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2023医保知识考试速函附分考答案
一、判断题
1.工饬职工旧伤复发应填写《工伤职工旧饬复发就医审批赛》,由治疗工伤的医疗机构主治医师填写就医意见,用人单位臻章后报工饬保险校办机构审批条案.对是否属于旧伤复发有争汉的,由劳动能力鳖定委员会确定.V
2、工伤职工就医使用烟台市工伤保险《药品诊疗目和医疗服务设施目录》范圉内的没有规定起付标准和报销比例.也就是说全额的于报销.
33、工伤职工应在工伤保险定点医疗机构就医•急敕患者可以就近医疗机构抢救.痛情稳定后不用转到定点医疗机构缠康治疗.X
4、破产、关闭、解散和注销企业被鉴定为1T级的工伤职工以及因工死亡职工供养亲属享受的工伤保险待遇应停止发放.X.由交通事故引发的工饬,应当首先按照《道路交通安全法》及有关规定处理,之后再由工伤保险藁金支付.
3.工饬职工与用人单位解除或者终止劳动合同时,达到法定退休年IW或者按规定办理了退休手续的,应支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金.〈X.职工离休退休退职后被确诊为职业病的可以按规定享受工伤医疗待遇.J.工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳勖能力鉴定委员会确认,可以配置辅助器具.V.用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生的符合《条例》规定的工伤待遇等在关费用由职工本人负担.X.用人单位不申报工伤,职工本人可以申报.
311.1至4圾伤疑职工在停工留薪期满后死亡的,其符合供养条件的亶系亲属可以享受供养亲属抚恂金待遇./二单选题二多项选择I、女职工生肓或流产,按照31家和省的有关规定享受产假待遇有(AB8E)(A)女职工生育产假为98天.(B)女职工生育为副膜产的.增加产假15天.(C)女职工生育多施船的,每多生育一灵,增加产假15天.(D)女职工生育属晚育的,增加产保60天.(E)女职工怀孕不谓2个月流产的,产假为15天;怀孕旖2个月(含2个月)不满3个月流产的,产做为20天I怀孕满3个月(含3个月)不满4个月流产的,产假为30天女职工怀孕潦4个月(含4个月)以上藻产的产假为42天.
2、开发区♦保单位女职工生育医疗费定额标准为(A88).A、屈产为1500元,割膜产为3500元;B、妊娠不满4个月以下流产的,定额为400元।C、妊娠4个月以上流产、引产的,定额为900元.D、放置(取出)宫内节育X的,定修为180元।皮下埋植术取出皮埋术,定工为120元;绝育手术的,定额为1200元;复通手术的,定额为1500元
3、分保女职工在领取生修保险费用时,须提供、、材料,到当地社保经办机构办理生育保险待遇审核手馍.(ABC)A、《计划生育服务手册》或《准生法》B、出生医学证朗原件和复印件C、行剖腹产手术的•保女职工须《剖腹产术登记表》D、准生证三判断
1、职工在生肓时已经连爆足额微纳生肓保险一年以上的,可以享受保险待遇.(V)
2、2013年12月1号以后生育时缴费不满一年的,不享受生耳保险待遇.
33、因医学原因终止妊嫉的不享受生肓保险待遇.g
4、在国外或者港澳台地区生育或者实施计划生盲手术的费用,生育保险基金不予支付.V
5、未经过审批到就台市行政区域外医疗机梅或到非定医疗机构生育或者实施计划生育手术的费用,生育保睑基金不予支付.V
6、女职工在规定的产假期间,享受生育津贴.生育津贴以女职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天乘以产保天数为计算标准,按应享受的生耳产假天敷计发.生育津达由社会医疗保险经办机构从生育保险基金中支付V
7、无剖宫产手术指正,自行要求削窗产手术的,其生直保险待遇是如何规定的对于不具备剖宫产手术指正,职工育行要求实施剖宫产手术的,按顺产标准计发生育医疗费和生肓津贴.V
8、无剖腹产手术适应症而U行选择剖腹产的,按JB产的标准支付生育保险待遇.参保女职工需实行剖腹产手术,必须由医生填写副育产情况登记我.由科主任签字并加墓医保办印章,交弁保职工报经办机构昔案.V
9、因医学原因终止妊嬷以及生育后避孕失败终止妊娠郎可享受生育保险待遇,但生育后避孕失败搀止妊娠的,生育保险基金只支付医疗费,不享受生育津贴.J算城市匿疗保险竞赛试n一填空题
1、基本医疗保险主要是保存安佳驻至医理利.
2、2017年居民基本医疗保险实行全市统一筹资标准,个人缴费标准为每人每年亚元,政府补助每人等用地元,共计620元・♦保患看住院当天内将医保证《居民卡)身份证、住院通处书送至医保办办理相关手馍,逾期将无法按规定报销.4城乡居品在一级、二级、三级医院的报销比例分别为8M70%、60X
5、城乡居民在一级、二级三级医院首次住院起伏线(门檀费)分别为迪元、500元、
9003.一个医疗年度内第二次住院起伏标准减坐,第三次起付线为医疗费=高支付限Si累计为菖万元.
6、介加居艮基本医疗保险应足额建慎缴纳基本叁疗保险费,超过集中徼费期缴费的,需要至期电年包括亚时b助在内的基本医疗费,且弁保缴费之日起缴费满3个月后方可报销.
7、入院时嘉人住院票值息务必填写准辅对照医保证、身份证、居民卡上的信息填写篇人的姓名、身份证号、年龄等基本情况,以免因信息错误而贻误病人报精及造成医疗文书不合格.
8、住院■历入、出院诊断一定要书写准确、完整,主要诊断书写的原则为本次住院治疗时阍■长、住院花费最多、对自身曜康危■■大的疾病名称.
9、住院期间各项检查、治疗、用药应与诊断、医嗯、病程相符;并应与院内网记账完全一致.如不吻合,则属不合理收费.
10、医务人员应认毒上宾_♦保患看身份,及时对照院内网病入照片和住院赛人身份是否相符,严禁修名住院.
11、药品使用要有适应症和用药依据.并且遵守我市相关行政部门合理用药的有关猊定.一般不使用医保目录外药1a确需使用必须与家属或思者沟通签字后使用,口费药占本次住院药品总费用比例应小于等于15%;
12、外伤、中毒患者应在首次病程记录中」睦_、玉掴_记录外伤、中毒原因;
13、病历记录要及时m
1、充整溃差.各项检查、检验、浪立、用套等项目都要在医事中进行记录,检直报告单收录、粘贴齐全,并与医事和记费相符.
14、住院期间各项检查、检验应有明确指征和依据,在病程记录中应有详细的记录和分析,符合丝防性、必要住;大型仪器设冬阳性率应大于®%以上且占本次总医疗费用的比例不超过返而患者拒交或未充的检有、检验项目应及时退费.
15、严禁私记、搭车患者治疗、检查、检验、脚费用I单病种应按规定限价1内收费,如有其它并发症不能按单SMEX费者应在病历中记录全部并发症,治疗并发症所需治疗费用应不少于本次治疗费用的3」方不属于单病并限价范围.
16、不具备医保医师资格医簿,不捋收治医保住院患者,否则各级医保经办机构拒绝支付相关医疗费用.
17、参保居艮因意外伤害住院,经调蜜无第三方费任的,线箫范■内的住院费报销也,-个自然年度内,最高支付跟U为6万元.有第三方责任的不予报销.
18、参保居民因意外伤■住院,如属因见义勇为或执行救灾敕援等公益任务而负伤住院,需提供县级或县级以上飒造部口出具的证明按正1窿病住陕支付比例报辎.
19、,保居民R费部分占总住院费用的比例,一极医院不超过10%二级医院不超过15%三级医院不超过缪.
20、血液类制品,居民医保仅限急性白血痛再生除劣性贫血可纳入报销范困,首先自负比例为15X.居民医保患看在里有其他疾病时在如配卷龛期间使用的血液类髓品不在可申请的报销货EB.
21、城镇职工患者在同一家医院住戌前3天内与本次疾病相关的门诊检查费用可并入住院费并纳入报销范困,不包含药品费治疗费.
22、城乡居民门窗贴4痛支付比例।经批准享受门诊慢悼病种的门诊医疗费由医保基金按照66%的比例支付,住院不设起付标准.
23、城乡居艮慢性病门谬报的限额一个由那年度内,恶性肿痛的门诊放化疗、冒功能衰竭透析治疗、龄♦移植息者的抗捧鼻治疗白血病、OlSfl、■性精神疾翕门诊医疗费与住院医出!最高支付限额可18计计算J其它痛种门诊医疗费♦高支付限颤L万元.
