缺血半暗带疾病概念、病理生理改变与临床意义及治疗措施

缺血半暗带疾病概念、病理生理改变与临床意义及治疗措施脑梗死急性期时间窗内以血管再通为核心的静脉溶栓、机械取栓等各种治疗措施，主要是挽救梗死灶周围因缺血性损伤而发生功能异常但尚未死亡的神经细胞，有助于减轻患者的功能损害程度，促进神经功能恢复梗死灶周围这种仍有救治机会神经组织，被认为是缺血半暗带静脉溶栓挽救缺血半暗带的获益时间是发病

4.5小时内缺血半暗带缺血半暗带是与脑梗死核心相同血管供血区内梗死灶周围的血流低灌注区，该区域神经细胞因缺血发生生理生化异常并导致功能障碍，但尚未死亡，及时改善低灌注可恢复正常，可恶化进展为梗死灶而加重脑损害传统上按脑血流量降低的程度区分正常供血脑组织和缺血脑组织，后者又可分为未发生功能障碍的轻度缺血、有功能障碍的缺血半暗带和梗死灶三个区域病理生理改变与临床意义缺血半暗带内存在一系列动态变化的缺血缺氧级联反应一方面，CBF降低后数分钟即出现细胞去极化、氧自由基损害、兴奋性氨基酸毒性作用等，并可持续数天，导致蛋白合成抑制；CBF未有效改善，缺血诱导的炎性反应进一步引起细胞ATP合成障碍而导致神经元死亡，缺血半暗带转化为梗死灶另一方面，机体可以产生相关保护机制延缓缺血损害脑梗死发病早期以恢复血流灌注为主的如静脉溶栓或血管取栓治疗，是治疗急性脑梗死最有效的治疗手段临床预测与影响因素单纯依靠临床症状及体征变化预测缺血半暗带是不准确的颈内动脉供血区急性脑梗死发病6小时内存在临床/影像不匹配现象，即神经功能缺失严重（NIHSS评分高）而影像学显示的梗死灶小，可能提示存在缺血半暗带影响缺血半暗带动态变化的有以下因素1）缺血半暗带时间脑梗死发生后24小时内仍可存在缺血半暗带，但公认的静脉溶栓挽救缺血半暗带的获益时间是发病

4.5小时内2）侧支循环代偿能力良好的侧支循环有助于延缓缺血半暗带转化为梗死灶，且梗死核心体积更小3）脑血管病危险因素高龄、血压波动大、高血糖、高血脂等可加速缺血半暗带转化为梗死灶4）伴发疾病及卒中并发症感染、电解质紊乱、消化道出血等可加速缺血半暗带转化为梗死灶5）神经保护治疗如改善侧支循环、降低组织代谢、抑制细胞缺氧去极化、降低炎症反应等，可延缓缺血半暗带进展为梗死灶»推荐意见1）大动脉闭塞性脑梗死急性期，神经功能缺失较轻，但出现早期神经功能恶化时或神经功能缺失较重但影像学梗死灶较小，预示缺血半暗带可能存在，应加强临床识别2）缺血持续时间、脑侧支循环、脑血管病危险因素、伴发疾病和卒中并发症等因素影响缺血半暗带的动态改变，应引起重视并积极干预临床影像学评估临床中采用影像学不匹配或临床症状与影像学不匹配，来代替组织学定义的缺血半暗带，来指导急性脑梗死治疗决策及预后评估PET是评估缺血半暗带的金标准，但临床操作性差常使用CT或MRI技术方法基于影像学不匹配评价方法CT模式多模式CT包括CT平扫、CT灌注成像和CT血管成像，其中CTP通过评估脑血流动力学改变，可准确反映脑组织血管化程度及血流灌注情况；其灌注参数包括CBF、脑血容量、平均通过时间、达峰时间、残余功能达峰时间等评估缺血半暗带多基于CTP灌注图，主观评价梗死核心与异常灌注区之间的不匹配CBF/CBV不匹配是目前急诊状态下快速评价缺血半暗带最简单实用的办法很多灌注后处理软件都增加Tmax参数，作为定量评价低灌注区和梗死核心的敏感参数，通常将Tmax6秒或相对MTT值145%作为缺血半暗带的阈值，相对CBF值30%作为梗死核心阈值MRI模式MR灌注加权成像PWD/DWI不匹配和FLAIR/DWI不匹配等方法可高效完成对缺血半暗带的临床评估在MR模式中，以DWI高信号作为梗死核心，使用CBF/DWI不匹配来定性评估缺血半暗带；以PWITmax6秒或rMTT145%作为缺血半暗带的阈值，以rCBF30%作为梗死核心的阈值FLAIR/DWI不匹配是指DWI高信号，FLAIR上相应区域信号改变不明显该方法不属于缺血半暗带的影像学评价方法，但在醒后卒中和不明发病时间的卒中患者中可有效识别发病

