医疗制度特别是首诊负责制度、三1级医师查房制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等、医护人员要有良好的职业道德，诚实守信认真执行合理检查、合理用药、合理治疗规范严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用2“、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意”识、加强医患沟通3医务科年月日医疗质量检查分析、总结、反馈20150316为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高但是在检查中也发现了许多问题现将分析情况通报如下

一、存在的问题、工作责任心不强，不认真表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的病情变化，1不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的，等管你的医生来了再说；对疑难、诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是，从而延误病情，失去了最佳的时机以及应急能力不强等、对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受经管医生未做到有效的沟通，特别是一2些急性病，病情变化快，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或治疗不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷、医德医风差表现为服务态度生、冷、顶、硬现象一旦治疗效果没有达到患方理想的要求，医疗纠纷就有可能发生3

二、整改措施、针对以上原因我院检查存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制主管领导切实抓好医疗质量，一级对一级负责严格执行各项医疗制度医护人员要有良1好的职业道德，诚实守信认真执行合理检查、合理用药、合理治疗规范、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意“”识，加强医患沟通

2、要学会站在病人的立场上去思考问题病人需要的是什么病人需要的是终极服务什么是终极服务就是首诊负责到底的服务、朋友式的服务以及一站式满意3的服务和全面全程的服务其核心就是观念的转变、首诊医师负责制度全面落实医务科年月日医疗质量检查分析、总结、反馈20150423近期我院目前的医疗质量管理较前有了很大的改善，但与要求仍有一定的差距，全面的医疗质量管理有待提升一个突出的问题是科室质量管理参与度较差，一些基本的制度落实不到位，直接影响了医疗质量管理系统的正常运行在督查中我们发现，个别科室医疗质控履职不到位，做了工作看不到工作记录，面对新形势下的质量管理要求，这样的局面显然亟待扭转

一、存在的问题、不认真执行规章制度表现为不很好的执行首诊负责制度、三级查房制度、查对制度等核心制度三级查房出于形式等过度治疗、过度检查都是没有很好执行1医疗中各项规章制度的结果、个别科室核心制度掌握不牢靠反映医疗质量的各项记录簿记录不完善，特别是自查记录本、交接班本、各类登记本等医院的科室质量管理专业性强、技术复2杂，本身就构成了一个技术系统，作为一般的业务部门，是没有能力直接控制质量形成的全过程环节质量控制、终末质控评价应该是科室质量管理小组的职责和经常性工作目前，我院的科室质控在深度和广度上与医院的管理要求，还是有较大的差距、职能管理层存在的问题有关专、兼质控人员配备奇缺，在实际操作上难免顾此失彼相关配套制度及支撑系统亦不尽如人意，导致日常质控呈现碎片化并且是3粗放式的比如，病历质检由于无专职人员，致检查的样本数太少，信息系统软件开发滞后，很多简单的数据未能及时提供，故无法实现统计学上的分析

二、整改措施、针对以上原因切实抓好医疗质量特别是首诊负责制度、三级医师查房制度医护人员要有良好的职业道德，诚实守信

1、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识，加强医患沟通

2、强化质控小组的工作，进一步完善科室自查，要追踪整改落实情况、加强院级质控工作，尽快解决目前质控人员存在的配置问题，明确今后质控方3向

4、分管领导为质量与安全的第一责任人，一定要重视质量和安全，要经常督促、检查或参与科室的质控工作针对每月获得的质评结果，在绩效考核上可考虑适当5倾斜医务科医疗质量检查分析、总结、反馈

一、本月存在的问题、检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容部分病历内容记录不完整，特别是日常病程记录未在规定时间内完成各种医疗文书缺签字或签字不及时

1、晨会交接班缺乏实质性内容晨会交接班和床头交接班流于形式，没有实质内容，有的医生床头交接班很机械，主动关心问候病人少，有的甚至对病人不闻不2问，缺乏人性化关怀、工作责任心不强，不认真值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不在3病程录中及时记载，或者说病人不是我管的，等管你的医生来了再说；对诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是

二、整改措施、严格按照《病历书写规范》的要求认真书写医疗文书病历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改

1、严格执行各项医疗制度特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等医护人2员要有良好的职业道德，诚实守信认真执行合理检查、合理用药、合理治疗规范“”、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识，加强医患沟通医务科3医疗质量检查分析、总结、反馈为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，我严格每一项医疗操作，在全院职工的共同努力下，本月我院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起医疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题

