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医疗质量的管理措施医疗安全是全院职工工作的重中之重,只有每一位职工牢固树立责任感,认真履行职责,严格执行医疗规范,不断提高自己业务水平,才能确保全院医疗安全医疗安全依托着医疗质量的保证和不断提高,也直接关系广大群众的健康和患者生命安全,是医院管理的永恒主题为不断提高我院医疗质量,强化医疗管理,特拟定医院医疗质量管理措施
一、指导思想以三个代表的重要思想为指导,运用现代质量管理的科学理论,紧密结合医院工作的性质、特点、宗旨,始终把以病人为中心、以质量为核心放在医院管理首“”要位置,为病人提供优质、安全、高效的医疗卫生服务“”“”
二、目标任务
(一)遵循以病人为中心的的原则,督促医院在现有技术条件下尽量满足病人就医的基本需求,以最大努力为病人提供优质高效、价格合理的医疗保健服务“”
(二)规范各种医疗行为,确保医疗安全,杜绝因个人(包括医患双方)不规范行为造成垢医疗事故和医疗差错,为依法行医提供必要的专业技术依据保障患者的医疗安全和医患双方合法权益,确保医疗机构的一切医疗活动有法可依、有章可循、有据可查、有证可举
(三)促使医院努力提高医疗技术水平和医疗服务质量,建立完善的医疗质量监督机制,量化医疗质量管理标准,实施医疗质量的全程控制
(四)提高医院管理水平,将医疗机构的质量管理水平与效益直接联系,督促医院在充分利用现有卫生资源的前提下,实现社会效益和经济效益同步增长
三、管理内容医疗质量就是满足病人明确和隐含需求的能力的总和,涉及医院的全员、全方位和医疗活动的全过程,其内涵包括质量管理目标、组织、责任、制度、措施及实现质量管理目标的其它活动
(一)基础质量、医疗机构硬件医院的硬件是医疗质量实现的基本因素,包含医院基本服务设施、人民结构、设备1配置等内容参照医院分级管理标准进行评估、质量管理体系医院质理管理体系是医疗质量实现的决定因素对质量管理体系的评估包括质理管2理组织、质量管理责任、质理管理制度、质量管理措施等内容、医疗服务质量医院的服务质量既是人文关怀的体现,也是医疗质量实现的重要保障评估内容包3括医德医风、敬业精神、服务态度、服务效果及对病人权利的维护等
(二)环节质量、诊疗环节质量诊疗环节质量是医疗质量的核心内容以评估诊疗程序的规范和诊疗效率为重点,评估内容为医院诊疗过程中的门依环节质量、住院环节质量、急1诊环节质量、护理环节质量等、医技环节质量医技各专业科室的技术性较强,根据不同专业的技术要求,为保证各专业科室的环2节质量,在评估医技科室工作质量时,主要检查相应的质量指标、工作规范、管理制度、具体措施的执行情况及医技影像图片质量标准、医院感染控制环节质量医院感染控制贯穿于医疗机构整个业务环节,本办法着重对医院感染控制的制度、3培训、关键部位的设置、消毒隔离、抗生素应用和医疗废物处置等均照规程办理
(三)终末质量、总体终末质量总体终末质量反映医院的基本医疗服务效果,内容包括诊断质量、治疗质量、护理1质理、管理质量、工作效率等将定期不定期的进行考核、病历终末质量病历是医疗活动的原始记录,它科学客观地反映了医疗质量和医疗活动效率医院2将病历终末质量作为医疗质量管理的重要考核之
一、单病种管理质量单病种质量管理是国际上医疗质量控制的发展方向为了与国际标准接轨,本办法3将单病种质量作为医疗终末质量的考核内容之一,含质量控制的考核指标为治愈率、好转率、未愈率、病死率、平均住院日及平均医疗费用等
(四)医疗缺陷管理医疗缺陷管理是医疗质量管理的重要内容,主要是指医疗、护理、服务及管理过程的不完善而形成的质量不足或不满意本办法提供的医疗缺陷标准是行业质控标准,是医院医疗质量的评价依据之一凡病人投诉缺陷、鉴定缺陷按有关法律法规进行管理投诉缺陷是指患方对医疗服务不满意而向医院投诉并反映情况,形成医疗纠纷,医院根据患方投诉核定确认的缺陷鉴定缺陷是指由《医疗事故处理条例》规定的鉴定部门按照法定的程序,标准及构成要件认定的医疗缺陷医院高度重视医疗缺陷管理工作,制定相应的管理措施,确保医疗安全和医疗质量的提高(详见医院工作缺陷管理)
四、管理的标准体系为确保医院管理的全面实施,质量管理以医疗基础质量、环节质量、终末质量为考核要素,主要考核评估标准体系包括质量标准、临床诊疗规范、缺陷标准、病历书写标准、护理文件书写标准、处方书写标准、临床输血技术规范、医技图片质量标准、单病种质量控制标准
五、医院的组织及职责
(一)成立以院长为组长的医院质量管理委员会,负责全院医疗质量管理
