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文本内容:
《病历书写标准与》课件PPT提高诊疗效率,规范医疗行为,从标准病历书写开始病历的定义病历的概念病历的种类病历的重要性病人医疗过程中,记录医生诊门急诊病历、住院病历、特殊为医生提供病史信息,优化诊断、治疗及进展的一份文件门诊病历、病理病例病历、诊疗计划和病人跟进,保证病人疗记录单安全和医疗质量病历书写的标准病历的格式栏目明确,书写清晰,排版规范,信息完整病历书写的内容基本信息、体格检查、辅助检查、诊断治疗、转归结局病历书写的方法简洁明了、精练准确、文字规范、术语恰当书写过程中,应尽量避免使用笔迹模糊、涂改、注解、简写,不得使用用荧光笔、膠帶、铅笔或其他无法永久保存的方法病例分析病历书写中的常见错误1语言不清楚、书写不规范、格式不规范、不够详细、信息不全等等病历书写中的注意事项2避免语言朦胧、不符实际情况、重复、错误或缺失、术语错误;避免涉及患者的隐私信息病历实例分析3分享一份优秀病历诊断,讲解病历书写标准、信息的明晰以及术语表述病历书写的规范病历书写的常用语句病历书写中的术语规范病历书写的语言规范片语、常识、技能与技巧,帮避免同义词多用,掌握专有名语音表达清晰、书写规范,学助医生准确描述患者病情、诊词的书写方法,遵守医学领域会使用好的书写方法,提高专断治疗方案和药物使用等信息的标准表述方式业素质病历书写的评价病历内容评价的标准内容详实、准确、无模糊语义,诊断治疗方案合理、操作规范,信息完整、病情及时跟进病历书写评价的方法定量、定性、不定性评价均可常用的评价方法包括问卷调查、问询、回溯或模拟病例分析等病历书写改进建议定期开展病历书写指导培训完善病历书写相关交流渠道,推广优秀病历案例及书写技巧,增强医生规范书写的自觉性与主动性小结规范病历书写,不仅有助于临床实践,还重要于保护患者的合法权益,避免医疗纠纷。