运动时呼吸急促和心率加快症状临床诊断、患者初始检查、诊断额外测试、慢性心衰一线治疗方案和ARNI、ACEI、ARB禁忌替代治疗方案

运动时呼吸急促和心率加快症状临床诊断、患者初始检查、诊断额外测试、慢性心衰一线治疗方案和ARNI、ACEI、ARB禁忌替代治疗方案65岁西班牙裔男性，约两周前，在适度运动中出现呼吸急促，并逐渐加剧患者否认胸痛，但有时会感到心跳加速，尤其是晚上其自认为是白天摄入过多咖啡因所致过去3晚都有夜尿症观察显示患者营养良好，无痛苦迹象，无端坐呼吸、出汗、恶心或精神错乱症状体格检查显示，血压150/70mmHg、脉搏90bpm体温正常，脚踝轻度水肿听诊示，舒张早期S3奔马律既往病史无异常，患者无明显合并症新冠检测阴性可能诊断A.慢性阻塞性肺病C0PDB.消化性溃疡病C.充血性心力衰竭CHFD.非典型肺炎解析劳力性呼吸困难是CHF考虑的关键因素之一呼吸困难是左心室衰竭的主要症状，其严重程度可逐渐增加，如劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、静息时呼吸困难和/或急性肺水肿在健康人和心衰患者中，劳力性呼吸困难的主要区别在于引发症状所需的活动程度在心衰早期，劳力性呼吸困难仅表现为健康人在活动期间呼吸困难的放大；随着左心室衰竭进展，可导致呼吸困难运动强度越来越低然而，心衰患者运动能力与静息时左心室性能客观测量值并非密切相关久坐不动患者可能不会出现劳力性呼吸困难S3奔马律或为心衰的早期迹象，尤其是在无严重二尖瓣/三尖瓣反流或左向右分流的情况下，患者出现水肿然而在其他情况下会观察到没有呼吸困难或其他左心衰或右心衰体征的水肿，包括肾病综合征或其他低蛋白血症或渗透压失衡综合征COPD患者表现为劳力性呼吸困难，很难与CHF区分开区分COPD和CHF常见床边测试为呼气峰值流量PEF^150-200ml的患者出现C0PD加重，较高流量或提示CHF恶化COPD也是心衰常见合并症患者可能有贫血症状，但上腹疼痛是胃溃疡和十二指肠溃疡最常见症状，其他症状还包括消化不良、脂肪食物不耐受、烧心、胸部不适和/或胃肠道出血引起的呕血或黑便非典型肺炎患者表现为全身症状，患者有病毒前驱症状，包括喉咙痛、头痛、干咳或低热皮疹、胃肠道疾病和电解质异常等心肺外症状也很常见答案C患者初始检查A.心肌活检和实验室检测B.心电图和实验室检查C.仅心脏MRID.仅心肺运动试验解析心电图、实验室评估（全血细胞计数）、尿液分析、血清电解质（包括钠、钾、钙和镁）、血尿素氮（BUN）、血肌酎、葡萄糖、空腹血脂谱、肝功能测试、铁试验（血清铁、铁蛋白和转铁蛋白饱和度）及促甲状腺激素（TSH）水平是心衰标准检查一部分对于疑似或新诊断心衰患者，该指南建议在初始评估期间进行经胸超声心动图TTE评估心脏结构和功能除此之外还应进行胸部X光检查，以评估心脏大小和肺充血并检测导致患者症状其他疾病怀疑特定诊断会影响心衰患者治疗需要进行心肌活检，可用于诊断不明原因心衰、心脏结节病、心肌淀粉样变、炎性心肌病、贮积症、心脏肿块和抗肿瘤治疗副作用，用于区分缩窄性心包炎和限制性心肌病或右心室心肌炎和致心律失常性右心室心肌病或监测心脏移植患者以下情况下，应用心脏核磁共振检查CMR