一、存在的问题、抗生素使用不合理，尚存在无指征用药现象，药品不良报告率低、个别科室核心制度掌握不牢靠，反映医疗质量的各项记录簿记录不完善，特别1是交接班本、门诊登记本等

2、本月我院无医疗纠纷发生但是在当下各类医疗纠纷日益增多、医患关系空前紧张的新形势下，各级医务人员均应严格执行正确的诊疗措施，尽可能规避不必要3的纠纷与麻烦、在例行检查中发现患者对个别医务人员服务态度不满意

二、整改措施

4、切实抓好医疗质量，严格执行各项医疗制度特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等

1、医护人员要有良好的职业道德，诚实守信认真执行合理检查、合理用药、合理治疗规范严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用2“”、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识，加强医患沟通

3、严格按照《病历书写规范》和《处方管理办法》的要求，认真书写医疗文书病历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改处方不允许超过4种药物，而且要注意配伍禁忌等医务科5医疗质量检查分析、总结、反馈为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，在全院职工的共同努力下，本月医院目前的医疗质量管理较前有了很大的改善，但全面的医疗质量管理有待提升一个突出的问题是科室质量管理参与度较差，一些基本的制度落实不到位，直接影响了医疗质量管理系统的正常运行在督查中我们发现，个别科室医疗质控履职不到位，做了工作看不到工作记录，面对新形势下的质量管理要求，这样的局面显然亟待扭转

一、存在的问题有、被检病历中，仍有少部分病历记录不够及时，个别人员未在规定时间内完善病历书写；

1、各类医疗文书未及时审签特别是知情同意、委托书、告知书等重要记录；、部分病例医、护记录不吻合，留有医疗安全隐患；

2、门诊病历书写不规范，或入院患者缺门诊病历；

3、交接班本记录不够完善；

4、病案质量监管的队伍还不健全，专兼职管理人员明显不足，质控员工作显得力5不从心在日常病历质控中，由于科室质控自查不力，一些低级、浅显的问题屡禁6不止、部分人员责任心不够，在日常工作中缺乏自我管理

二、整改措施

7、加强核心制度落实，促进临床科室医疗质量管理的内涵建设、医务人员要严格按法律、法规、临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服1务，以确保医疗安全

2、加强核心制度的严格落实在病历书写质量方面，要按规范书写、及时完成，同时要完整，尤其是一些重要内容，如病历首页、医嘱、各类同意书、各类申请、3会诊记录等不能遗漏或遗失、加强医疗质量安全管理，重视医患沟通，对一些发现的问题，要及时认真查找原因，实施持续改进

4、有效加强对重点环节、重点人员的管理，保证医疗安全，避免医疗纠纷医务科5医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高但是在检查中也发现了许多问题现将分析情况通报如下病历书写做为评定医疗质量的重要指标之一，其重要性是不言而喻的病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能病历书写质量如何才能有效得以提升，是目前我院病案管理工作需要突破的难点，也是医疗质控上的重点督查中我们发现、检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容部分病历内容记录不完整，特别是日常病程记录未在规定时间内完成各种医疗文书缺签字或签字不及时个1别人员未在规定时间内完善病历书写；、各类医疗文书未及时审签特别是知情同意、委托书等重要记录；、部分病例医、护记录不吻合，留有医疗安全隐患；

2、门诊病历书写不规范，或入院患者缺门诊病历；可以看到，出现上述种种缺3漏，主要是由于部分人员责任心不够，在日常工作中缺乏自我管理而导致今后的4工作，应当发挥现有的医疗管理资源，并结合我院实际，继续加强核心制度的严格落实在病历书写质量方面，要按规范书写、及时完成，同时要完整，尤其是一些重要内容，如病历首页、医嘱、各类同意书、各类申请、会诊记录等不能遗漏或遗失加强医疗质量安全管理，重视医患沟通，对一些发现的问题，要及时认真查找原因，实施持续改进医务科医疗质量检查分析、总结、反馈医疗质量和医疗安全是医院的生命线，是医院管理中的头等大事然而，不容乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题下面就医疗质量引起纠纷的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分析

