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附件3贵州老字号申报表(样标)编号:申报单位名称品牌名称品牌创立时间注册资本单位地址网址法定代表人电话手机联系人姓名职务所在部门联系电话手机E-maiI通讯地址邮编单位性质所属行业员工人数商标名称注册时间注册类别资本情况总股本国内资本所占比例100%无形资产价值万元主要股东情况(含股东名称和所占比例)142536是否上市上市地点总股本万元经营情况是否连锁经营店铺数目—家,其中直营店—家,加盟店一家(截至当年)经营状况XX年(近三年)XX年(近两年)、XX年(近▽年)、合计直营加盟合计直营加盟合计增长直营增长加盟增长营业额(万元)利润额(万元)税金(万元)管理情况人力资源总人数人管理层人,占工普通员工人占_%_学历本科以上学历—人,占_、高中以上学历—人,占―职称高级职称—人占,中级职称人占信息化系统
1.年月
3.年月
2.年月
4.年月体系认证年月年月年月其他年月历史传承情况创始人姓名籍贯民族考证依据(请附页说明)传人姓名籍贯民族考证依据(请附页说明)企业演变情况第一次变化原因结果第二次变化原因结果第三次变化原因结果创始店址建筑面积m,营业面积m5目前店址建筑面积m营业面积是否列入文物保护单位级别口国家□省□市□县使用方式口自有口租赁店址变迁情况第一次迁址年月原因新址第二次迁址年月原因新址第三次迁址年月原因新址老字号文化的宣传展示□无口以牌匾、文字、图片、雕塑等形式介绍口设有专门的展厅或博物馆老字号文化的提炼□无口有口传承的老字号相关的品牌文化口有经提炼并形成文字的品牌文化知识产权保护情况商标保护情况国际商标注册年月我国地理标志年月其他专利情况名称类别编号使用时间年月至年月名称类别编号使用时间年月至年月域名情况已注册类似域名境外知识产权保护办法商标专利其他法律纠纷情况单位意见市(州)商务局审核意见单位负责人签名(公章)年月日(公章)年月日。