4.5小时内的患者，间接判断缺血半暗带的存在临床症状与影像学不匹配评估方法不具备多模式影像评估条件时，可通过常规CT/MRI影像学上的梗死核心的临床症状「不匹配」来间接反映缺血半暗带的存在NIHSS26分而ASPECTS评分26分；或NIHSS28分而DWI高信号体积W25mL提示存在缺血半暗带人工智能辅助评估缺血半暗带人工智能辅助分析软件可协助快速阅读影像并精准识别计算缺血半暗带和梗死核心体积侧支循环评估侧支循环能力是决定最终梗死体积和缺血半暗带体积的重要因素，影像学评估急性脑梗死侧支循环有重要作用推荐意见1）对于发病

4.5h内拟行静脉溶栓的患者，应尽快行CT平扫排除出血，不推荐行多模影像学检查评估缺血半暗带而延误静脉溶栓时间2）对于发病时间不明或距最后正常时间大于

4.5h患者，可考虑使用MRI检查，以FLAIR/DWI不匹配来评估缺血半暗带，筛选静脉溶栓可能获益的患者3）对于发病6h内拟行血管内取栓治疗的患者，应进CTA或MRA检查明确血管情况；根据临床症状、CT平扫和CTA结果，当NIHSS三6分而ASPECTS三6分时，或NIHSSN8分而DWI高信号体积W25mL者，可考虑血管内取栓，不必灌注成像等其他影像学评估缺血半暗带4）对于发病时间在6〜16h的患者，应采用CT模式中CBF/CBV不匹配定性评价缺血半暗带；或参照DAWN或DEFUSE-3研究标准以Tmax〉6s和rCBF30%定量评价缺血半暗带，以低灌注体积/梗死核心〉

1.8且梗死核心W70mL、缺血半暗带体积三15mL筛选适合取栓的患者5）对于发病时间在16-24h或发病时间不明患者，应采用CT模式中CBF/CBV不匹配定性评价缺血半暗带6）人工智能辅助分析软件有助于快速、全自动定量评估梗死核心和缺血半暗带体积7）侧支循环的评估有助于判定缺血半暗带的转归缺血半暗带治疗溶栓或取栓等血管再通治疗是挽救缺血半暗带的主要手段同时还需要积极控制高血糖等有害因素，治疗肺部感染、心功能不全等伴疾病，采取包括改善侧支循环等在内的多种措施，为逆转缺血半暗带创造条件»推荐意见1）对于发病时间在

4.5h内的急性脑梗死，推荐静脉溶栓或必要时桥接血管内取栓治疗；发病时间超过

4.5h或发病时间不明者，经多模式影像评估存在不匹配，可行静脉溶栓治疗2）对于发病6h内的急性前循环大血管闭塞性脑梗死，若有适应症且无手术禁忌应尽快行血管内取栓治疗；对于发病超过6h或发病时间不明的前循环大血管闭塞，经严格临床及影像评估存在缺血半暗带者，可行血管内取栓治疗3）对超过溶栓或血管内取栓时间窗或无条件行血管再通治疗患者，可早期4）合理管理血压、适时行抗血小板或抗凝治疗有助于改善缺血半暗带的血流灌注5）积极控制高血糖和高体温等有害因素以及脑梗死急性期各种并发症，有利于保护缺血半暗带6）神经保护剂对缺血半暗带的作用尚不明确依达拉奉右茨醇通过多靶点阻断脑缺血级联反应，对缺血半暗带的保护作用值得临床探索挽救缺血半暗带是急性脑梗死治疗的主要目的，其治疗重点在于早期开通闭塞血管、保护和开放侧支循环、保护缺血组织等。