24、城乡居民门诊慢性病中特殊痰病适当提高基金支付比例,血友病报销比例为侬,常规血液透析报销比例为80%腹朦透析、血液泣过报销比例为70%.
25、在职职工在二级医院住院费用3万元以内的报销比例为88%.
26、2017年调整城镇职工基本医疗保龄住院起付标准在一个自然年度内,叁保职工在
一、
二、三级医院的首次住院起付标准分别调整为四元纯无、W
003.
27、2017年《关于调萤城镒职工其本偿疗保险有关政策的通知》中规定城馍职工在一个事然年度内,城镇职工基本匿疗保险统筹X金最高支付限额由7万元调整为10万元.
28、2017年《关于调萤城镇职工暮本医疗保险有关政策的通知》中规定城镒职工在一个自然年度内,大H医疗救助金最高支付限Si由地五元调整为处五元,支付比例血M本医疗保险城第基金和大额医疗救助金♦高支付限额累计为30万元累计支付限第以上部分,由医保个人各承担旗30%上不封顶.
29、为降低住院患者医疗费的负担,工作中应做到尽量使用医保目录内的项目、提高医护质★、■高床位周转率.
30、2016年对职工及居民医保普通病房床位费限额报销标准块一规定为一级医院床位费调整为元/日,二级医院床位费为四元/日,三级医院床位费为边元/日,县级公立医院改革床位费为过元/日.
31、严格掌《[出入院标准.严禁轻蠢纳入,杜绝7名蹊》、分解住院,两次住院间隔过去以内的,必须有病情急性发作说明,井且需经各皴医保经办机构网上■批后方可联网住院.
32、首次病程记录应在入院8小时内完成,出院3天内应将病历及时书写完毕归梅,死亡病历应在2天内应将病历及时书完毕归档.
33、医疗服务中要坚持合理检查、合理用药、合理治疗、杳理收曷的原则,因病施治,杜绝过度检查治疗和不作为行为.
34、里味中草药住院不报销.35患者因病情需要使用II费药品、检查、治疗项目的,应提前告知患者或家及井签字,及时填得《匿保目录外医疗J»务项目使用审定表》/《自费项目表》.然、列举常见的不属于基本医疗保险支付范围的有I款险术、8Ml手术治疗空调费、取暧费生活费
37、居民患奢出院带药规定抗生素不得超过7天用■出院带药情况应记录在病历及出院记录中,只能带口服药,不准带检查治疗、廉复费用、龄睦拉液以及与病情无关的药物.
38、城便职工门诊慢性质医疗待遇।门诊慢性病医疗费不设起付标准,在职人员基金支付比例为幽.退休人员支付比例为期,异地就医降低虫.门诊医疗费及高支付限额与住陕医疗费■高支付限额累计计算.
39、门诊慢性病的装定期限,一般每季度或半年笠定一次.对怒性肿痛门诊放化疗、胃功能索竭透析治疗野育移植抗搏异治疗urns、青性精神疾翕、声支架手术、心膑搭桥手术等可m时申报按月鳖定.次月可用・
40、门坳慢性病患者用药仅限于通过蔓鹿的病种,不将扩大用药冕图.门玲慢性病医疗机构朦则上按照一种蕾三种药、两种病四种药、三种及以上制五种药的要求(中草药技一种药品对待),为患者提供医药服务;对尚未核定用药范GE的,要告知患看凭临床医师开具的处方到所在地经办机构或人社所核定.未核定用药范BI的,门诊医疗费不予报销.
41、2015年,山东省人力资源和社会保障厅公布了“关于近期两起医疗保陵法设案件查处情况的通报”两家医院分别被处罚,有的X至被餐停医疗保险服务,他们存在的主要问修是过度检查和违规收费违规收费有超标准收费自立项目收费、值潜收费.
42、2017年居民大病保险起伏标准为万元,个人负担合规医疗费用万元以下的部分不予朴镌;个人负担合规医疗费用万元以上(含万元)、10万元以下的部分给予怨扑偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予8MMl»;20万元以上(含20万元)的都分纶予期的补假.一个医疗年度内,居民大病保险每人最直怆子过万元的补债.
43、我市城乡居民患者心脏起搏器、人工关节、血管支架等体内■放材料,国产的个人首先自付逊进口的个人首先自付蚣后再纳入报销.
44、对于重复参保缴费的居民,医保不予■复补助,不予海复报精待遇.
45、居民基本医疗保险医疗愚务管理比照取工基本医疗保险医疗愚务管理有关规定执行.执行全省统一的居民基本医疗保险戴品且毫、布疗服务设施范BB目录、住院病种目录.
46、医保政策规定,三级度院自付比例不超20X所以我们在保证病人安全的情况下,尽・少用或不用目录外诊疗项目或药品,尽■用基本的,国产的,少用高样的,进口的.
47、合理用药方面严禁无指征用药及抗生素滥用,发现一例无指征用药、抗生素满用,不合理预防及联合应用抗生索扣除七分.
48、2015年9月6日,聊城市纪律检充晏员会和脾城市监察局联合发布《关于开展发生在群众身边的四风和腐败问题专项整治活动的公告》第5条医疗卫生圈务领域।It点是到维级医疗机构・大处方”“收红包”“■复治疗”“超标准收费““过度医疗”“医保审查中吃拿卡要“*取城乡J8民医保资金”*问题.
49、基本医疗保险是一种国家融I性的社会保险.
50、建立双向转诊制度有利于充分发挥社区卫生服务机构基本匿疗的功版和作用,同时可以减轻大医院过高的诒疗压力,形成“小病在社区,大病进医院”的良好就匿局面.
51、双向铸诊是根据病情需要而进行的上下级医院间、・科医院间的林院诊治的过程它育织向转港横向转涉两痔形式♦
52、双向转诊的原则有,型恒屋原典人父级诊治敲L蛰棺置理原用.
53、知情权的三项基本内容,真实痛情了解权、治疗播瘾知情权和医疗费用知晓权.
54、《新工伤保险条例》第十六条规定职工因工作遁受事故伤害或者息取或病进行治疗享受工伤医疗待遇.
55、2016年《聊城市居民基本医疗保险医疗费结算办法(试行〉》中规定,对病情危■、医疗费用较高的住院参保患者,市级医疗机构一次性总花费20万以上,在县侬医疗机构一次性花费13万以上,由定点医疗机构提出书面申请报医保经办校程序核定后,合理合规部分予以据实结算.
56、牌城市居民医疗保险定点医疗机构,对•保居民发生的医疗费用实现总额控制下的复合式结算办法,复合式结算办法主要包括塞制崛I、按日均费用结算、按服务项目结算和接人头结算等.
57、2017年城馍职工单位新增人员、灵活就曼人员参加城馍职工基本医疗保险,或参保后中新后缴费6个月以上,自苜次缴费JB林交之日起住院医疗保险待遇免贵期调整为工±月门诊慢性病医疗待测免贵期调整为6个月.5«、2017年城馍奴工大额医疗救助金编印1标准调整为粤人每月叵元(其中单位10元个人5元).叁保单位在年初缴纳基本医疗保险费时,一次性缴清本单位在职犯工和退休人员全年的大修医疗救助金.
59、《关于加强野外就医瞥现有关问题的通知》聊医保字
[2016]48号中规定,办理异地龄诒需同时具备的条件为,经当地最高级别的医院或本市三蚂合箧院或市级专科匿院W主任感师以上限疗寄家会诊,无法确泠的疑难杂症;或限于医疗技术和设备条件不能处置的病例;或临床急危重症,难以实施有效救治的病例.
60、《关于加强转外就医管理有关问题的通知》聊医保字
(2016)48号中规定,办理异地转诊需同时具备的条件为,经当地最高级别的医院或本市三级综合医院或市圾专科医院副主任医师以上医疗专家会诊,无法询诊的疑难杂症।或限于出技柳峰会件不能处♦的病例;或临床急危重症.摩以实施有效救治的病例.
61、《关于加强转外就医管理有关问题的通知》超医保字
[2016]48号中规定,转往*内定点医院诊治,按猊定办理转诊手续且办理联网登记¥缘的.报销比例按照全省喧一的比例执行转往省外定点医院诊治,按规定办理转诊和务案手续的个人按规定比例自负后再按本地三级医院报错比例处理;未按规定备鬃或办理联网手续的,不予报储.