(二)建立院内组织、建立健全三级医疗质量控制网络三级医疗质量控制网络包括院、科、病区(质控小组)院级质控由院长、业务副1院长负责,医务处(科)、护理部、预防保健处(科)、医疗质量控制办公室组成,其职责为认真执行《眉山市医疗质量管理办法(试行)》,和结合本院实际的补充制定全院质量控制和质量教育方案、医院医疗质量管理方案、医疗缺陷管理方案、医疗事故防范预案、医疗事故处理预案、突发公共卫生事件方案、医疗事故防范预案、医疗事故处理预案、突发公共卫生事件应急预案,并根据我院目标计划和阶段目标的实际情况,组织针对性或阶段性检查提出整改意见,检查、督导各项卫生管理法律、行政法规、部门规章的执行情况,对医疗质量实施全程动态管理,以提高医疗质量,降低医疗风险,保障医疗安全科级质控由各临床及医技科室主任、科护士长组成,职责为检查、督导各项医疗、护理规章制度的执行情况;实施医疗风险管理、确保医疗安全;实施医疗环节管理、保证医疗流程通畅病区(质控小组)质控由病区主任(或医生组长)、护士长组成,职责为督促本病区认真执行各项卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规;对本病区实施风险监察,保障医疗安全;根据上级质控组织的指令及时整改,保证病区医疗质量在正常状态下运行、医疗质量管理组织及职责医院成立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会五个必备委员会,各委员会2实施院长负责制,相应职能科室牵头承办,有固定的成员,明确的职责与分工,有效履行职责的具体措施和完整的工作记录医院要严格按照医疗缺陷管理要求,在院长的领导下及业务院长具体分管,医务处(科)、护理部、院感科、预防保健处(科)等有关职能科室和临床各科主任、护士长组成对医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为进行制度化严格(见后)
六、医院质量管理的实施
(一)定期检查医院对各科的检查规定为每季度全院检查一次,每月科室自评一次,病区自评两次,所有检查的结果记录备案,并接受市局检查评估
(二)操作方法、科室自控要按本措施的要求和所提供的标准,及时组织对各科室质量检查考核采用分项检1查评估的方法,具体检查各业务科室的医疗基础质量、医疗环节质量和医疗终末质量,根据检查结果计算出各科室的质量评分和全院的综合总分,并将结果详细记录备案、重点抽查医院从医疗基础质量、医疗环节质量和医疗终末质量三个方面重点抽查考核,综合计算总分
2、全面评估本措施将医疗质量的评估分为医疗基础质量评估、医疗环节质量评估、医疗终末质3量评估三个层次进行考核,共评估个指标其中,医疗基础质量评估个指标,评估分以分计算;医疗环节质量评估个指标,评估分以分计19731算;医疗终末质量评估个指标,评估分以分计算医疗质量三个层次的各300124500类项目分布及其分值见后页42200第二篇医院医疗质量安全管理措施医院医疗质量安全管理措施为不断深化以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动,加强医院的医疗质量建设,加强医患沟通,防范医疗差错、事故,避免医患纠纷,不断“”提高医疗质量,保障医疗安全,特制定我院医院医疗质量安全管理措施
一、加强学习,提高认识,认真履行职责,提高质量意识全院医务人员要加强学习,深刻领会《医疗事故处理条例》精神,熟悉与医疗行业有关的法律、法规,增强法律意识、安全意识和自我保护意识自觉认真履行岗位职责,要经常性地进行质量管理教育,提高全员质量管理意识,牢固树立质量第一的观点“
二、强化风险管理,提高风险意识,做到警钟长鸣”要逐步强化科室的风险管理,成立医疗护理质量风险基金通过风险管理,强化医务人员的医疗安全意识,有效调动医护人员的积极性和责任心,促进科室采取有效措施加强管理,防范和处理医疗纠纷、差错及事故要经常组织典型案例进行讨论,做到警钟长鸣,在保障病人安全的同时加强自我保护
三、完善院、科两级医疗质量体系建设,发挥两级体系的监督作用完善医疗、护理质量管理委员会,科室质量管理小组两级体系的建设,加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作定期组织检查,及时将检查情况反馈,同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩,持续改进医疗质量充分发挥院、科两级质量体系的监督作用,及时发现问题,提出整改措施,保障安全措施与医院发展相适应和配套两级组织要定期召开医疗质量管理会议,将安全生产纳入会议主要议程
四、坚持以病人为中心,认真落实执行各项医疗规章制度临床工作要坚持以病人为中心,做到对精神病人骂不还口,打不还手,为病人提供温馨、细致、耐心的服务同时要认真落实执行各项医疗核心制度,如首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等,通过落实制度,始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心
五、加强三基三严训练,不断提高医护技术质量加强医务人员的业务训练,重点是三基三严训练,即基本知识、基本理论、基本“”技能;严肃的态度、严格的要求、严密的方法;加强临床能力的培训,不断提高医“”护技术质量