①评估超声心动图声学窗较差患者的心肌结构和功能；

②区分疑似浸润性疾病、法布里病、心肌炎、左心室致密化不全、淀粉样蛋白、结节病、铁超载/血色素沉着症心肌特征对于正在接受心脏移植或机械循环支持评估患者进行心肺运动试验在诊断仍未明确的情况下，运动负荷试验和超声心动图评估或有所帮助在静息或运动时，进行肺毛细血管楔压或左心室舒张末压、肺动脉压、每搏输出量和心输出量等有创血流动力学评估充盈压，助于进一步明确诊断患者进行TTE和实验室检查CBC、BUN、肌酸、血清电解质水平和TSH均在正常范围内血糖水平为125mg/dL

5.6-

6.9mmol/L总胆固醇为201mg/dL低密度脂蛋白胆固醇LDL-C为120mg/dL高密度脂蛋白胆固醇HDL-C为45mg/dL甘油三酯为450mg/dL答案B确认CHF诊断额外测试A.凝血检查B.心导管插入术和冠脉造影检查C.BNP和NT-proBNP水平检测D.碘芳胭扫描解析在某些情况下，临床发现和常规的诊断测试或不足以诊断心衰BNP或NT-proBNP测量有助于诊断或除外呼吸困难患者的心衰，并进行风险分层快速测量BNP或NT-proBNP水平有助于临床医生区分呼吸困难的心脏和非心脏原因，也可为危险分层提供重要信息在适当的临床环境中BNP或NT-proBNP水平升高提示CHF诊断CMR、心脏CT或放射性核素成像也可用于明确初步诊断，并在TTE检查结果不充分时提供有关心脏结构和功能的信息凝血检查不用于心衰诊断心脏导管插入术可用于心衰患者，以明确患者病因，但通常在心衰诊断中不起任何特定作用碘茶胭扫描通常用于NYHA11-III级和左心室射血分数LVEFW35%患者的心血管风险分层结果显示患者的BNP水平升高经胸超声心动图显示LVEF为35%诊断为射血分数降低心衰HFrEFNYHAII级答案C诊断HFrEF后患者一线治疗方案NI+B受体阻滞剂+SGLT2抑制剂和MRAARNI+B受体阻滞剂+MRAC.嚷嗪类利尿剂+祥利尿剂+肾素-血管紧张素系统抑制剂+B受体阻滞剂D.二氢哦咤类钙离子通道阻滞剂+利尿剂+B受体阻滞剂解析慢性心衰的治疗目标是改善症状管理和生活质量，降低住院率及与该疾病相关的总死亡率HFrEF患者进行联合治疗一线治疗药物包括利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂和8受体阻滞剂SGLT2抑制剂作为症状性HFrEF患者联合治疗一部分对于有心衰和充血症状患者，为中等剂量或高剂量祥利尿剂反应无效患者增加曝嗪类利尿剂如美托拉宗，以尽量减少电解质异常不能应用二氢毗咤类钙通道阻滞剂来治疗HFrEF但其可用于进行指南导向药物治疗后血压水平仍升高的高血压患者答案AARNKACEI或ARB禁忌替代治疗方案A.口塞喋烷二酮类药物B.血管扩张剂+硝酸盐类药物C.非二氢毗咤类钙通道阻滞剂D.二肽基肽酶-4DPP-4抑制剂解析患者对ARNI、ACEI或ARB禁忌，则可应用血管扩张剂肝屈嗪和硝酸盐类药物联合治疗一，其为血管紧张素系统阻断剂的替代方案正在进行最佳药物治疗的症状性HFrEF患者也可联合应用朋•屈嗪和硝酸盐类药物，以降低患者的死亡风险和发病率噫噗烷二酮类药物会增加心衰恶化和住院风险，HFrEF患者使用嚷嘎烷二酮类药物非二氢咄咤类钙通道阻滞剂在心衰患者中的耐受性较差，不用于心衰管理DPP-4抑制剂通常用于2型糖尿病而非心衰治疗沙格列汀和阿格列汀会增加心衰住院风险，利格列汀和西格列汀对心衰住院风险无影响，FDA心衰患者停用沙格列汀和阿格列汀答案B。