62、城乡居民门诊慢性病霸种包括(21痔).恶性肿裔的门诊放化疗।肾功能衰姆透析治ffi吞官移植患者的抗排异治疗|白血病;血友病।帕金森综合征扩张型心夙病।风温性心脏病।慢性肺源性心脏病I肝硬化IHAi再生障碍性贫系统性红表狼疮(有心、肺、际、肝及神经系统并发淀之一)।类风湿性关节炎(活动期)।II尿病(合并感染或有心、际、肝样经并发症之一〉।高・压病三期(有心、脑、肾并发症之一)j造血管病।结核病(在治疗疗程内)।重茂肌无力।冠心痛।重性精神疾病.63域馍职工门诊慢性病病种包括《40种)恶性肿相门诊放化疗;胃功能衰通透析治疗;找窗移植抗排异治疗I高血压痛三期(有心、幽、甘并发症之一)।慢性肺源性心脏病।支气管胃端;II尿病(合并感染或有心、肾肝神经并发症之一)j类风澹性关节炎(活动期);系统住红斑狼疮(有心肺、骨、肝及神经系烧井发症之一〉;慢性再生障碍性贫血;白血夜I僧・增生异常母合症I原发性血小极藏少性紫廉1慢性#炎紫抑性胃炎I帕金森综合症;股青头坏死1重徒肝炎肝硬化;脑血管病(脑出血、脑梗寡、脑血管睛形)।强良性青柱炎;冠心病;艾滋病;硬皮病;脱II鞘病;K性红细胞增多症;弥漫性肺间质纤维化;重症肌无力;肝豆状核变性;运动神经元病;血栓闭塞性脉管炎;风湿性心脏病;重性精神疾病।扩张型心肌病।原发性血小板增多症।慢性阻塞性肺疾病(coop)干燥母合征।血友病;自体免疫性溶血性贫血;克罗恩病;结脑代食道手术后遗症;结核痛(在治疗疗程内〉・
64、脚城市精神疾病病种包括16种精神分裂症、恐怖症(严重〉、强迫症(严■)、牍狂症抑郁症(产重)、疑病隹、更年期精神病、瘪症、分裂样精神疾、情IS性精神病偏执型精神病、严重应微障碍和适应障碍、偏执性精神障碍、双相(情思)障碍、茶霸伴发精神障蹲、精神发育迟滞伴发精神障蹲.
66、可以办理生育保险备案手续的时间是孕UJ1以后.
66、申领生育津骷的地址和时间।自分娩之日起赴坐且唐到市(区)生育保险科办理申师手续.
67、育生育保险的职工需要转院的,要先填写《聊城市生育保险转院审批表》依科室主任和医保办申根同意,报布(E)社会劳动保险・业处生育保险科批准后方可转院.情况紧急的,三天内朴办手康;速期未办理的,费用由个人承担.
68、生肓保险孕期免费检叠的项目有血常规尿液分析、心电图、肝功多黄勒听读胎心监护、血缪、丙肝抗体、凝血四项产科超声艾滋病抗体梅毒.
69、生肓保雎职工申领生育津贴所需材料,申领生肓津贴时谓携带本人身份证,结靖证.生育朦务手JW.出生医学证明,出院结算发票,生育保险纥等结算单,诊断证明.上述证件需提供原件及复印件《A4纸》.
70、生育保险办理备案需要的证件,孕妇本人的身份证、结好证生育总务手册、碗逢怀孕的超声报告、育龄妇女值忠卡的原件和束印件.二选择超(单项,共18分,诲题2分)
1、城镒职工患者出院慢性病带药・不闻超过J天,抗生索常药量不应超过A天;并记录在相应栏目内.A、7天B、14天C、28天D、35天
2、下列A行为符合医疗保险政策A因病施治,合理检查,合理用药,合理收费B不核跳,保人员医保建、卡,造成医保基金撰失C分解处方,分解收费,・震检查,青检查D推倭、拒诊参保人员或分解住院将不符合入陕指征的参保人员收治入院的
3、下列可以报销的材料是_CA、义齿B、助听JSC、导尿管D、角康.下列可以纳入直保统警范88内的项目是CA、离间费、空调费、取暖费、晤人椅、治疗用服
8、挂号费病历工本费.会诊费出诊费C、体外震波碎石与离任氧治疗
0.检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费
5、分保人在以下什么情况下,享受规定的度疗保险待遇B人因第三者斗殴或本人违法行为造成伤害的B.非工作原因,因本人过失造成的意外伤■C因他人侵■行为造成伤■的D.因交通事故、医疗,故造成伤害的
6、下列哪种情形不能申请箱往市外医疗机构就诊DA.所患病科属于市人社局公布的1$诊殡病种类;B.经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症C.属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人
0.本市定点医院能治疗的疾病
7、下列制治疗J1目可以纳入基金支付范B8:Bh各种器官或蛆织移植时,其见习给白源或蛆织源费用B.心脏媾腺、人工晶体、人工关节的安装和量换的费用C.近视和整容费用D.气功疗法音乐疗法(住院精律病人发外)平稔医学疗法普养疔法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用
8、以下哪些属于医疗诊疗过程中医保不予支付的项目(B)A床位费B空调费C院内会译费D.护理费
9、城镇居民医疗保除的费期结束之后仍可以办理参保手嫌(A)A.缴费期之府出生的新生儿B.两住本市的外地濠动人员C.未在规定期限内参保缴费的居民D.中断职工医保关系的人员多选题,10下列哪些项目需参保息者个人部分直付(AD)A磁共婚检蜜BX线拍片检壹C动态心电图检童D直线加速结放疗
11、下列属于基本医疗保险可支付范围的是(AC)A股骨头坏死人工关节・换术B除饿术C冠心病支架置入术D近校喂矫正术12下列项目不及于基本医疗保险可支付范用的是।(BCD)A监护病房费B目录外药品C义齿修要D试管矍儿治疗费用13参保人员在治疗过程4s下列哪些项目须事先向参保人员或其家及说明理由及价格,并征用分保人员或家属同意,在《自费项目表》及《高值耗材项目礴认表》上签字确认后才可以使用.(A、BC)A、使用医疗保险不予支付的药品B使用箧疗保除不予支付的诊疗项目、愚务设施C使用高值耗材项目
14、下列治疗项目不能纳入医保报错范囹的是।(A、B、C、D)A、重险术B、腋臭手术治疗C、输血或血液制品《非急敕,非白血霸或再蛙)D、近视眼矫正术E、监护痛房费F、磁共振(MRI)检查G、体外战波碎石H、高压氧治疗
15、双向转诊的原则是什么(A、BC)A、患者自电的原则B分级诊治的原则C、无缱式管理原则
16、居民基本医疗保险制度递馆以下基本原则(AB、C、D、E)A、全覆茶保大病多层次、可持续B、医疗保海水平与经济社会发展水平相适应C、个人费与政府补助相结合权利与义务相对应D、£金以收定支、收支平衡、略育站余E统筹地乡互助共济、按合资源、提高效率
17、有下列情形之一的,不得认定为工伤且不在医保报销范围的।(A.B、C)A、故意犯里的B打架斗殴的C有第三奢责任的
18、迎L因工作遭受事故伤害或圮职业病提出工伤认定申请的,告知病人或家属准备下列语料(A
8、C)A.工伤认定申请表B、与用人单位存在劳动关系,包括事实劳动关系的证明材料C、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书,或者职业病诊断装定书
19、双向傅诊中,上te上期医院的条件是A、B、C、DEA、临床各科急危重症,难以实施有效救治的病例B、不能通诊的疑难杂症病例C、重大伤亡/件中,处♦能力受限的病例D、认为前要到上一级医疗机构做进一步检查,明确诊断的病例E、其它因技术、设备条件限制不能处JE的病例
20、双向铸诊中.下转条件是A、B.C、D、E、FA、急性期治疗后痛情稳定,需要继续康复治疗的病例B、诊断明确不需特殊治疗的病例C、各种怒性肿看病人的晚期非手术治疗和临终关怀D、需要长期治疗的慢性病病例E、老年护理病例F、一般常见病、多发病病例
三、判断题
1、气管切开护理含药物滴入、定时消毒、更换套管及纱布、并包括气管插管护理.V
2、外伤息者在篇历中应详蒯注明受伤时间及朦因.
33、出院病历中出院诊断不需要记录齐全.X
4、对基本医疗保险龈务葩国外的治疗项目应事先征得•保患看的知情同意后方可使用.V
5、医务人员对参保人员实际提供的医疗愚务应与参保人员本次就直的疾病诒断、医事、处方等记录相吻合.V
6、心电监护费用与滴■血压的费用是可以IU时收取的.X
7、在收取换药费的同时无需收取换药碗的费用.
38、腰椎皆静脉穿刺术中包含卫生材料.