六、落实病情告知和医患沟通,减小医患纠纷精神病人大部分缺乏自知力,医院与病人是委托治疗关系,应尽可能地将病人的病情、治疗方案、需作的特殊检查、治疗(如小时动态脑电图、治疗等)、治疗费用、治疗风险及其他应告知内容告知监护人,加强沟通,以减小医患纠纷24mect
七、加强病房巡视,防范未然精神病人在病态支配下大多缺乏主观主诉,难以沟通和表达实际、真切的感受,往往要靠医务人员细心观察、耐心发现其病情变化特别是病人的三防行为更具有隐蔽性和主观故意,通过加强病房巡视,注意病人服药情况,加强病人外送检查、“”外出活动等环节的监控,防范于未然,将医疗安全隐患消除在萌芽状态
八、重视医疗文件的内在质量医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录,有很强的书证作用;在医疗纠纷中,是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据同时医学模式的改变,对医疗文件的书写内容提出了新的要求,加强医疗文书的内在质量管理,避免医疗纠纷的发生
九、正确对待家属同意治疗意见的签字《住院知情同意书》的签订实际上是双向性的,一方面是使患者理解临床医学的风险,另一方面医生要针对这些风险,做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施家属签订同意书是理解可能发生的危险,但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外,医护人员必须保持头脑清醒,正确对待家属对治疗操作同意的签字,在治疗中要精益求精,尽可能避免发生意外临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时,要对家属讲清利弊,充分征求意见,尊重患者或家属对治疗方法的选择权
十、加强职能部门深入临床一线的检查、协调和督导作用医院职能部门要经常深入病房检查规章制度落实情况,了解科室运作中存在的问题和安全隐患,现场协调解决;医护办要掌握各临床科室诊疗活动开展情况,及时发现和化解医疗纠纷的苗头和隐患,要改变过去单纯的宣传、教育、检查和发生医疗纠纷后再做回顾性调查、总结经验教训的被动管理办法,而是采取亲临一线,及时发现问题,立即处理,把医疗、护理中的不安全因素及时消灭在萌芽状态的主动管理办法
十一、严格科室技术准入,加强医疗质量考核医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估,严把医疗技术准入关同时,要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核,发现事故苗头及时进行堵截,以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务第三篇医疗质量管理措施(用)医疗质量管理措施、加大组织领导力度,明确职责目标控制,院领导要以对医疗质量负责的责任感3和紧迫感,制定符合本院发展的质量方针、目标和控制措施完善明确各级各类人1员岗位职责,实行目标责任制管理充分发挥院领导机关职能部门科室二级医疗质量管理体系的作用,定期召开全院质量管理委员会会议及全院医疗质量讲评要--加强机关职能部门建设,设立专门机构定人定位,保证医疗质量管理工作有计划、有组织的顺利实施要更新观念,正确运用前瞻控制、过程控制、终末控制,实现从终末质量控制向环节质量控制转变,从事后管理向事中、事前管理转变,提高管理水平、选优配强骨干队伍,提高科室综合素质,科主任和护士长是医疗质量管理单元的主要责任人要加强自身修养、不断提高业务素质和管理能力,还要有效指导科2室人员提高综合素质进行医疗质量管理系统培训是推进医院全面建设的重要途径、建立健全规章制度,行为规范落实到位,按医疗常规把各项管理管到位,按规章制度把医疗工作规范到位一是把好制度执行关质量标准,医疗工作制度、各3级人员职责、医疗护理操作常规必须常抓不懈,持之以恒制定并严格执行医疗缺陷管理办法,通过抓好经常性管理制度的落实加强诊疗管理二是加强运行中各环节质量的过程管理坚持医疗质量考评制度,定期分析讲评医疗质量,定期抽查危重、疑难病例和急诊手术等病例,对低劣质病例及存在的问题逐一剖析建立医院、科室、个人各级医疗质量档案;并与奖励、奖金分配挂钩把医疗质量作为评选先进的重要条件,奖优罚劣,对发生医疗事故和纠纷,有关当事人要承担一定比例的经济赔偿;并追究医疗事故者责任、有效监控信息质量,确保数据准确完整,信息化是医院经验管理模式向科学管理模式转变的必然趋势各级管理人员理所当然的要走在信息管理前列随着医4生、护士工作站的实施,诊断、治疗、护理的医疗全过程的各个环节的各种数据都将进入网络,要尽快完善医疗质量监控网络,确保医疗信息及医疗文书的准确性和完整性仙庾镇卫生院第四篇,医疗质量管理与控制措施,医疗质量控制与管理措施医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,特此制定全程医疗质量控制制度,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系
