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子宫肉瘤诊治原则概述子宫肉瘤比较罕见,占子宫恶性肿瘤的3%〜7虬发病于任何年龄,一般为43〜56岁子宫内膜间质肉瘤发病年龄平均为
34.5岁,而未分化子宫内膜肉瘤发病年龄平均为
50.9岁子宫肉瘤分为子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫内膜肉瘤等类型转移方式有血行转移、远处扩散和淋巴转移子宫肉瘤预后差诊断
1.临床表现1症状早期常无特殊症状
①阴道不规则流血最常见
②下腹疼痛、下坠感
③宫颈赘生物或盆腔肿块压迫症状肿块较大时压迫膀胱或直肠,出现尿频、尿急、尿潴留、便秘等症状若压迫盆腔,则影响下肢静脉和淋巴回流,出现下肢水肿等症状
④其他症状晚期可出现消瘦、全身乏力、感染、贫血、低热等症状2体征盆腔肿块,主要表现为子宫增大子宫平滑肌肉瘤表现为子宫肌层肿块子宫内膜间质肉瘤可表现为宫颈口或阴道口有软脆、易出血的息肉状物未分化子宫内膜肉瘤多发生在子宫内膜,形如息肉,常充满宫腔,使子宫增大、变软,肿瘤可突出于阴道内,常伴坏死下腹部肿块,约见于1/3患者
2.辅助检查
①B超表现为低回声肿块,注意血流阻力
②诊断性刮宫对子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫内膜肉瘤有一定价值,但假阴性率高对子宫平滑肌肉瘤诊断无效
③MRL能清楚显示子宫肉瘤病灶的位置、边界、大小及强化方式,对判断子宫肉瘤的病理类型、临床分析有很大价值
④术中剖视标本及冰冻切片检查注意肿瘤切面是否呈鱼肉状,有无出血坏死,有无包膜和编织状结构
⑤病理诊断为确诊手段关于子宫平滑肌肉瘤综述子宫平滑肌肉瘤是少见的侵袭性肿瘤,却是最常见的子宫肉瘤鉴于子宫平滑肌肉瘤的基因不稳定性、侵袭性生物学特点和化疗耐药的性质,其可能更像n型子宫内膜癌和高级别浆液性卵巢及输卵管癌即使确诊时仅局限于宫体的肿瘤,复发率仍然很高肿瘤通常以血行转移方式播散,有时甚至没有淋巴结转移即已出现远处(如肺部)的转移SEER数据库显示绝大部分肿瘤为I期(68%)II期和III期分别占3虬7%22%为IV期患者症状较为模糊,与子宫肌瘤的情况类似绝大部分患者于术后确诊,术前内膜活检仅能发现25%〜50%的子宫平滑肌肉瘤影像学辅助诊断的证据有限治疗子宫肉瘤的治疗以手术治疗为主,辅以放疗或化疗.手术治疗手术治疗局限于子宫的早期患者能耐受手术者,可行全子宫加双附件切除术+腹腔细胞学检查土盆腔和腹主动脉旁淋巴结活检清扫术士大网膜切除术对于年轻的I期子宫平滑肌肉瘤患者,若肿瘤分化较好可考虑保留卵巢对于子宫内膜间质肉瘤患者,不宜保留卵巢,淋巴结清扫对于临床I/H期患者不能改善生存率怀疑或确定子宫外有病变者,术前应做CT和(或)MRI检查,评估是否能手术,能手术者行全子宫加双附件切除术和(或)局部转移病灶切除术,争取做到理想的肿瘤细胞减灭术对晚期病例,分期手术不改善生存率不能耐受手术者可选用盆腔外照射土阴道腔内放疗土化疗/激素治疗(只适用于子宫内膜间质肉瘤).术后处理
(1)子宫平滑肌肉瘤和未分化子宫内膜肉瘤的术后处理
①I期观察或盆腔外照射土阴道内照射或化疗
②H、in期放疗或化疗
③WA期化疗土放疗
④WB期化疗士姑息性放疗
⑤对复发患者的处理对于孤立可手术切除的病灶,可行手术治疗+化疗,或者直接化疗土放疗对于病灶不可切除的转移患者,予化疗土姑息性放疗再次手术辅助放化疗与单用放化疗相比,不改善生存率
(2)子宫内膜间质肉瘤的术后处理
①I期随访观察或激素治疗
②n、m、iva激素治疗土放射治疗
③IVB激素治疗土姑息行放疗
④激素的选择可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮、三苯氧胺、Gn-RH类似物、芳香化酶抑制剂(来曲嗖)孕酮类激素一般主张剂量不小于200mg/d应用时间不少于1年
(3)复发子宫内膜间质肉瘤的处理复发部位常见于盆腔内、阴道顶、肺复发后尽可能手术切除复发病灶,辅助放化疗或激素治疗能提高生存率化疗方案采用包含异环磷酰胺(IFO)的联合方案化疗药物的选用对于子宫平滑肌肉瘤,阿霉素(60mg/m2)的有效率为25%异环磷酰胺(
1.5g/d共5天)的有效率为17%其他可选择药物包括氮烯咪胺、紫杉醇、顺柏等对于未分化子宫内膜肉瘤,文献报道异环磷酰胺的有效率为33肌LAP方案是最有效的联合化疗方案,有效率为
43.5%oIAP方案异环磷酰胺(
1.0g第1天开始,连续4天)+盐酸表柔比星(25mg/m2第1天开始,连续2天)+卡粕(AUO5或6第1天)+美斯纳(
0.2g于异环磷酰胺用后
0、
4、8小时使用,第1天开始,连续4天)随访妇科检查和盆腔B超每3个月一次,共两年,以后每6个月一次胸片或CT检查每6〜12个月一次必要时做MRI检查。