39、医务人员在弁保人员款医时应尸格核验其医疗保跄相关有效凭证,经核对准确无演后才能提供医保服务,发现弁保人员持无效证件或医疗保吃货证与个人身份不符时,只要不被发现,也可以提供少置医保服务.X
10、医务人员在对直保病员进行救治时应向患窘介绍基本医疗保险支付项目供患者选择,优先推荐基本医疗蕉本药物和通宜技术.
311、病人住院24小时内请务必将医保证或居民卡和身份证交到医保绪算窗口,办理联网手*V
12、医保受限项目是指在符合医保限制范0B内使用时才可按要求进入医保报储范图再按比例报俏.V
13、生育保除备案的孕妇分娩时全都花费都报销.X
14、生育保险的孕妇无剖官产指征要求剖宫产的费用予以报销.X
15、如未经审批私自转院分娩的生育保险患青将无法享受报销待遇以及申领生肓津贴产假期间工资.
316、聊城市城馍取工住院息看检查CT或磁共操等先自付比例为15%.V
17、聊城市城乡居民住院息者检查CT或磁共振等先自付比例为20%.V
18、2017年全僧居民大病保险筹资标准在每人52元的菖硼上,每人增加10元从居民基本鹿保蓦金中划拨./
19、《关于建立城镇职工长期护理保险制度的通知》9人杜字
(2014)267号中规定,♦保愿看享受护理保险待遇期阊,不重复享受住院、门诊慢性病、♦通门诊等应由城镇职工其本医疗保险基金支付的相关待遇.(J)
20、以参保患青治疗为名开具药品处方,虐记检童治疗费,串通叁保嶷者抵消应自负部分,成兑换成现金其他物品的;根据《期域市基本医疗保险医保医际管理H行办法〉〈试行〉期医保字
[2013]13号文件,处以■停医保医师资格3个月的处罚.(X)(注应为6个月)
四、得答就
1、篇述医保外伤病人入院审核、联网审批流程医保外伤病人入院审核、联网审批流程
2、IV述医保病人的住院流程.
3、简述医保病人的出院流程.病区在院内信息系统中洽息考办理出院里甘贰家曾带住陇理欠条到医保结算窗口办理报税手统住院处触阻回到遂做的家
4.在收入息者入院时应主要审核哪几项证件?答身份证(首位)或户口本、医保本/居民卡手馍.
5、回当地报销病人需要协助病人带齐用些材料?答:息者的身份证或户口本、医保证患者住院发JU、费用汇总明细清单诊断证明痛历星印件.
6、医保痛人所能享受的报销?5固是什么?答除起付钱、自费项目、白费药物外,及烧筹范圉内的报销比例,而不是花费总金额的报销比例.
7、我市户籍的新生儿目前可以按照其母亲的参保身份参加我市医疗保险住院烧第,是否正确?答不正确必须使用自己的医保卡.
8、储康体检项目是不可以在职工医疗保险报储范围内的,是否正确?答।正确.
9、各种美容健美项目以及一些非功能性整容、饼形手术的费用不能纳入医保报销的01内,正确吗?答正确.
10、医保病人在同一害院因不冏疾病铸科治疗可以分解为2次住院,是否正确?答不正确.不能分解.
11、喂馍、义母义眼、义肢、助听器等康复性注具不在医保报销范围内是否正确?答.正确.
12、近视眼饼形术在医保报销兔国内,是否正确?答不正确.
13、医保病人住院期间可以擅自离开病区吗?答।不可以
14、四个合理包括什么?答合理检查;合理用药;合理治疗;合理收费.
15、参保人住院时,匿院向参保人提供超出空疗保险基金支付堂图的EK疗愚务前,应履行什么义务?答告知并征得分保人或家及签字同JR.
16、住院患者出院时要求医师为其家人搭车开药,医保可以为其报销吗?答:不可以.发现不对疝用药、超范囹用药每例扣1分.
17、病房内新人一打架病入,诊断陨雷管折、硬腹下血肿,需要告诉他入院24小时内办理医保联网手续吗?不需要.因打架车祸、工伤等病人无需办理联网手续.此患者因打架有明确第三方,故不需要办理医保联网手缜.
18、有一在率外伤病人,有城镇直保,职业是车工,在车间内工作期间被重物破伤腰部,应怎样告知办理工伤手康?答患者家鼻回患官所在单位申请工伤,并办理工伤相关于康;工作期间发生的外伤不厦于职工医保报销花好,无鬻为其填写医保外伤衰及联网手爆.
19、2017年骥城市参保职工在各级定点医院住院期间发生的纳入基本医疗保险狡U基金支付范国的医疗费用,3万元到6万元区间报箱比例各是多少?«一圾医院办,二级医腕90%三级医院85$.
20、非疵痪病人收取施痪病人卫生处置费合理吗?答不合理.
21、青折内固定取出术.收取危重病人加急手术费100元,合理吗?答不合理.
22、病人住院期间,病员服、水卡体温计,应该记入病人的住院费吗?为什么?智病员服、水卡体澧计是病房应该配备的,不应计入痛入住院费.
23、神内某病区在一般除性脑梗死病人,因头晕住院,住院第10天,病情好的、稔定,头晕症状明显改■此时病人仍为一级护理,合遹吗?答不合适.病人症状墩解,痛情稹定后,应及时更改护理锻剂.
24、什么是居民大病保险?答,居民大痍保险是根据国家有关文件精神,为减轻保居民大病医疗费用负担,对屉民一个医疗年度内发生的住院(含门诊慢性痛)医疗费用,经居民基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险再给予补传的一项惠民政策.
25、按目前的医保政策,息者出院时治疗、检变、康观等项目可以外带吗?除液针剂可以外带吗?答都不可以
26、出院第一诊断(主要诊断)的选择原则是什么?答按照卫生和医保行政管理的要求结合医院实际工作要求应做到
①选择对病人危害最大的
②住院天数最多的
③医疗费源花费最多的.主管医生书写我历时一定尊重实际病情,保◎病历质■第一诊断与病情相符,不要受其他因素影响.
27、车祸、打架工伤息者需不需要办理医保联网手续?答不需要.
28、请你列举至少5种匿疗保险连规处理办法中规定的违规行为.答过度医疗・短收费自立项目收费率通收费挂床住院分解收费超标准收费、V名住陕.
29、什么叫轻病纳入?答通俗的说就是将不符合住院标准或诊断依据不充分的病人收住院治疗.
30、住院患者身份核实不一致的,存在■名顶替嫌疑时,应采取何种措施?«认真核对其身份信息,存在・名顶替的,通知医保办留扣其医疗保险证取消报销资格,其发生的所在费用接自费处理对胃名看进行批评教肓,讲解育关政策,必要时上报市医保处处理.
31、病人刘XX8月16日从就护室转入某病区,监护室和病区对这个病人的护理记账应注意什么?答病人转科■天不应有2次护理记张,按天记)»的转出科室不再记账,按小时记账的转出科室按小时计相应小时数.
32、医务人员如何落实医疗保峻政策?等
(1)鳖持首诊负责制,严格执行患者入、出院标准,严禁轻病纳入,杜绝・名顶替、分解住院,不得推褒重痛患,;不得对不应出院的患看诱导强制出院;
(2)严格执行国家、华、市有关国疗保险的药品诊疗项目以及版务设施范圉的有关规定;3)加强学习医疗保险政策,病历书写及时、完整,首次我程记录在入院8小时内完成,出院3天内将病历及时书写完毕交至病案室存放;
(4)加强医患沟通,确保医疗收费及医保报销的透明度医院通过各种形式进行公示,并接受社会监督;
(5)严格执行国家、省、市有关医疗收费的标准,并按医疗保险机构制定的有关结算规定与医疗保险机构进行结算,确保无超范围、变通、重复、分解收费等行为।
(6)做到服务态度好,朦务质■高,患者满意,无投诉.
33、结合实际工作怎样杜绝痛房医保管理不作为行为,应采取什么措施?答
(1)严格执行医疗保险政策,检查要有报征,医事与收费相符,报告单及时粘贴到病历।
(2)坚持合理检置合理用药、合理治疗、合理收费的原则,因病施治,杜绝过度检查、治疗和不作为行为I3)实行住院息者“一日清单”制度.清单”必须按日发放;
(4)加强监管,规范行为I
(5)加强医息沟通维护患者的合法权益.
34、生肓保除备案职工孕妇陈某某停经39周T.五年前行创XT产术,发现左健卵*,眸一年(大小约5*4*3cm)因见红要求手术住陕诊断397妊娠、疤痕子宫左保卵*凄肿,行剖宫产*左侧卵*囊肿剥除术.谓列■此患者符合什么报错规定?¥
(1)因巳务案生育保险,分娩的相关费用可以纳入生育除报销.