一、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者医疗质量控制办公室作为常设的办事机构其职责分述如下、医疗质量管理委员会职责()、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善1服务态度,增强质量意识保证医疗安全,严防差错事故()审校医院内医1疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度2()、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施,不断提高医疗护理质量
3.()、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求4()、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定()、对院内有关医疗管理的体制变动,质量标准的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会审56议、医疗质量控制办公室职责()、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院2全程医疗质量进行监控1()、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾2()、抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报3()收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室人员并提出整改意见4()、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果,以便与绩效工资挂钩()、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏5
二、科室医疗质量控制小组6科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者科室质控小组职责如下()、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员人组成13-5()、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩()、定期组织各级人员2学习医疗、护理常规,强化质量意识()参加医疗质控办公室的会议,反映问3题收集与本科室有关的问题,提出整改措施4
三、医务人员管理在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素,是质量控制的基本点在质控过程中,特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度,确保医疗质量控制的正确实施对各级医务人员的要求分述如下门诊医师()严格执行首诊医师负责制
1.()询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断()门诊病历书写完整、1规范、准确()合理检查,申请单书写规范()具体用药在病历中记载23()药物用法、用量、疗程和配伍合理()处方书写合格4567()第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应建议专科就诊;请上级医师诊视;收住院8a.b.()第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应收住院;患者拒绝住院需履行c.签字手续()按专科收治病人9a.b.()按病情需要,注明特殊入院方式车送或陪护10病房住院医师11()病人入院分钟内进行检查并作出初步处理()急、危、重病人应即刻
2.处理并向上级医师报告1302()按规定时间完成病历书写(普通病人小时、危重病人小时内完成;首次病程记录当班完成,急诊病人术前完成)()病历书写完整、规范,不得缺3246项4()小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查()按专科诊疗常规制定初步诊疗方案()对所管病524人,每天至少上、下午各巡诊一次67()按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有8详细的记录)()对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报()诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生9若有医院感染病例,及时填表报告10()病人出院时须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交代注意事项病房主治医师11()及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导
