慢阻肺心血管合并症识别诊断、稳定期诊治要点、慢阻肺与急性期诊治要点

慢阻肺心血管合并症识别诊断、稳定期诊治要点、慢阻肺与急性期诊治要点慢阻肺与心血管疾病叠加会对疾病严重程度、急性加重风险和进展状况等相互影响，增加疾病复杂性和临床识别及处理难度，影响治疗效果和预后识别诊断慢阻肺与心力衰竭慢阻肺主要临床表现包括咳嗽、咳痰和劳力性呼吸困难等，也是心血管疾病、心力衰竭表现肺功能是诊断慢阻肺气流受限检查，急性失代偿左心衰竭患者不宜肺功能检查超声心动图、心电图和利钠肽检测等在慢阻肺患者中识别出合并左心衰竭，和慢阻肺合并左心衰竭，具有呼吸困难和疲劳等非特异性症状老年人和吸烟者按流程临床评估与鉴别

2.慢阻肺与缺血性心脏病肺功能检查从缺血性心脏病中识别慢阻肺有效手段，经规范治疗，有呼吸困难症状或者肌钙蛋白升高、ECG提示缺血等表现，利用临床风险分层工具、负荷试验、非侵入性或侵入性冠状动脉影像学检查等方法流程综合评估与鉴别稳定期诊治要点当慢阻肺与心血管疾病并存时，应按照指南稳定期长期管理对于合并IHD、HF、高血压和房颤的无需特别调整其慢阻肺常规药物治疗方案个别患者对吸入支气管舒张剂和茶碱类药物特别敏感，存在诱发房颤等心律失常风险，应用吸入支气管舒张剂和茶碱类药物前需询问其用药史并仔细监测，制定减量停用个性化药疗方案.吸入性长效支气管扩张剂安全存在心血管合并症慢阻肺

①长效抗胆碱药和长效B2受体激动剂等吸入性长效支气管扩张剂可对慢阻肺心血管合并症产生有益影响且安全性良好

②少数特别敏感患者用药后出现心率增快或心悸等不良反应LABA以剂量依赖方式诱发房颤等快速性心律失常和反射性心动过速增加HF风险，注意个性化评估和剂量调整，必要时需停用

③启动LABA治疗30天内，慢阻肺患者发生急性心血管不良事件风险增加，长期LABA使用未增加其心血管不良事件风险

2.LABA/LAMA二联制剂疗效和安全性更好

①在支气管舒张方面有协同作用，可减少每种单组分药物剂量，降低不良反应

②吸入格隆澳钱/荀达特罗二联制剂能降低肺过度充气患者残气量，显著改善左/右心室终末期舒张容积和每搏输出量，改善心功能方面有额外获益

③ICS/LABA比较，二联支气管舒张剂长期使用改善患者肺功能和呼吸困难

④心血管风险增高慢阻肺使用二联支气管舒张剂具有良好长期心血管安全性短效B2受体激动剂吸入治疗谨慎使用接受SABA吸入治疗慢阻肺发生房颤和心肌梗死风险更高.吸入糖皮质激素不增加心血管事件发生风险

①不单独用于慢阻肺治疗，与支气管舒张剂联合使用；ICS/LABA联合治疗在改善症状和健康状况、降低急性加重风险等优于单用ICS或LABA

②全身炎症和心血管系统获益不明确

③ICS治疗方案不增加患者心血管事件发生风险.茶碱类药物避免谨慎使用

①缓释型或控释型茶碱口服可用于慢阻肺稳定期治疗，但茶碱治疗窗窄，药物相互作用和不良反应较多，且和剂量高度相关

②茶碱可降低肺血管阻力并改善心室功能，对于有严重心脏病或相应高危人群，急性冠状动脉综合征和扩张型心肌病避免使用

③增加房颤、窦性及室上性心动过速发生风险，血液中茶碱浓度＞15mg/L时，其不良反应会明显增加.大环内酯类抗生素心血管系统不良反应和禁忌症阿奇霉素等大环内酯类抗生素可预防稳定期慢阻肺急性加重，改善患者生活质量症状，减少急性加重次数且对急性加重期患者有较好疗效，引起心肌细胞复极异常和QT间期延长，导致尖端扭转性室速、室性心律失常和猝死，注意评估监测并禁用于先天性长QT综合征.罗氟司特可对心血管系统影响罗氟司特是新型慢阻肺治疗药物，选择性抑制PDE-4发挥抗炎作用，能有效降低慢阻肺患者急性加重率罗氟司特可减少非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中和心血管死亡发生率，合并心血管疾病的慢阻肺更有益.B1受体阻滞剂使患者获益和安全性B1受体阻滞剂使冠心病、HF、高血压、房颤以及室性心律失常患者获益，在心血管疾病中应用良好

