深静脉血栓概念、专业术语、病理生理、深静脉血栓形成易患因素、确诊相关检查、危险分层及诊断

深静脉血栓概念、专业术语、病理生理、深静脉血栓形成易患因素、确诊相关检查、危险分层及诊断静脉血栓症包括新冠感染后患者颈内静脉、锁骨下静脉置管后导致的血栓当栓子脱落时，随着静脉进入肺动脉，即肺血栓栓塞症血栓栓塞肺动脉后血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，最终导致肺血管阻力增加，肺动脉压力进行性增高，最终引起右心室肥厚与衰竭相关概念肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等肺血栓栓塞指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征，引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成DVT深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症VTE0其他相关术语肺梗死pulmonaryinfarctionPI深静脉血栓形成deepvenousthrombosisDVT静脉血栓栓塞症venousthromboembolismVTE慢性血栓栓塞性肺劫脉高HChronicthromboembolicpu1monaryhypertensionCTEPHVTE易患因素任何导致静脉血流缓慢、血管内皮损伤以及血液高凝状态的因素都易引起血栓，其中重大创伤、手术、下肢骨折和关节置换以及脊髓损伤是VTE的强烈诱发因素癌症是VTE易患因素，静脉血栓栓塞风险因不同类型的癌症而异，其中胰腺癌、血液系统恶性肿瘤、肺癌、胃癌和脑癌风险最高病理生理主要表现为心功能不全与呼吸功能不全心功能不全肺栓塞一PVR/右室后负荷f一右室收缩功能If左室前负荷!一心输出量一体循环血压If右室冠状动脉灌注I一梗阻性休克呼吸功能不全肺栓塞一V/Q比例失调/（右房压力t一卵圆孔开放）/出血性肺不张/胸腔积液一低氧血症疑诊相关检查PET的临床表现缺乏特异性，多数表现为血流栓塞引起的呼吸困难、胸痛、咳血、胸腔积液等；心功能不全导致的心悸、晕厥、休克、三尖瓣收缩期杂音等血浆D-二聚体D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性继发性纤溶标志物血栓形成时因血栓纤维蛋白溶解导致D-二聚体浓度升高D-二聚体对急性PTE的诊断敏感度在92%-10096之间但特异度较低若D-二聚体含量＜500ug/L可基本排除急性PTEo对于低度或中度临床可能性患者具有较高的阴性预测价值D-二聚体的诊断特异性随着年龄的升高而逐渐下降，以年龄调整临界值可以提高D-二聚体对老年患者的诊断特异性随年龄调整D-二聚体临界值＞50岁患者为年龄岁xlOug/L］敏感度＞97即特异度增加到34%-46%o血气分析急性PTE通常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉氧分压差增大，也有40%PTE患者动脉血氧饱和度正常肌钙蛋白急性PTE并发右心功能不全可引心肌损伤，从而引起肌钙蛋白水平，在急性PTE患者中肌钙蛋白升高提示预后不良脑钠肽BNP和NT-proBNP是心室肌细胞在心室扩张或压力负荷增加时合成和分泌的心源性激素，急性PTE患者BNP和NT-proBNP水平升高的程度即可反映右心功能不全程度，也可预测急性PTE预后心电图与胸片心电图常见常见的为V1-V4的T波改变和ST段异常，其改变多种发病即刻开始胸片大多无特异性，尤其是新冠感染后的患者，存在局部肺血管纹理稀疏、消失，肺野透亮度增加，尖端指向肺门的楔形影等超声心动图超声心动图因为可在床边操作，对于血流动力学不稳定的PTE患者具有诊断与排除诊断的价值当PTE患者中可观察到右心室后负荷过大，主要的征象包括右室扩大、右心室游离壁运动减低，室间隔平直、三尖辨反流速度增快、三尖辨收缩期位移降低等临床可能性评分临床上常用简化Wells评分、修订版Geneva评分量表等来对疑诊患者进行预测评分，用来提高PE准确性确诊相关检查PTE确诊检查包括CT肺动脉造影CTPA、核素肺通气/灌注V/Q显像、磁共振肺动脉造影MRPA、肺动脉造影等CTPA诊断PET首选方法，可以直观地显示肺动脉内血栓形态部位及血管堵塞程度，对PTE的诊断有较高敏感性和特异性，存在辐射与对这诊断临床亚段PE的临床意义不清楚等不足V/Q显像典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损并与通气显像不匹配MRPA:MRPA可以直接显示肺动脉内的栓子和PTE导致的低灌注区但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限肺动脉造影是PTE诊断“金标准”，敏感度约为98%特异度为95%-98%oPTE直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损伴或不伴血流阻断PTE危险分层PTE严重程度指数作为划分中危和低危的标准即从年龄、性别、慢性心衰、慢性呼衰、脉搏、血压、呼吸频率、体温精神状态以及动脉氧饱和度等指标进行评估基于血流动力学状态、心肌损伤标志物及右心室功能等指标进行综合评估血流动力学不稳定的PTE为高危;血流动力学稳定的PTE可根据是否合并右心功能障碍和心脏生物学标志物异常将PTE患者分为中危和低危高危主要表现为休克与低血压，体循环收缩压＜90mmHg或较基础值下降幅度240mmHg持续15min以上中危:血流动力学稳定，存在右心功能障碍的影像学证据和（或）心脏生物学标志物升高低危单纯存在右心功能障碍或心脏生物学标志物升高。