2023年三级综合医院感染管理质量控制13项指标详细解读

2023年三级综合医院感染管理质量控制13项指标详细解读指标

1.医院感染发病（例次）率L定义医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例.意义反映医院感染总体发病情况一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率.指标要求三级综合医院服务能力指南要求W10%.计算公式匠九例如公做新姓医院感靴患者人数（瞅数）1AA0/医/感案（例次）发辟二茴加/十一始xlOO%I类切口手术前I类切口手术预防

0.5-

1.0小时内给药例数=X100%用药时机合理率同期I类切口手术预防用药总例数I类切口手术预防用药|类切口手术预防用药24小时的例数=X100%疗程24小时百分率同期I类切口手术预防用药总例数|类切口手术预防用药|类切口手术预防用药品种选择符合指南的例数=X100%品种选择适宜的百分率同期I类切口手术预防用药总例数.质控要求关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知中要求三级综合医院、二级综合医院、儿童医院、妇产医院（妇幼保健院）、口腔医院、肿瘤医院、精神病医院T类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%原则上不联合预防使用抗菌药物其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物I类切口手术预防用抗菌药物时机合理率要求100%I类切口手术预防用抗菌药物疗程W24小时的百分率未做明确要求I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率未做明确要求指标

11.血管内导管相关血流感染发病率L定义使用血管内导管住院患者中新发血管内导管相关血流感染的发病频率单位例/千导管日.意义反映血管内导管相关血流感染情况和院感防控能力.计算公式:中央血管导管相关血流感染发病率冷廿山、…售工士100^0同期住院患者中央血管导管使用天数.导笆相关血流感染预防与控制技术指南指标

12.呼吸机相关肺炎发病率L定义:使用呼吸机住院患者中新发呼吸机相关肺炎的发病频率单位例/千机械通气日.意义反映呼吸机相关肺炎情况和院感防控能力.计算公式:新发生呼吸机相关肺炎的例次数同期住院患者呼吸机使用天数.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南指标

13.导尿管相关泌尿系感染发病率L定义使用导尿管住院患者中新发导尿管相关泌尿系感染的发病频率单位例/千导尿管日.意义反映导尿管相关泌尿系感染情况和院感防控能力.计算公式新发生导尿管相关尿路感染的例次数3同期住院患者导尿管使用天数一X

00.导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南指标

2.医院感染现患（例次）率L定义确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例.意义反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础.指标要求医院感染监测规范WS/T312—2009要求每年至少开展一次医院管理评价指南要求W10%.计算公式确定时段或时点住院患者中医院感染（例次）患病率=医隼鬻鹤窦岁）xlOO%同期住院患者人数.计算方法以调查日凌晨0点时全院住院患者人数为分母，处于医院感染状态的人数（例次数）为分子指标

3.医院感染病例漏报率L定义应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例.意义反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况.指标要求三级综合医院服务能力指南要求W10%.计算公式应当报告而未报告的医院感染病例数⑺八/XIIJIjyQ同期应报告医院感染病例数必，峥总♦，为一阳历步，留•-界勿㈤Z皆〃，为㈤厅指标

4.多重耐药菌医院感染发生率L定义多重耐药菌主要包括五类七种第一类耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌CRE

①大肠埃希菌;

②肺炎克雷伯菌；第二类

③耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA；第三类耐万古霉素肠球菌（VRE）

④粪肠球菌；

⑤屎肠球菌；第四类

⑥耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）第五类

⑦耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）多重耐药菌医院感染（例次）发生率是指住院患者发生多重耐药菌医院感染的发病频率.意义反映医疗机构内多重耐药菌医院感染情况.计算公式住院患者中检出导致医院感染的多重耐药菌医院感染（例次）发生率二特定多需黑”与;例次数）xlOON同期住院患者人数.备注

①应排除社区感染、定植、重复、污染的病原体

②每种分别统计计算指标

5.多重耐药菌感染检出率L定义特定多重耐药菌检出菌株数与该病原体检出菌株总数的比例

2.意义:反映医疗机构内多重耐药菌检出情况

3.计算公式:名季耐药苗衿中里住院患者中检出特避重耐药菌的例次数川na多重耐药困检出法-同而住院.患者中检出犍细却而次数X1%

4.备注:

①7种重点多重耐药菌应分别统计

②本指标指病原体检出数，应计算医院感染、社区感染、定植、重复的病原体，排除污染的病原体指标

6.医务人员手卫生依从率受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例

2.意义:描述医务人员手卫生实际执行依从程度，反映医务人员手卫生执行情况.计算公式:医务人员手卫生依从英医务人需瑟鬻次如曲.质控要求

①三级综合医院评审标准实施细则［

3.

4.

2.

1.C］和［

4.

20.

4.LC］中提到手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%o医务人员手卫生知识知晓率100%o

②《清洁的手，呵护健康》专项工作指导方案中提到手卫生知识知晓率290%；医疗机构全员手卫生依从率260%手卫生正确率275%；重点部门依从率和正确率分别达到75%和90%以上指标

7.住院患者抗菌药物使用率L定义住院患者中使用抗菌药物（全身给药）患者数占同期住院患者总数的比例.意义反映医院内住院患者抗菌药物使用及管理情况.计算公式:住院患者中住院患者抗菌药物使用率二必蝉哲幽△鹫100%同期住院患者人数.质控要求:关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知-中要求三级综合医院、二级综合医院、儿童医院、妇产医院（妇幼保健院）W60%、U腔医院＜70%肿瘤医院W40%精神病医院W5%指标

8、抗菌药物治疗前病原学送检率L定义以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例病原学检验标本包括各种微生物培养、白介素-6等感染指标的血清学检验.意义反映医院内住院患者抗菌药物管理情况.计算公式:治疗性应用抗菌药物前住院患者抗菌药物病原学送检的人数xl00%治疗前病原学送检率一同期住院患者中治疗性应用抗菌药物的人数.质控要求关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知中要求三级综合医院、二级综合医院、儿童医院、妇产医院（妇幼保健院）、口腔医院、肿瘤医院、精神病医院抗菌药物治疗前病原学送检率230%限制级抗菌药物治疗前病原学送检率250%特殊级抗菌药物治疗前病原学送检率280%指标

9.1类切口手术部位感染率L定义I类切口手术部位感染是指发生在I类（清洁）切口，即手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件的手术切口的感染，包括无植入物手术后30天内、有植入物手术后1年内发生的手术部位感染I类切口手术部位感染率，是指发生I类切口手术部位感染病例数占同期接受I类切口手术患者总数的比例.意义描述I类切口手术患者发生手术部位感染的频率，反映医院对接受1类切口手术患者医院感染管理和防控情况.计算公式I类切口手术发生手术部位感染的手术例次数X100%同期I类切口手术例次数.质控要求:医院管理评价指南要求W

1.5%.外科手术部位感染预防和控制技术指南接工指标

10.1类切口手术抗菌药物预防使用率L定义I类切口手术预防使用抗菌药物的患者数占同期I类切口手术患者总数的比例.意义反映I类切口手术患者抗菌药物预防用药使用及管理情况.计算公式:住院患者I类切口手术中预防性应用抗菌药物的手术例次数XW%同期住院患者中I类切口手术例次数。