(2)卵巢素肿切除术属于疾病范国,其相关治疗费可纳入医疗保险报销•
35.住院叁保患者身份核实出现不一致,存在冒名JI替嫌窿时,应采取何种措施?.一至四级工伤职工应当缴纳医疗保险费,用人单位和职工个人以为基数,微纳基本医疗保险费.AA、伤残津贴B、职工工资C、一次性伤残补助金D、单位平均工资.工亡职工子女的,可按规定申请供养亲履抚儡金.A、未满16周岁B、未满18周岁C、未满14周岁D、为完成学业的
3、
7.职工被确诊为职业病的,一次慢工伤医疗朴助金在上述标准基础上加发A.।A、50*B.25%C、75*D、40%4工伤职工已经评定伤残等级并足劳动能力整定委员会确认需要生活护理的,可按月领取生活护理费.生活护理费按照生活完全不能自理生活大部分不能自理或者生活部分不帔向理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工费的.AA、50%、40%、30%B、60%、50%、40%C、5«、45%.40%70S450%.30%.工伤职工与用人单位解除或者终止劳动合同时,跄法定退休年龄不足5年的,每减少1年一次性伤残就业朴助金递减B.1M20%30%40%.职工因工死亡,其供养亲属享受抚恤金待遇的资格,按A核定A.职工因工死亡时的条件B.工伤认定时的条件C、职工家庭情况D、职工社会关系情况7职工住院治疗工伤的伙食补助费.凭住院发票按天数实行定0补助.补助标准为:烟台市境内每人每天、境外每人街天.B10元、15元15元、20元C.10元、20元D.15元、15元
三、多项选择题.根据■政发
[2011]25号山东省贯彻《工伤保险条例》实施办法,一次性工伤医疗补助金的具体标准为解除或终止劳动合同时统筹地区上年度职工月平均工资的ABC0A、7级13个月B、8级10个月C、9级7个月D、1084个月.一次性伤残就业补助金的具体标准为解除或耀止劳动合同时统筹地区上年度IR工月平均工资的ABC0A、7级20个月B8级16个月C、9圾12月D、10级8个月
3、职工因工致残被筌定为5级、6级伤残的,从工伤保险基金接伤残等圾支付一次性伤残补助金,标准为BCA5ig伤残为17个月的本人工资答
(1)、病人入陕要核实病人身份,做到人、证一致.
(2)、及时对照院内网病人照片,观察是否照片和住院病人是否一致.
(3)、住院中途期间发现患弯身份有异常情况,及时通知疾保中心,例如患者住院中途姓名变化、照片提供不正确等.
(4)、医保中心工作人员及时检查询问.
(5)、对确实■名的息者进行教育并变更身份,同时上报所属地医保处,按相关政策法规进行处理和处罚•
36、!》述医保医箭的职贵?(可以围绕熟知政策规定核对身份病历书写四个合理等方面叙述)等।
(1)熟IS基本医疗保险政策规定,熟嫉掌握基本医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范圉,自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定.
(2)认真核对分保人员《医疗保险证》、身份证等相关资料,防止・名就医、住院等现数.
(3)病历记录及时、准确、完整清楚.各项检查、化脸、治疗、用药及出院带药等51目都要在医事中进行真实、详锢完整的记录,各项检查化唆报告单收较齐全.
(4)坚持因病施治原则,合理检查合理治疗合理用药.不开大处方,不温检查,不语导过度消费,不降低愚务质量.
(5)坚持主诊负责制,执行逐皴转诊制度,不博诊断升级,不得推法拒收危重病人,不得以各种借口使介保人员提前或延迟出院.
(6)严格遵守目录外用药、诊制目等政策规定,严格执行病人(或家奥)告知制度、釜字间息制度和门诊铳第病种用药及住院病人出院带药的规定.
37、请借述各级医保对终末病历的审核要求?(可囹绕以下几个环节回答诊断病程医黑医疗费用、自费项目表、出院带药、要求修改完善的终末病历)答
(一)、病历中所有本次住院费用要与诊断病程记录、医事、检查WT果一致对应;所发生的费用病历中要有依据和记录;住院病历诊断一定要书写齐全、准确,主要谁断务必为第一诊断(本次住院花费最多、治疗时间量长、对患畲危害最大的疾病为第一诊断〉.、痛程书写严格总持四个合理核实住狭记费与病程记录和医嗯要完全吻合,达不到以下要求看即为违规病历.
(1)合理检查;各项检青必须要有依据,并与医事、报告单记帔相符映一不可.
(2)合理治疗;各种治疗一定要有依据,主要体现在病程记录和医嗯中।治疗费记账一定要与病程和医暇相符.
(3)合理用药药物使用一定要有使用依据和适应在,并且符合我院用药的玄关规定.井发症用药必须要有明确诊断.
(4)合理收费各并收费记JK项目医H和病程记录中必须有详细记载和充分的依据,无记载和依据者即为不合理收费.不存随意串换变通治疗项目记嫌.(三人自费项目找护理、医疗一定分别填写釜名,所有自费药物必须写明用■、用法并必很有本人或家属釜字同意.
(四)、外伤、中毒痛人应在首次痛程记录及病历中真实详尽的记录外伤原因.不可B“因外伤后XXX、或不慎外伤”等模翱字眼.
(5)、单病种务必按限价收费,不能按单病种收费青,病历中应书写全部并发症.(六人出院带药医保慢性病28天,抗生素均应小于7天;出院记录中有用法、用■.
38、简述医保城俱职工患者申请门诊慢性病的方式与携带手续并列举10件以上可申请的病种?¥)申请办法।根据息者所星医保区域,携带近三年门诊痛历原件、近期住院的出院记录或范历夏印件等相关费料,到人社部门进行审批.人社部门根据申请者所申请的病种,定期组级医疗专家组进行评审.可申请的病种恶性蝌・门诊放化疗;胃功能衰竭透析治疗;器官移植抗排异治疗;高血压病三期(有心、脑、并发症之一);慢性肺源性心脏病;支气管竦嗝;精尿病(合并18染或有心、骨、肝、神经并发症之一);类风湿性关节炎(活动期);系蜕性3狼疮(有心、肺、胃、肝及神经系蜕并发症之一);慢性再生障碍住贫血;白皮病;相增生异常探合症;原发性血小板或少性紫H;慢性炎、紫翕性胃炎;帕金森揉合症;股母头坏死;重症肝炎肝硬化;脑血管病(睛出血、脑梗塞脑血管陋形);强直性/柱炎;冠心病;艾滋病;硬皮病;脱■鞘疾;A性红AB砌多金;弥漫性肺间质纤维化;重症肌无力;肝豆状核变性;运动神经元病;血栓闭毒性脉管炎।风湿性心脏病;■性精神疾病;扩张型心肌病।原发性血小板增多症;慢性阻事性肺疾病(coop)干燥综合征;血友病।自体免疫性溶血性贫血;克罗恩病;结肠代食道手术后遗症।结核病(在治疗疗程内).具体♦宜请咨询当地社保部门.
39、为减轻相关狭痛职工保患者的医疗费用负担,2017年部分抗肿相分子况向药纳入山东誉医疗保险支付范H8请列举以下19样药品的名称?答।按照山东杳人民政府关于建立职工大病保险制度等有关要求经省人力费源社会保障厅组织专家评审谈判.将19种药品纳入我餐医疗保险支付更围,其中甲减酸伊马鲁尼片(胶囊)纳入基本医疗保险支付।注射用地西奥滨注射用硼替佐米、来那度胺胺妻、培门冬・注射液、达沙安尼片、吉非普尼片、盐酸埃克安尼片、盐酸厄洛普尼片重组人包管内皮抑制素注射液、注射用曲妥珠单抗、贝伐珠单抗注射液西妥洋单抗注射液、注射用富替曲塞草果酸舒尼普尼股累、甲减酸阿帕安尼片波生坦片注射用重组人余血因子IX和・马酸普塔福韦二电联函片等18种药品纳入大病保险支付.