一、存在的问题、病历书写的及时性有待加强，特别是未及时打印，此举存在严重的医疗安全隐患

1、三级医师查房制度执行不到位，记录内涵空洞，对疾病的分析不足更有甚者，记录内容上下级之间多有雷同

2、质控管理松懈、流于形式，个别科室甚至没有进行管理部分人员核心制度掌握不牢靠，基础医疗质量不注重环节管理，致使某些低级差错时有发生，这与部分3上级医师把关不严有极大关系、医嘱书写不符合规范，仍有药名未使用通用名患者出院医嘱及需要注意的事项交代的也不够完整

4、部分医生自身努力不够，不了解病案写作基本要求，没有详细记录上级医生的查房意见，病程记录出现流水账，以致三级检诊多有不完善，内容匮乏5

二、整改措施、加强医务人员对核心制度的学习，并在日常工作中抓好各项医疗制度的落实强化对《病历书写规范》的掌握和学习，努力提高病案书写能力

1、进一步加强院级质控工作，针对获得的质评结果，应就存在的问题，明确安排下阶段质控整改

2、分管领导作为质量与安全的第一责任人，一定要重视质量和安全，要经常督促、检查或参与质控工作3医务科医疗质量检查分析、总结、反馈为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，我严格每一项医疗操作，在全院职工的共同努力下，本月我院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起医疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题

一、存在的问题、病历病程记录千篇一律，不能及时反映患者的病情变化，极似流水账、各种医疗文书缺手写签名，或签字不及时

1、病历中医患沟通记录内容过简，有的沟通记录只有一句话，这方面工作亟待进2一步加强

3、各种病例讨论不够充分，有的记录不完善、存在二联及以上抗生素使用并且未反映出使用的指证4

二、整改措施

5、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、1首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难例讨论制度等的学习、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量

2、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量

3、认真执行合理检查、合理用药、合理治疗规范严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用4“”医务科医疗质量检查分析、总结、反馈

一、存在的问题、核心制度落实不到位不能很好地落实各项规章制度比如没有很好的执行危重病人讨论制度；会诊制度

1、服务及工作态度问题个别患者对主管医生服务态度不满意，医生工作态度不端正

2、医疗文书书写不规范医疗文书是举证倒置的主要证据没有严格按照《病历书写规范》完成病历术语欠准确以及病程记录中对病情变化的分析判断不够等3

二、整改措施、严格执行各项医疗制度特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等

1、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识、加强医患沟通

2、严格按照《病历书写规范》的要求，认真书写医疗文书病历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改项目填写齐全药品要用通用名，涂改3要有医生签名，并注明时间医务科医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高但是在检查中也发现了许多问题现将分析情况通报如下

一、存在的问题、入院记录中现病史主要症状发生发展变化描述不清；

1、病程记录应重点突出，缺乏分析、综合、判断，缺少上级医师分析指导意见及执行结果

2、出院记录没有上级医师审核签名，个别病例无医师手写签名、不能客观反映三级医师查房制度

3、首页空项填写不全

4、辅助检查报告单缺标记，部分病例缺必要辅助检查5

二、整改措施

6、加强业务学习，坚持每天自学和查房时向同事学习，不断提高自身业务能力，更好地服务于患者

1、加强重点人员的教育，使之适应现阶段工作需要，加强病历书写规范的进一步落实

2、医务人员法律意识不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据作用，相当部分病案书写未达到全面、及时、准确、真实的基本要求

3、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量

4、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量医务科5医疗质量检查分析、总结、反馈

一、存在的问题、部分登记本登记内容不详，如地址不详细、经治医师不详等、分管领导及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职1责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题，得不到及时整改纠正，为今后临床诊2疗工作带来极大安全隐患、不能很好地按照《处方管理办法》的要求认真书写处方、医务人员对病历重要性的认识，在不同程度上都存在不足，少部分人员对病案3管理工作缺乏认真、严谨的态度

4、分管领导对病案质量的把关没有尽到责任，无法对发现的问题及时作出分析，并予以纠正

5、医务人员法律意识不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据作用，相当部分病案书写未达到全面、及时、准确、真实的基本要求6

二、整改措施、强调各科室对归档病历及运行病历的督查，减少病历缺陷的发生各级医务人员要严格核心制度的执行，职能管理部门对诊疗规范的落实应严加督导

1、加强宣传教育、加强监管、修订合理的奖惩条例、及时总结要继续加强对医务人员的培训，培训内容为《病历书写基本规范》、以及医院病历质量存在问题的2解析等、重视质控管理队伍的建设，让医疗质量管理在比较实际的基础上发展，逐步提高质控管理人员的素质，使医疗质量常态化管理能有效得到贯彻执行