①选择性美托洛尔、阿替洛尔等B1受体阻滞剂不影响慢阻肺合并心血管疾病FEV1和呼吸道症状，也不影响对B2受体激动剂治疗反应，能降低慢阻肺急性加重风险81受体阻滞剂可恶化个别慢阻肺患者肺功能，从小剂量起始并密切监测气道阻塞症状

②没有明确心血管疾病适应证慢阻肺，美托洛尔会增加因AECOPD而住院风险，确定有无81受体阻滞剂适应症很重要.血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素n受体阻滞剂ACEI与ARB用于高血压和HF治疗延缓肺气肿进展，改善慢阻肺患者运动能力，合并慢阻肺患者通常不需要调整其应用方案.他汀类药物和抗血小板药物

①降低血清胆固醇水平，稳定血管斑块、减轻炎症和抗血小板聚集、减少血栓形成等作用，降低慢阻肺患者全因死亡、急性加重风险和改善活动耐量

②抗血小板药物在防治冠状动脉粥样硬化发展及血栓形成应用广泛，有助于降低慢阻肺患者死亡风险.使用利尿剂对慢阻肺患者可能产生不利影响

①利尿剂可降低心脏前负荷及充盈压，减轻HF患者的症状，改善生活质量，是心血管疾病的常用药

②联合利尿剂和血管舒张剂降低AECOPD患者血浆BNP水平裨利尿剂可诱发代谢性碱中毒，降低化学感受器敏感性导致肺泡低通气；停用禳利尿剂降低外周性水肿慢阻肺PC02间断使用利尿剂，禅利尿剂增加慢阻肺患者住院率、肺炎发生率和病死率，使用利尿剂时注意临床评估监测PaC02水平.钙通道阻滞剂通常情况下不影响慢阻肺的病情及药物治疗急性期诊治要点主要症状是呼吸困难加重，常伴有咳嗽加剧、痰量增加和痰液性状改变，部分患者可有心悸、疲乏等不适，严重者可出现呼吸衰竭和心功能不全，这些症状均缺乏特异性，易与心血管合并症表现相混淆急性期患者治疗基本原则是针对诱因和急性期主要临床表现给予相应治疗改善病情，减少远期影响

1.茶碱类药物使用AECOPD不推荐茶碱类药物作为一线支气管舒张剂，只在B2受体激动剂、抗胆碱能药物治疗效果不佳可考虑联合应用并需监测避免不良反应心动过速是茶碱类药物常见不良反应且有效治疗窗小，过量可出现心律失常、致死性心律失常，合并心血管疾病AECOPD患者慎用

2、抗菌药物选择有抗菌治疗指征患者，在选择大环内酯类、莫西沙星等具有QT间期延长作用药物前，充分评估其心血管合并症情况及致命性心律失常发生风险阿奇霉素等可影响地高辛、华法林等药物血药浓度和不良反应，应加以注意并监测药物浓度

3、B2受体激动剂用量高于稳定期，注意对心血管基础疾病影响，出现心悸或心律失常等不良反应需调整剂量或停用

4.利尿剂及水、电解质管理AECOPD并发右心功能衰竭首要措施是纠正诱因、改善低氧血症和高碳酸血症，必要时适当应用利尿剂减轻右心负荷和下肢水肿，不恰当使用利尿剂会增加患者心律失常等心血管疾病并发症和电解质紊乱风险，注意选择与评估，用药时机、剂量和疗程的控制及不良反应监测等

5、无创呼吸机应用常规治疗中增加无创通气可改善因慢阻肺加重引起II型呼吸衰竭和心力衰竭出现急性肺水肿患者预后。