40、请列举2016年《瞬城市居民葛本医疗保险医疗费结算办法《试行)》中规定66拜单病种付费病种中的10种以上疾病名称?答原发性腌结核、血型播散型肺结核、活动性属结核(浸润型)、结核性时R炎、白内障(超巩晶体植入)、K状警肉、慢性泪-炎、急性青光喉、视网朦脱离、慢性化膝性中耳炎、鼻中隔偏曲慢性鼻史炎上颌史,脏、鼻息肉、慢性发烧体炎、声带息肉、声带小结・体良性病、面肌痉享、三叉神经寤、单纯性副尾炎、化脓性阑尾炎、胃十二指肠溃癌穿孔股股沟斜疝、膜股沟斜疝、股疝、大陞聆脉曲张肛霆、肛周脓肿、外稗内痔及混合稗痔疮、取术治疗(复杂)、亶•肠脱番、直肠良性肿(息肉’!»痛)自发性气胸、希膜积液、精索静脉曲张尊裳、胆♦息肉胆it结石膝关节青性关节炎半月板损伤、膝关节游高体、椎间鱼突出症(微创消融)椎间盘臾出症(椎间鱼虢)椎间鱼突出症(♦核摘除)、肝H眸号囊肿(后天性)、前列腺增生乳腺恶性龄V、前列朦癌富颈癌子宜内膜癌甲状腺恐性肿病结节性甲状腺肿、甲状腺良性肿京、甲状舌・囊肿、卵*良性睥病、子邕内膜息肉、子直除肌癌、子直肌N(子离切除)、子宫RMB(肌痛刷除)乳原良性肿病、青折内固定装植取出.
41、麻城市参加职工福本医疗保险、工伤保险没有支付生活护理费的人员申请在定点护理机构接受长期医疗护理需要符合骞些条件?答
(一)因年老、疾病伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失,长年卧床,生活无法自理,需要僚床医疗护理30天以上的.可以申请在定点护理机构接受长期医疗护理.
(二)、因年老疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失,长年卧床,生活无法自理.病情发生变化,需要医护人员上门提供医疗护理服务30天以上的.可以申请居家医疗护理.
(三)、以下情况可以申请在二级医疗机构接受医疗专护।
(1).因病情需长期保留H督气督套・胆道外引流管、造瘦管、深龄豚・换曾等各裨管道的|⑵.需要长期依■呼吸机等医疗设备罐持生命体征的;⑶因各种朦因导致昏迷,短期住院治疗不能好转的;
(4).患各种严■慢性病且全身疵痪、俱奇、鼓寂并且生活不能自理的;
(5).其他术后仍需长期住院堆挎、支持治疗的;
(6).经医保经办机构认定的其他符合享受医疗妒理的情况.
42、谓前述居民大病保险合规医疗费用冕西?答《关于明确居民大病保险合规医疗费用范圉的通知》警人社办发
(2015)68号中就居民大痛保陵合规医疗费用货图明确如下
(一)列入《山东省基本医疗保险工伤保除和生肓保险药品目录(2010年版>)的基本医疗保险药品,住院(含当地挑定的门诊慢性病或门诊大病)个人首先自付的药品费用.(二八《山东省基本医疗保障诊疗项目目录》和《山东爸基本医疗保险医疗悬务设施项目范围》中挣除的不予支付项目外的医疗费用中,大型仪器检查部分治疗项目个人首先自付的费用,高值医用材料、医疗服务设16(如床位费等)限价内个人自付的费用等.
(三)、居民基本医疗保险政策规定范围内(含住院当地规定的门诊慢性病或门诊大病),起付战以下个人负担费用、起付标准以上■高支付跟醺以下个人分担费用*高支付限81以上个人负担费用.
(四)、转外裁医发生的医疗费用中,按规定先由个人支付的部分不纳入大病保险补债范圉.
43、谓前述聊城市居民暮本医疗保险运用的人群的困?(-)具有本市户籍且年满18冏岁的农村居民和城馍非从业居民(以下蜕林成年居民)।
(二)城乡托幼机构儿■、中小学校(含中专、技校〉在校学生和其他具有本市户■、未满18周岁的居民(以下统称未成年居民)।
(三)普通高校、高职院校全日制在校学生(以下统称高校学生)।
(四)在我市长期居住的外市户0人员.
(五)父母为本市户初出生后及时办理分保手续的新生儿
44、请葡述顾城市城乡居民基本医疗保险制度遵徐的基本原则?¥।
(一)全厦赛保大痛、多层次可持续j《二)医疗保障水平与笈济社会发展水平相适应|=)个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应;《四》基金以收定支、收支平衡、略有结余;
(五)统第城多、互助共济、整合资源、提高效率.
45、育了医保,住院医疗费都可以报fll这句话对么?答不对,直保政策执行好才能人人事匿保,住院病种要符合《病种报销目录》相关政第,使用的诊疗项目在《诊疗项目报销目录》之内,用药不超出《药品报销目录》,三大报销目录范国内的合规医疗费用可以报销,目录外的需要肉费.
46.请H述应当认定为工饬视同工伤的几斡情形?*(-)在工作酎闺和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;-)工作时间前后在工作场所内,从■与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤■的;=)在工作时间和工作场所内因履行工作取费受财事力等意外伤害的;
(四)愿职业病的;
(五)因工外出期间由于工作原因受到伤害或者发生•故下落不明的।
(六)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车,故伤害的;
(七)法律行政法规规定应当认定为工伤的其他情形.
47、请简述应当视同工伤的几钟情形?答《一)在工作时间和工作窗位,突发疾病死亡或看在48小时之内经抢救无效死亡的;
(二)在抢险救灾等嬉护国家利益、公共利益活动中受到侪害的;=)职工原在军队服役,因找因公负伤致残,巳取得革命伤残军人证,到用人单位后旧饬复发的.职工有前款第(-)项、第(二〉项情形的,按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第
(三)项情形的,按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保龄待遇.4«、根据《聊城市基本医疗保险医保医师管理暂行办法》(试行)解医保字
[2013]13号文件,声列情形之一的,处以*停匿保匿师资格1年的处罚?答
(一)在一个考核区间内,系统单项扣分达到100分以上或保合扣分200分以上的;《二)通过伪造医疗文书办理虚假住院、冒名住院等手段获取非法利益18取直疗保除基金的;(=>为•保人员提供虚线证明材料串通他人虚开医药费用票据,强取医疗保险基金的;
(四)采取其他手段,隙取医疗保陵基金10000元以上的;(五〉由于工作越装,造成医疗保险基金损失50000元以上的.
49、我市医保经办机构对定点医疗机构是怎样的管理方式?答定点医疗机构,是指具条规定的基本条件和标准,经自愚申请、多方评估、协商谈判等程序,与政府医保经办机构签订隆行服务协议,为我市城镇职工和城乡居民基本医疗保峻弁保人费提供定点医疗服务的医疗机构,所以,医保运办机构对定点医疗机构的管理是协议管理方式.各级国疗保险经办机构负费在人力资源杜会保障行政部门指导下,充分发挥主体作用,完善协商谈判机制,选择服务质量好、价格合理管理规范的医疗机构作为服务协议单位,纳入我市医疗保险信息系蜕.医保经办机构襄依法加强定点医疗机构管理,完善激励妁束措施,建立健全优胜劣汰和退出机制,抑刈疾药费用不合理增长,促进定点箧疗机椅不断提高服务质■和管理水平,为♦保人员提供优质、便捷、安全的医疗服务.
50、筒述按照《聊城市居民基本医疗保险医疗费结算办法》要求,定点医疔机构应从哪几方面做好工作,积极适应总额控制结算办法?答:各定点医疗机构要高度重视医疗费用总额控制工作,进一步强化责任意识、服务意识、规范意识、自律意识,建立并落实各项规章制度,规范工作程序,坚持因病施治、合理用药合理检查、合理收费的原则,准确掌握入院、治疔手术出院指征和标准,杜绝小病大治过度医疔流检查、乱用药、超标准收费、81收费等现戴,严格遵循单病种限价标准要求,产禁因总SI预算0少诊疗服务和项目,拒收、推诿符合住院标淮的患者等现象发生.B、6级伤残为16个月的本人工资C、5级伤残为18个月的本人工语D、6级伤残为15个月的本人工资.工伤医疗待遇包括以下解些内容ABOA.治疗工伤所需桂号费、医疗费药费、住院费等费用符合烟台市工伤保险药品、诊疗和服务设籁目录范图的.B.住院伙食补助费.C.市内交通费D工伤职工到签订服务协议的匿疗机构进行康复性治疗所发生的符合条件的康震费用..领取抚恤金人员停止享受抚恤金待遇的条件有器修?ABCDEA.年满18周岁且未完全丧失劳助施力的;B.款业或分军的।C.工亡职工配偎再婚的;D.被他人或相织收养的;E.死亡的..职工因工效残被笠定为7-10级伤残的,一次性伤残补助金,标准正确的是AB〉A.七级13个月B.八级11个月C.九圾8个月D.十圾6个月.工伤职工在什么情况下停止享受工伤保险待遇?ABCOA丧失享受待遇条件的.拒不接受劳动能力装定的C.拒绝治疗的D.被判刑正在收监执行的E单位倒闭的
8.伤残职工与单位解除劳动合同,办理一次性工伤匿疗补助金需要下列I®些材料?ABCOEA.单位填石的《嫡台市工伤待遇审批表》B.工伤认定书,劳动能力鬟定书原件和复印件C.解除终止劳助合同证明书原件和短印件
9.以下说法正确的是BCDA.职工因工作31受事故伤害或者患职业病需要依停工作接受工伤医疗的,停工留薪期内原工资福利待遇不变,由工伤保险基金按月支付•B.工饬职工在停工留薪期内,除法律规定的情形外,用人单位不得与其解除或终止劳动关系.C.工伤职工达到退休年龄并办理退休手煤后,停发伤残津贴.按照国家有关规定享受甚本养老保险待遇.