3.()新入院的普通病人要在小时内进行首次查房除对病史和查体的补充1外,查房内容要求有诊断及诊断依据;必要的鉴别诊断;治疗原则;248诊治中的注意事项
①②③④()新入院的急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情()及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关,并在病历首页3签名4()入院天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊()待诊病人在入院周内仍诊断不明时,向主任请示病例讨论或院内会诊5361()按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药()手术和介入治疗前亲自检查病人,做好术前准备,按手术分级管理标准拟订7严密的手术方案并实施术后即刻完成术后记录,小时完成手术记录8()术后严密观察患者病情变化,并做好术后工作()负责治愈患者出院的24审批手续,并向上级医师汇报910病房主任(副主任)医师()组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规
4.()指导下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规1()对新入院的普通病人要求小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房2次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房次()查房内容除对病史3721和查体的补充外,普通病人应有诊断及其诊断依据;鉴别诊断;治疗原24则;有关方面的新进展未确诊病人应有鉴别诊断;明确的诊断思路和
①②③方法;拟定相应的治疗措施危重病人应有当前的主要问题;解决主要
④①②问题的方法
③①②()疑难病例及入院周未确诊病例,组织科内讨论或院内会诊,必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊51()指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药()组织术前和重要治疗前病例讨论,指导下级医师做好术中、术后医疗工作重大手术和重要治疗67要亲自参加()审批未愈患者出院,并指导病人出院后的继续治疗()审签主治医师审查的转科、出院病历89第五篇医疗质量管理方案及措施医疗质量管理方案及措施第一章总则第一条医院总体质量目的医院为了适应和满足社会需求,贯彻我院患者第
一、质量第一的服务宗旨,通过科学的质量管理,提高医院的服务质量,实施优“质全程服务;建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量、医疗安全及后勤供给,”减少服务缺陷,减少医疗纠纷,杜绝医疗事故的发生,防范医疗风险,提高医务人员的抗风险能力,促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高第二条医院总体质量目标逐步推行全面质量管理,建立任务明确职责权限相互制约,协调与促进的质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化,设施规范化,努力提高工作质量及效率通过全面质量管理,使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平,医院总体水平达到市内先进水平第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的综合反映,医院六要素(人、财、物、设备、任务、信息)发挥作用的集中表现,也是医院管理的有机组成部分第四条医院以医疗工作为中心,医院质量管理的核心是医疗质量管理,提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿第五条质量管理是做好各项工作的重要保证,必须人人都接受质量管理教育,人人均参与质量管理,以优异质量为人民服务第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务第六条成立院科两级质量管理组织网络,医院设立医疗质量管理委员会,由院长负责,医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成;负责制定,修