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文本内容:
医嘱执行制度医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单医嘱内容应准确、清楚,每项医嘱应只包含一个内容,注明起始和停止时间具体到分钟一.口头医嘱制度与流程1在非抢救情况下,护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱2危重抢救过程中,医生下达口头医嘱后,护士需重复一遍,得到医生确认后方可执行3在执行口头医嘱给药时,需请下达医嘱者再次核对药物名称,剂量及给药途径,以确保用药安全4抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药5在接获电话医嘱或重要检验结果时,接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述,确认无误后方能记录和执行二.医师下达医嘱应认真负责,严禁不看病人就下医嘱,医嘱下达后应复查一遍,确认无误再交由护士执行三.医嘱种类一长期医嘱有效时间在24小时以上,医师注明停止时间后即失效二临时医嘱有效时间在24小时以内,应在短时间内执行,需要时立即执行三备用医嘱根据病情需要分为长期备用医嘱PRN和临时备用医嘱SOS二种.长期备用医嘱有效时间在24小时以上,写在长期医嘱单内,须由医师注明停止时间后方为失效护士执行后,应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间,并签名.临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效,写在临时医嘱单内,过期尚未执行则失效四.常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出除新入院或急危重症病人因病情需要外,一般不再另开当日医嘱新入院病人,一般在入院二小时内开出,急危重症病人应随时开出五.开医嘱要求时间准确,层次分明,字迹清荒,书写规范,签名完整,不得涂改需要取消时,应使用红色墨水标注“取消”字样并签名若为一组医嘱“取消”,应标注在第一项医嘱的左前方,并由医师在整组医嘱最后面签名六.长期医嘱若因特殊原因不能执行,应由医师注明停止日期和时间医师和执行护士均应签名七.更改医嘱,应先停止原医嘱再重开医嘱八.两种以上药物组成一组医嘱,如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开
九、凡转科、手术、分娩后及重整医嘱,在长期医嘱的最后一项下面划一条红线若上一页最后一行写满,需在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线若上一页仅剩一行,可不写医嘱,但需注明“空格”凡长期医嘱单超过三张,必须重整,并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名重整医嘱应按原来的日期顺序抄录,并认真核对,防止错漏十.护士在进行医嘱整理时,应做到准确无误,不得擅自涂改如有疑义,应与有关医师核实清楚后方可执行严格执行医嘱查对制度,做到每日总对,每班查对,并在《医嘱查对登记本》上签名,发现错误应立即更正护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况十一.护士执行医嘱应及时准确,严格执行三查七对和执行人签名制度,实现“责任到人二严防差错事故发生十二.非抢救、手术等紧急、特殊情况,医师不得下达、护士不得执行口头医嘱必须时,医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍,确认无误方可执行事后,医师应即刻详实补记医嘱十三.凡需下一班次执行的医嘱,两班护士之间应交代清楚,并在相关记录上注明夜间备用医嘱如未执行,应用红色墨水注明“未用”字样并签名十四.一般情况下,无医师医嘱护士不得对病人做对症处理如遇患者突然变症而医师不在的紧急情况,护士在掌握病情的基础上可给予适当处理,做好记录并及时向经管或值班医师报告十五.执行流程
1、医师开写医嘱后主班护士按医嘱单在护士工作站进行处理,分别建立或撤消各项执行单(卡),然后通知药房摆药,并通知治疗班执行
2、医嘱要按时执行,对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行;执行口服药长期医嘱时,应当在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、发药时间、执行护士签名;执行注射等其他长期医嘱时,应在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、执行时间、执行护士后在执行时间栏内注明时间并签全名
3、药物试敏者,由护士执行后填写结果,阳性者用红钢笔记作“阳性”,阴性者用蓝黑钢笔作记“阴性二
4、内服药按时按次送给,视患者服下后再离去
5、需要下一班护士执行的临时医嘱应交待清楚,并在护理记录单上标明
6、护士要每班查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次,每班、每次查对后应签名
7、医嘱不规范,医师未签名;治疗医嘱不注明时间、剂量、用法者不执行科室制度名称制度编码批准人批准时间实施时间。