0.工伤职工认为疾病与工伤有因果关系的,可在申请劳动能力鳖定时一并提出确认申请.医疗保险一判断题1基本医疗保险线等基金,是以所有用人单位为职工鳏纳的痣疗保险费中,扣除划入弁保人员个人账户部分后倒余的部分为主组成的资金.V
2、基本医疗保险个人般户资金,主要用于支付本人发生的基本医疗费用中非统等基金支付的费用.V
3、社会医疗保险费是按照国凉或地方政府规定的统一费率征收,国家蛤予各种优惠政策使医疗保陵基金保值和增值,从而保证医疗保陵待遇的合理支付.
34、2010年10月28日,《中华人民共和国社会保险法》经第十一届全国人民代裳大会常务委员会第十七次会仪通过,并于2011年7月1日起施行.
35、我市城镇职工基本医疗保险弁保人员恶性肿■患者在市内定点医疗机构因放疗或化疗住院的,一个鼓等年度内只支忖一个起付线.J
6、《中华人民共和国社会保险法》规定我国建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工饬失业、生育等情况下依法从国家和社会获海物质帮助的权利.J
7、城嫌职工其本直疗保险分保人员息大病重症,在一个蜕筹年度内超过基本匿疗保险最高限
8518.5万元以上15万元以内的医疗费用,符合基本医疗版务范H8和支付规定的,可以享受大病救助./
8、城镇职工,通门诊费用由个人账户或个人现金支付.J
9、城镇居品普通门诊在定点医疗机构发生的费用一个医疗年度每次门诊起付战50元,统筹部分按照50%报销,量高支付200元.J10弁加本市生育保险,及时足修微钠生育保险费的单位,其女职工生育后可享受生育保除基金支付的1000元生肓津贴.X11弁保人员将本人医疗保险卡借蛤他人使用或委托定点机杓保管不属于医疗保险速规行为.X
12、介保人员伪造滤改病历、处方、费用单据等凭证,虚报冒领医药费用,超剂量配药,椁手倒卖,非法牟利及串通定点机构偶取医疗保险基金等均属于俵疗保险邃规行为.
713、基本医疗保险药品目录是由国家及省自治区、直精市劳动和社会保除行政部门负责蛆织制定的基本匿疗保险的用药范图,即可由其本匿疗保险其金支付的药品范啮.714城馍各类企业、机关,业单位社会团体民办非企业单位及其取工含建国前老工人,城镇个体经济组织业主及其从业人员和灵活就业人员,都应参加城镇职工基本医疗保险.V
15、按照相关政策,申请了破产、关闭、注销的用人单位,族位职工欠缴的保险费用可以免于缰纳.X
16、如果城镇职工到达退休年能所缴纳的养老保险和医疗保险仍不倍退休缴费年限,可以申请一次性朴建剜余缴费年限的保险费用.V
17、新叁保IR工弁加基本医疗保险并连续缴费不满一年住院的,按照规定医疗保殴基金不予支付.X
18、叁保人员在办理基本医疗保险结辑业务时,如果昙失了原始发票,可以提供加盗医院公章的发票短印件,两者均不能提供的,基本医疗保险疑簿基金不予支付.X
19、参保人员经急诊抢救好转来住院的,抢救费用由个人承担;经急诊抢救转住院治疗的,抢救费用合并住院费用结售.V
20、分保息者在定点医院办理入院手续时,持社会保窿卡到医院住院处办理医保登记手续;厘无社会保障卡的,持身份证办理.
321、因为交通■故受伤住院的,如果患者在交通,故中没有任何贵任,医疗保险统筹基金可以按照意外伤害相关规定给予报料.X
22、恶性肿相息者,在一个医疗年度内多次因放、化疗住院的,只扣一次起付线.(V)
23、烟台市耀六区为同一•保区域,在六区范围内定点医陕就医,无需办理非参保地就医手续,按正常待遇支付,六区的参保人员到各县市区就诊的,应先到各区的医疗保险依办机构办理非参保地就直手康,未办理恭参保地就匿手域的,接低于正常待遇10淅准执行.(J)
24、新令加医疗保险的取工(含中断1年以上又重新弁保的人员),必须缴费涓I半年后方可享受社会统箫医疗金的待遇.未疏一年的,接社会族第医疗金支付待通的50X执行.(/)
25、大病医疗敦助基金按照“互助共济分散风龄的原剜,由参加基本医疗保险的单位和弁保人员共同堀费归集.3)
26、我市工伤保险参保范图包括本市各类企业以及有雇工的个体工商户的职工(《工)、各类机关、事费单位、民间非蕾利姐根的工作人员.(/)
27、参保人员使用《培台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品发生的费用,基本医疗保险工伤保险和生育保险基金均不予支付.
328、实行定点医疗机构管理有利于促进医疗机构提高朦务质■.降低医疗成本,控制医疗费用过快增长,保障参保人员的医疗消费利益,保证医疗保险基金收支平衡.(V)
29、对定点机构的违规行为.劳动保障部门视情节轻重,予以通报批评、跟期整改、V停定点结算修止检务协议直至取消定点资格.触犯法律的,由相关部门依法追究刑事责任.(V)
30.参加城镇职工基本医疗保险的人员办理退休手续时,其基本医疗保险缴费年限(含视同檄费年限)男不满25年、女不潴20年的,须由职工按退休时本人工资9%的比例一次性孙齐男25年、女20年的基本医疗保险费।退休时,无当年缴费基数的以不低于上年度全*在岗职工平均工资的60%为其数缴纳.(V)
31、医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范圉的有।(-)应当从工伤保险基金中支付的I
(二)应■由第三人负担的;〈三)应•由公共卫生负担的।
(四)在境外就医的.(V)
32、统筹病种息者日常就医购药,按照就近方便、自息的朦则,到定点医疗机构和定点零售药店就医购药.所选定点疾疗机构、零售药店原则上在一个医疗年度内不用变更.V
30、按照新的《爆台市居民基本医疗保险恒行办法实施绢则》规定,居民甲类慢性病共16种,乙类慢性病8种.
