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病历书写规范与课件PPT通过本课件深入了解病历书写的规范性,并掌握书写的技巧和要点,以提高临床医生的书写效率和准确性病历书写的重要性详细而准确的病历书写对于医疗质量和安全至关重要,它是医生与患者及卫生管理部门之间的重要桥梁病历的组成部分主诉现病史12患者首次来诊时所述的症状、不适或问题患者当前所患疾病的详细描述,包括病程、症状、体征等既往史体格检查34患者以前所有疾病、手术、外伤、过敏、家医生对患者身体各系统进行的检查,包括外族史等相关信息观、生命体征、器官功能等临床病历书写的标准格式头部信息1患者的基本信息和就诊医疗机构的标识主诉2患者首次来诊时所述的症状、不适或问题现病史3患者当前所患疾病的详细描述,包括病程、症状、体征等病历书写的时间、地点等注意事项时间地点个人信息准确记录病历填写的日期和注明病人就诊的具体地点,保护病人的隐私权,注意不时间,包括就诊时间、手术如门诊、急诊、病房等泄露个人敏感信息时间等病历书写的语言与汉字书写规范病历书写应使用准确、简洁的医学语言,避免使用术语不规范或模糊的表达方式病历写作技巧清晰明了规范书写耐心倾听书写要有条理,逻辑清晰,避免注意病历的书写格式和规范,尽与患者进行有效的沟通,全面了重复或冗长量避免错别字和语法错误解病情和主观感受病历填写的错误与不规范之处诊断1避免滥用缩略语和医学术语,确保准确的诊断描述用药2准确记录药物名称、剂量、用法和疗程,避免模糊或遗漏签名3每份病历都应有医生本人的签名和时间,以确保责任的明确病历书写应用举例通过实例演示如何根据不同病种和病情,规范书写病历,提高诊断准确性和疗效。