3、根据医院要求，认真做好各项制度的完善工作，进一步强化医疗质控工作，要严格按规范来开展诊疗活动

4、各级医师要加强医疗质量安全意识，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，完备各项知情同意，杜绝医疗安全隐患5医务科第三篇医疗质量工作督导、反馈及改进记录表医疗质量工作督导、反馈及改进记录表检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（改进措施效果评价第四篇医院感染质量检查反馈记录登记医院感染月检查反馈检查时间年月日抽查201513存在问题

一、医护人员进行护理治疗时未带口罩帽子

二、医疗垃圾与生活垃圾分类不清，利器盒、垃圾袋使用不合理

三、消毒液、无菌物品使用未注明开启日期，无菌包布不清洁整改措施

一、医护人员进行护理治疗操作时，戴口罩帽子

二、医疗垃圾与生活垃圾分类清楚，合理使用利器盒与垃圾袋

三、消毒液、无菌物品使用时及时注明开启日期，保持无菌包布清洁持续改进措施督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查签字李雪妮医院感染月检查反馈查检时间年月日抽查201322存在问题

一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器未注明开启日期

二、利器盒及一巾一带使用不规范，护士操作时未戴口罩整改措施

一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器使用时注明开启日期

二、利器盒密封使用，严格执行无菌操作制度持续改进措施有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平组织本科室预防、控制医院感染知识的培训严格监督执行无菌操作技术签字李雪妮医院感染月检查反馈时间年月日抽查2013318存在问题

一、无菌包布未见本色，无菌持物钳有锈迹

二、院感记录不全、无自查记录

三、医疗垃圾与生活垃圾混淆整改措施

一、更换新的无菌包布与无菌持物钳

三、院感记录及自查记录及时补齐

三、定期对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训持续改进措施监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作签字李雪妮医院感染月检查反馈时间年月日科室妇产科2013414负责人卢晓雯1存在问题

一、无菌区域不明确无菌区域没做到清洁，无菌物品消毒时间严重过期，甚至无消毒日期

二、产房器械没有做到打包灭菌，器械有锈迹

三、浸泡液液面不足，更换日期过期

四、抢救药品过期整改措施

一、加强培训，加强医务人员无菌观念，严格执行无菌技术操作规程

二、更换新的无菌包布与无菌持物钳

三、定期检查抢救车，及时更换到期抢救药品持续改进措施监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作签字李雪妮医院感染月检查反馈时间年月日科室急诊2013415负责人刘小花存在问题

一、输液瓶子上没有贴输液卡，没办法查对

二、执行无菌技术操作不严，无菌观念不强

三、输液药液没有现配现用

四、输液器和空针没有毁型

五、医疗垃圾和生活垃圾区分明

六、湿化瓶浸泡桶过小，浓度不明整改措施

一、规定输液瓶上一定要贴输液贴，并进行三查七对

二、加强培训，加强医务人员无菌观念，严格执行无菌技术操作规程

三、液体严格执行现配现用

四、加强对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训持续改进措施监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作签字李雪妮医院感染月检查反馈时间年月日科室妇产科2013523负责人卢晓雯2存在问题

一、整个输液室及治疗室卫生差

二、执行无菌技术操作不严，无菌观念不强医护人员在治疗室不戴帽子口罩，无菌治疗盘皮试空针放在治疗盘外，同时里面还放有手机充电，

三、医疗垃圾放类观念不强输液器和空针没有毁型，针头未放入锐器盒

四、湿化瓶浸泡桶过小，浓度不明整改措施

一、规定输液瓶上一定要贴输液贴，并进行三查七对

二、加强培训，加强医务人员无菌观念，严格执行无菌技术操作规程

三、加强对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训持续改进措施监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作签字李雪妮第五篇医疗质量检查情况记录单医疗质量检查情况记录单检查日期检查科室__________________________检查内容医师交接班本、医疗不良事件上报、危急值报告制度、植入性医疗器械、业务学习、病例讨论、科室带教、住院病人回访记录、抗菌药物管理、临床用血管理、医疗核心制度病历环节质量（）其他检查中存在问题被查科室在场人员签名检查人签名_____________________。