331、用人单位应按本单位职工工资总醺的7%缴纳基本医疗保检费,在职职工按本人工资的然微纳.根据姓济发展及基金收支状况,缴费比例可做通*调整.医疗保险费与其它社会保险费实行集中、统一征缴.V
32、2015年开始居艮基本医疗保险一个医疗保险年度内,观筹基金支付住院费用、慢性病门诊医疗费用、生育医疗费用、未成年居民意外伤害门诊医疗费用不能超过量高支付限额.统等基金年最高支付限8b一档缴费的为14万元,二档缴费的为17万元.J〉
33、新生儿自出生之日起90日内办理参保手续并1®纳出生当年居民基本医疗保陵费自出生之日起享受居民医疗保险待遇.V
34、2015年起居民基本医疗保险个人时费标准分两档一档为每人每年100元,二档为每人每年300元,各圾政府补助标准为每人每年360元।各类在校学生和其他未成年居民按-档徼费.其他居艮中原参加城镇居民基本医疗保睑的按二档缴费;特殊群体按一幡M标准缴费,各级政府■委应按相关规定对个人缴费部分给予全额或者部分资助,享受二档待遇.V
35、2015年开始居民基本医疗保险实行年建费制度,每年9月1日及12月31日为下一年度参保缴费期,参保居民应于参保缴费期内缴钠下一年度基本医疗保险费,叁保缴费期外不再办理,保登记和舞费手娘不含新生儿.♦二单项选择题1参加城IX职工保险的患者在三级医院住院的起付标准是CA、400元B、500元C、600元D、700元
2、下列关于It本医疗保除热费年限的说法J的是AA、基本医疗保险男的需缴清25年,女的需编满20年B、基本医疗保险男的需期清20年,女的需缴满15年C、基本医疗保险男的需做满25年,女的需徼啬15年D、基本医疗保险男的需触满30年,女的需量满25年
3、下列关于H本医疗保险的说法X的是CA、城使所有用人单位及其职工均要分加基本医疗保险,实行属地皆理B、基本医疗保险基金实行社会烧筹和个人倏户相结合C、基本医疗保险费用应该由用人单位承担并统一征缴D、基本医疗保险的水平要与社会主义初啰阶段生产力发展水平相适应
4、下列说法X的是BA、基本医疗保险的基本目标是■•保基本广厦慧、多层次可持续”B、同一分保单位的职工根据不闷的缴费水平确定不同的医疗保险待遇C、基本医疗保险具有“广泛性、共济性、津制性”的特点D、基本医疗保险及筹基金的支付标准根据以收定支收支平衡
5、下列啰一项不属于我国城供职工基本医疗保险覆盖范围CA、企业
8、机关、,业单位C、在校学生D、社会团体
6、下5W-JS不符合异地就医报销条件(B)A开具转诊转院证明的B、非本市户U回户口所在地就医的C、办理异地安置手馍的D、单位因公外派的
7、根据现行政策规定因(A)住院的,一个假疗年度只扣一次起付俄.A、恶性肿1■放化疗B、心力衰第G脑梗死D、精裨障碍8烟台市城镇职工一个医疗年度基本医疗保险包括大额救助在内■高支付上限是(B).A、
18.5万元B、
33.5万元C、15万元D、35万元
9、下列弊项不H于住院报销需要提交的资料(D)A、住院原始发票B住院费用明如C、住院病历D、门玲病历
10、下列那和情况不属于基本医疗保险报销范围(C)A、突发疾病住院B、意外摔倒住院C、交通事故住陕D、精神障碍住院
11、分保人员患病发生的超过医疗蜕筹金最高支付限额以上的医疗费用,由社会医疗保险经办机构按A的标准从大额医疗救助基金中支付.A、90*B、80%C、75%D、95%
12、分加城镇职工保险的患者在一级医院住院的起付标准是CA、400元B、500元C、200元D、700元
13、分加城铁职工保险的息者在二级假院住院的起付标准是AA、400元B、500元C、200元D、700元
14、分加居民K本匿疗保险的息者在三43医院住院的起付标准是DA、400元B、500元C、600元D、700元
15、加居民基本医疗保险的里看在二级医院住院的起付标准是BA、400元B、500元C、600元D、700元
16、•加居民基本医疗保险的患看在一级医院住院的起付标准是DA、400元B、500元C、600元D、300元
17、2015年开始参保居民中符合计划生育政策的孕产妇产前检直、住院分奴实行定簟支付,标准为密人每次元.BA、800B、1000C、1500D、
90018.2015年度开始未成年居民发生意外伤害,故,符合规定的门诊医疗费用,超过60元以上的部分由姣筹基金支付一一个医疗保险年度内高支付限SI为元.AA、90乐3000B、90%2000C、853000D、95%3000
三、多项选择题
1、统筹病种的认定按下列那餐程序办理(ABC)(A)按照《观等病种认定如财》,由定点匿院副主任以上医师填写《统筹病种认定审批赛》.(B)由定点原院医疗保险管理办公室审查签■意见井盖章.(C)由社会医疗保障经办机梅统一组织有关专家认定.(D)认定后透择自己方便报销的定点GK院或社区签订圈务协议.
2、统筹病种认定需报那些材料(ABCO)(A)身份证(B)《统筹病种认定审批衰》।(C)近半年内住院病历;(D)各类诊断依据(如,CT报伶、病理报传、检查报告等).3城簿病种患看的下列那按门诊医疗费用不予从医疗蜕第金中支付(ABCDE)(A)《基本直疗保险药品目录》以外的药品;(B)治疗非故第货样的药品;(C)在非定点直院药店的买的药品;(D)处方、发票后痛历记录不相符的药品।(E)超过正常剂量的药品;
5、下列那些疾病属于大病统等病种(ABCD)(A)白血隽;(B)胃功能衰退尿毒症期।(C)脑出血后遗症।«>)澳内占位性病变;
6、下列那按情况的医疗费不予从统筹基金中支付(ABCO)(A)因交通事故及医疗事故发生的医疗费用;(B)因违法犯要、现洒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用।(C)违反基本医疗保险有关政策规定的医疗费用;(D)国家、省有明文规定不予从基本医疗保险基金开支的费用.
7.以欺诈伪造证明材料或者其他手段:取社会保除待遇的,由社会保险行政部门费令退回骗取的社会保险金,处骗取金修的罚款.1倍以上B.1倍以上3倍以下2倍以上5倍以下D.3倍以上
8、我国的基本医疗保除制度的特点(ABC).A.广泛性B、共济性C、强制性D、自觉性
9、基本医疗费用指符合(ABC)的药品和项目.A、其本匿疗保险药品目录B诒疗项目和匿疗凰务设施范困C、支付标准D、所有医疗项目支出10块筹基金主要用于支付参保人员的(ABCD).A、住院基本医疗费用B门诊统等费用CD诊慢性病D、门诊大病专项费用.
11、自2015年开始儿・息、、三林疾病实行定点救治、规范诊疗、限额管理全黎支付.限SS以内的医疗费用由居民医疗保险和医疗救助被比例分担,其中居民医疗保险承投她(不设起付线),医疗救助承担班H超出限修部分由医疗机构承担.A、急性白血病B、先天性心脏病C、属胸裂D、尿毒症
12、统筹痛种息者在选择的定点医院就医时,需持(ABC).A身份证或社会保障卡B、《医疗保险专用病历手册》C、痣疗保险专用处方本D、户口簿
13、基本医疗保险基金,由和构成.(AB)A、统筹花金B、个人账户基金C.企业年金
14、城馍职工住院报销比例为(ABCO)-aER起付标准以上至最高支付限81的部分报销比例为90%;B、二级医院,起付标准及10000元的部分报销比例为陋,10000元以上延最高支付限额的部分报销比例为90X;C、三圾医院,起付标准155000元的部分报销比例为酗,5000元至10000元的部分报销比例为蚣,1008元以上至■高支付跟额的部分报销比例为型;D、退休人员在上述支付比例的基础上再提高5%.
15、参加烟台市职工基本医疗保险的职工允许办理个人账户结清手域的条件是(ABCO).A、分保人员调离爆台市的।B、参保人员死亡的।C、,保人员出国定居的;
0、退休人员办理异地居住手续的.
16、个人般户金按照“效率优先、藻同公平、道也照顾老年人”的原则,标准为(ABCO).A、35周岁以下《不含35周岁)在职职工月划入额=本人月缴费工资X
2.3535冏岁以上至45周岁以下(不含45周岁)在职职工月划入额=本人月费工资X
2.7%C、45周岁以上在职职工月划入额=本人月时费工资X
3.4%;D、退休人员月划入修=本人年龄X
1.
5.
17、2015年开始居民基本医疗保险门诊慢性病室者在协汉定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,起付标准以上部分按照下列那蛙标准支付।(A8)A.一档缴费的甲类门诊慢性病按40%比例支付,乙类门诊慢性病校35毗例支付;B、二档缴费的甲类门诊慢性病按60Mt例支付,乙类门诊慢性病按50%比例支付.C、一档缴费的甲类门诊慢性病按50%比例支付,乙类门诊慢性病按35毗例支付।D、二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付,乙类门诊慢性病按40£比例支付.
18、2015年开始在一个医疗保险年度内,分保居民因病号次住院发生的符合规定的医疗费用,在起付标准至■高支付跟81以内的,根据医院等侬按以下标淮支付(ABC)A、技一档融费的,一圾医成实施基本药物制度的按80%支付(基本药物按90%支付),未实施基本药物制度的按60%支付;二级医院按58X支付;三级医院按45%支付.B、按二档微费的,一级医院按85%支付(基本药物按90%支付)二级医院按70%支付.三级医院按她支付.C未成年居民特殊群体享受成年居民二档期费的医疗保险待遇.D、按一档缴费的,一级医院实施基本药物制度的按80%支付,二级医院按58%支付,三级医院按45%支付.生育保险、单项选择A产前检查费B产前诊断费C生育医疗费D生育津贴
2、符合计划生育政策规定生育或流产的女职工,享受下列生育保险待遇AA生肓产假B生育津贴C生W医疗费D国家和本*规定与生育保险有关的其他费用
3、在异地工作的参保职工生育,引产或看流产时,由用人单位于职工生肓或计划生育手术前一个月填写到立地经办机构办理审批手馍.A、就台市生肓保险备案表B、烟台市生育保陵异地生育审批表
1、符合计划生肓相关规定的女职工,度.定龈费用不包括B因生育或引、流产所发生的医疗费用实行定修结算制C、州台布生育保险异地生育备案表0知台市生盲保险待遇按忖表。
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