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准,制定适合我院的医疗工作制度,诊疗护理技术操作规程、流程,对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理;负责制定与修改医疗事故防范与处理预案,负责制定、修改质量管理奖惩办法,落实奖惩制度各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成,负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章,对科室的医疗质量全面管理各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本,对各种质量指标做好登记、收集、统计,定期分析评价、考核上报第七条健全三级质量监督考核体系,医疗质量管理委员会下成立医院医疗质量检查小组,定期进行医疗质量全面监督、考核工作;医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作,管理本部门范围内的各项工作;各科室成立医疗质控小组,对本科室的医、护质量随时指导、考核形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系第八条考核内容
一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考核、评价,提出改进意见及措施
二、各职能部门定期下科室进行质量检查,重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况,上级医师查房指导能力,住院医师三基能力和三严作风;负责监督本部门管理范围内的工作完成情况及存在问题,并进行通“”报、提出合理化建议;“”接待患者来访或对医疗质量、医疗服务的缺陷、差错与纠纷投诉进行调查、处理
三、分管院长组织职能部门和相关科室负责人,进行节假日前检查,突击性检查及夜查房,督促检查高风险时段、项目等质量管理工作
四、各科室医疗质控小组每月检查本科室各级各类人员诊疗技术操作常规的执行情况,对医疗技术问题进行分析、改进、提高;按照第五章的质量标准开展经常性质量检查,分析本科室的质量管理问题,将上述工作情况上报各职能部门第九条建立质量管理效果评价及双向反馈机制
一、科室医疗质控小组每月自查自评,认真分析讨论,确定医疗质量应改进的事项及重点,制定改进措施,每月将业务工作月报表和科室当月的质控工作总结上报相关职能科室
二、各职能部门及院部医疗质量检查小组定期向临床、医技等科室下发医疗质量管理评价表,定期或不定期组织各科室进行交叉评价检查,将检查考核结果、及时向临床、医技等科室质控小组反馈;各科室质控小组根据整改建议制定整改措施追踪整改效果,并返报相关职能部门;各职能部门汇总分析,在临床、医技等科室主任联席会上及质量管理例会通报
三、医疗质量管理委员会每个月召开一次质量管理例会,研究、分析、处理质控检查中发现的有关问题,评价质量管理措施、效果的合理性,交流质量管理经1-2验,制定下一步全院性的整改计划及措施;以会议纪要形式向全院公布质量管理的成绩、医疗质量的新动态、表彰好人好事、反馈存在问题的整改措施,以便交流经验,堵塞漏洞,推动医疗质量管理工作第三章建立、健全规章制度第十条医院不断建立、健全各项规章制度,各部门、各科室认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度,认真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规各级医疗质控小组均有责任对科室进行各项规章制度的执行情况的检查督促各临床、医技科室应建立各种相关记录本备查(如病例讨论记录本、交接班记录本等),对于制度执行不合格的科室,每项扣除科室当月的奖金第十一条1%重点对以下核心制度的执行进行监督检查⑴首诊责任制⑵三级医师负责制及查房制度⑶危重、疑难、死亡病例讨论制度⑷会诊制度⑸危急重症患者抢救制度⑹手术分级制度⑺术前讨论及手术审批制度⑻分级护理制度⑼查对制度⑽病历书写基本规范及管理制度⑾交接班制度⑿临床用血审核制度⒀医疗质量评估制度⒁合理用药监督制度⒂医生外出会诊制度⒃医疗信息公示制度⒄传染病登记报告制度⒅业务学习制度⒆医嘱制度⒇医疗差错、事故登记报告制度等第四章增强法律、质量意识,加强三基三严训练第十二条“”“”实行执业资格准入制度,严格按照《执业医师法》规定的范围执业第十三条医疗质量管理委员会每年对医务人员进行相关医疗质量教育、培训,每年必须讲大课至少一次医护人员必须认真参加并签到,无故不参加学习者每例扣发当月奖金元并纳入专业技术人员考核内容10第十四条对新分配来的医务人员实行岗前教育,学习医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容,经考试合格后方可上岗,对不合格者不给予上岗;对住院医师进行严格的规范化培训;对高年资的住院医师、主治医师根据专业发展的需要选送进修培养;对高级专业技术人员每年派出参加国内学术交流会及短期学习班次,更新知识,跟踪国内外的新进展、新动态,加强各级各类医务人员的继续医学教育1第十五条各科室医疗质控小组应不定期组织本科的医务人员学习卫生法规,规章制度、操作规程及医院有关规定对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育第十六条医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行三基、三严强化培训,达到人人参与,人人过关把三基、三严的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的“”“”始终以三基考核为重点,每年对岁以下的医务人员进行一次三基考试,“”“”考试成绩记录于个人的业务技术档案;医护人员应人人掌握徒手心、肺复苏技术操“”45“”作和常用急诊急救设施、设备的使用方法第十七条院部所组织的院内业务学习各医务人员不得无故缺习,对无故缺席者扣除当月奖金元第十八条10建立、健全医务人员医疗技术档案第五章质量标准第十九条基础质量
一、实行执业资格准入制度,严格按照《执业医师法》规定的范围执业
二、对新进入医院的医务人员进行岗前教育,教育内容为医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等
三、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及诊疗护理规范、常规的人员进行个别强化教育,对情节严重的人员实行下岗教育直至合格为止
四、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规,规章制度、操作规程及医院有关规定
五、不定期举行全员质量管理教育,并纳入专业技术人员考试内容
六、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行三基、三严强化培训,达到人人参与,人人过关要把三基、三严的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量“”“”管理的始终“”“”
七、建立医务人员医疗技术缺陷档案第二十条环节质量在临床整个医疗业务活动中认真执行医疗卫生法律法规、医院各项规章制度、诊疗技术操作常规、护理操作常规、病历管理制度、病历书写规范各临床科室、医技科室、门诊科室每月应进行环节医疗质量自控检查,对质量不合格的情况科室应及时找出原因,提出整改措施加以改进每月质控内容可以自行选择,各科科内的环节医疗质量监控情况请在每月日前将上个月的质控总结上报医务股第二十一条10终末质量
一、基础指标法定传染病报告率;重大医疗过失行为和医疗事故报告率;临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗100%履行患者告知率;急救物品完好率;甲级病案率(无丙级病案)100%;完成政府指令性任务比例;100%100%
二、诊断质量标准入出院诊断符合率;手术前后诊断符合率;临床≥90%100%主要诊断与病理诊断符合率;入院三日确诊率;尸检率;≥95%≥90%
三、治疗质量指标急危重症病人抢救成功率;无菌手术切口甲级愈合率≥90%≥95%≥10%;无菌手术切口感染率;麻醉死亡率;开展成份输血比例≥80%;全血和成分输血适应症合格率;孕产妇死亡率
四、工作效率指标;≥97%≤
0.5%≤
0.02%年门(急)诊患者中外埠患者比例;年出院患者中外埠患者比例;副主≥90%≥90%任医师以上人员出普通门诊每周二次以上;本院医师出门诊人数应占门诊医师总数≥8%≥15%的以上;院内急会诊到位时间分钟;急诊留观时间小时;大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间小时;检验、心电图、影80%≤10≤72像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间分钟;一般病人超声自检查开≤48始到出具检查结果时间分钟;平均住院日天;择期手术患者术前平均住院≤30日天;病床使用率≤30≤12(二级医院适应范围);病床周转次数次;患者、医师与护理≤3人员对检验部门服务满意度;患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满≥90%≥80-90%≥20意度;患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度;社会对医疗服≥90%务满意度≥90%≥90%
五、医技工作质量指标临床化学室间质评全年平均及格();血液学室≥90%间质评全年平均及格(改良偏离指数);免疫室间质评全年平均成绩居全国vis≤150平均水平以上;细菌室间质评全年鉴定正确率;检查阳性率;大型di≤2光机检查阳性率;光机摄片甲片率;超机检查阳性率≥80%ct≥70%x
六、药剂工作质量指标药品收入占总收入比例;配方出门差错率﹤≥70%x≥50%b≥70%;饮片标量误差﹤;严格执行特殊药品、贵重药品的管理制度、交接≤45%班、日清月结制度;药品供应满足临床需要,基本用药供应率﹥,中药院内配1/100005%方率﹥;严禁使用过期失效、霉烂变质药品;品名不清的药品不得发出;严格90%执行处方调配制度,严格验收购进药品,质量合格方可入库,有验收记录及其它依95%据可查,库存药品完好率达(饮片),年报损金额﹤(饮片﹤)100%90%
0.5%第六章1%违规责任第二十二条为保证医院各项工作制度的贯彻落实,对违反医院各项工作制度与工作人员职责、诊疗技术操作常规,护理常规等现象,院部将按相关的法律、法规、部门规章、《东莞市卫生系统廉政、廉医三十项规定》及医院有关规章制度处理
一、窗口部门(药房、急、门诊科等)对病人询问不加理睬,态度淡漠,情节恶劣者,被患者有效投诉者,扣发当事人一个月奖金,扣科室负责人一个月管理奖
二、在服务过程中,对病人或家属说有损人格的语言,或使用忌语、粗语伤人被投诉者,扣当事人一个月奖金,扣科室负责人一个月管理奖“”
三、任何工作人员上班时间离开工作岗位必须在黑板上写下具体行踪,并告知相关人员如因擅自离岗被投诉或被检查发现者,扣当事人一个月奖金,扣科室负责人一个月管理奖
四、上班时间做与业务无关的事情,引起病人投诉者扣当事人一个月奖金,扣科室负责人一个月管理奖
五、与病人发生争吵或打架者,扣当事人一个月奖金,扣科室负责人一个月管理奖
六、除危急重症患者或特殊情况外,诊病或各项检查原则上按秩序进行,如因随意安排熟人插队,造成病人不满而引起投诉者,扣当事人一个月奖金
七、为保证门诊的正常秩序,要求医务人员按规定准时开诊,如因无故缺席、迟到、早退引致病人投诉者,扣发当事人一个月奖金,扣科室负责人一个月管理奖;医生如因故不能按时出门诊,可向科主任提出,由科主任安排人员代替,原则上不能停诊
八、错、漏填写各类申请引致无法收回报告单、丢失病人各类治疗单或送检标本者,当事人除赔偿检验、检查等费用外,另扣发当事人一个月奖金;医技部门发出的检查报告单如临床科室已签收,并于签收后丢失,扣主管医师奖金元份
九、不执行首诊负责制,推诿病人有投诉但未造成不良后果者,扣当事人一个月奖5/金;造成一般不良后果者,扣当事人二个月奖金,直接管理部门负责人一个月管理奖;造成严重不良后果者,扣当事人三个月奖金,直接管理部门负责人二个月管理奖;造成医疗事故者,按《医疗事故处理条例》相关规定处理
十、对首诊危重患者,未能收集陪送人员任何资料,让患者、死伤者的陪送人逃逸,扣医护当事人员各一个月奖金如医护人员捏造虚假陪送人员资料者,各扣三个月奖金第二十三条同一个人一年内两次被有效投诉者,除按上述规定处理外,加扣当事人三个月奖金如被有效处理三次者,聘用人员给予解聘,其他人员年终考核视为不合格,并提交院部给予待岗、低聘、辞退等处理第二十四条凡是医疗事故或医疗纠纷涉及经济补偿,以及对工作失职而造成医院经济损失者,个人应承担经济责任,按医院《医疗事故、医疗差错处理规定》办理第二十五条凡已招标购进的药品不使用,却要病人外购,发现一例扣当事人一个月奖金,科室负责人扣一个月管理奖;凡申请购进本院的药品,因较长时间不使用导致积压、要限期将积压药品用完,如超期失效造成医院经济损失的,药品的申请人、药库保管员各扣一个月奖金,药剂科主任扣一个月管理奖第二十六条各临床科室、医技科室、门诊科室每月应进行环节医疗质量自控检查,对质量不合格的情况科室应及时找出原因,提出整改措施加以改进不按时完成科内质控者,扣除科内当月奖金的科室负责人一个月管理奖第二十七条1%各管理委员会每年必须进行各类质量管理知识培训至少一次医护人员必须认真参加并签到,以提高相关质量意识,无故不参加学习者每例扣发当月奖金元第二十八条10各科室建立、健全科内各项医疗工作的制度文件、职责文件及程序文件各管理委员会应对科室进行各项规章制度的执行情况的检查督促;科室应建立各种相关记录本备查(如疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本等),对于不合格的科室,扣除科室当月奖金的第二十九条1%医务股应对新分配来的医务人员实行岗前教育,经考试合格后方可上岗,对不合格者不给予上岗;对住院医师进行严格的规范化培训;对高年资的住院医师、主治医师根据专业发展的需要选送进修培养;对高级专业技术人员每年派出参加国内学术交流会及短期学习班次,以三基考核为重点,每年对岁以下的医务人员进行一次三基考试、考核及培训,考试成绩记录于个人的业务技术档案,对于三1“”45基考试、考核不及格者各扣除当事人当月奖金元医务股所组织的院内业务学“”“习各医务人员不得无故缺习,对无故缺席者扣除当月奖金元”5010第七章附则第三十条本规定由医院质量管理委员会解释第三十一条本规定自公布之日起执行。