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胆道疾病第一节胆石病胆石按其化学组成成分的不同分为三类1胆固醇结石X线检查多不显影80%胆固醇结石位于胆囊内.2胆色素结石X线检查部分显影3混合性结石X线检查常可显影混合性结石约60%发生在胆囊内,40%在胆管内
一、胆囊结石胆囊结石结石成分和成因成分胆固醇成因⑴肝脏分泌成石性胆汁;2胆囊中胆汁瘀积;⑶胆汁中粘蛋白增力口;⑷胆汁Zeta电位降低临床表现约20%〜40%的胆囊结石病人可终生无症状,称为静止性胆囊结石也可以表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎有症状型胆囊结石的主要临床表现为1胆绞痛是其典型表现当饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩,或睡眠时体位改变时发生绞痛疼痛位于上腹部或右上腹部,呈阵发性,可向肩胛部和背部放射,多伴恶心、呕吐2*Mirizzi综合征反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸,称Mirizzi综合征4胆囊积液胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时,胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收,并分泌粘液性物质,而致胆囊积液积液呈透明无色,称为白胆汁治疗胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法,效果确切对于有症状和或并发症的胆囊结石,应及时行胆囊切除术对于无症状的胆囊结石,•般认为不需立即行胆囊切除,只需观察和随诊行胆囊切除时,如有下列情况应同时行胆总管探查术
①术前已证实或高度怀疑有胆总管结石,包括有梗阻性黄疽的临床表现或病史;反复发作胆绞痛、胆管炎;有胰腺炎病史;术中胆道造影证实有结石,胆道梗阻或胆管扩张
②手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块;或发现胆总管扩张,直径1cm以上,管壁明显增厚;胆囊结石小,可通过胆囊管进入胆总管;或发现有胰腺炎表现或行胆管穿刺抽出脓性、他性胆汁或泥砂样胆色素颗粒
二、肝外胆管结石临床表现典型的临床表现为Charcot三联症,即腹痛,寒战高热和黄疸影像学检查B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像治疗肝外胆管结石现仍以手术治疗为主
1.胆总管切开取石加T管引流术在术后2周拔除T管
三、肝内胆管结石临床表现可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适肝内胆管结石一般不会发生黄疸多见于肝左外叶和右后叶第四节胆道感染
一、急性胆囊炎病因
①胆囊管梗阻
②细菌感染,致病菌主要为革兰阴性杆菌,其中以大肠杆菌最常见临床表现女性多见,男女发病率随着年龄变化50岁前男女之比为I350岁后为
11.5o急性发作的典型发病过程表现为突发右上腹阵发性绞痛,常在饱餐、进油腻食物后,或在夜间发作疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部体格检查Murphy征阳性有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊影像学检查B超检查,可显示胆囊增大,囊壁增厚甚至有“双边”征治疗急性结石性胆囊炎的最终治疗是胆囊切除术治疗
二、急性梗阻性化脓性胆管炎AOSQ.病因⑴胆道内存在细菌Oddi括约肌功能失常,肠道细菌进入胆道大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌2胆道内存在梗阻结石、肿瘤、Oddi括约肌痉挛.病理
①胆管壁充血、水肿、增厚、粘膜溃疡
②脓性胆汁、压力升高
1.96kPa细菌毒素入腹腔淋巴管
3.92kPa细菌毒素入肝窦附肝急性化脓性感染、细菌性肝脓肿、菌血症、毒血症、感染性休克、多脏器功能衰竭
2、★临床表现本病除具有一般胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)外,还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现,即Reynolds五联征
(1)上腹部胀痛或绞痛
(2)寒战、高热,39-40度
(3)黄疸
(4)神志淡漠、嗜睡、昏迷
(5)休克
(6)剑突下压痛、肌紧张、肝区叩痛、肿大胆囊
(7)白细胞及中性粒细胞明显升高
(8)B超
3、治疗原则★是紧急手术解除胆道梗阻并引流,及早而有效地降低胆管内压力通常采用的是胆总管切开减压、T管引流
(1)非手术治疗a.支持疗法;b.抗生素;c.抗休克治疗
(2)手术治疗结石所致取出肝外及左右肝管内结石、放置T管恶性梗阻于梗阻上方置T管第五节胆道蛔虫病病因和病理蛔虫寄生于人体中下段小肠内,喜碱厌酸当其寄生环境发生变化时,如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等,蛔虫可上窜至十二指肠,如有Oddi括约肌功能失调有钻孔习性的蛔虫即可钻入胆道临床表现突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛,可向右肩背部放射疼痛发作时病人辗转不安,呻吟不止,大汗淋漓,可伴有恶心、呕吐或呕吐蛔虫疼痛可突然缓解,间歇期宛如常人因蛔虫所致胆管梗阻多不完全,故黄疸少见或较轻治疗本病以非手术治疗为主第六节胆道肿瘤
一、胆囊息肉
1、分类
①肿瘤性息肉;
②非肿瘤性息肉
2、良恶性的鉴别以下情况视为恶性病变的★危险因素直径超过1cm;年龄超过50岁;单发病变;息肉逐渐增大;合并胆囊结石等
二、胆囊癌
1、好发于50-70岁女性明显多于男性⑴病因
①胆囊结石长期刺激胆囊粘膜恶变成癌
②胆囊腺瘤恶变成癌⑵病理好发于体部与底部,80%是腺癌,其次为鳞癌,淋巴道转移为主要途径,其次为肝浸润,血行转移少.临床表现和诊断⑴无特殊临床表现通常为右上腹疼痛不适2近期内食欲明显下降⑶晚期病人出现黄疸、腹水4B超胆囊壁不规则增厚、囊腔内有实质光团、胆囊周围可见肿大淋巴结5CT胆囊内软组织团块影、胆囊壁钙化20%为胆囊癌、淋巴结及肝转移情况.治疗手术是胆囊癌唯一治疗方法胆囊癌预后差,5年生存率为1%故胆囊结石病人需及早行胆囊切除
三、胆管癌
1、部位根据肿瘤生长的部位,胆管癌分为上段、中段、下段胆管癌,上段胆管癌又称肝门部胆管癌,占50%〜75%;中段胆管癌位于胆囊管开口至十二指肠上缘,占10%〜25%;下段胆管癌位于十二指肠上缘至十二指肠乳头,占10%〜20%
2、临床表现和诊断
①黄疸90%-98%病人出现,逐渐加深,大便灰白
②胆囊肿大病变在中、下段的可触及肿大的胆囊,Murphy征可能阴性,而上段胆管癌胆囊不可触及
③肝大
④影像学检查
①首选B超检查
②ERCP仅对下段胆管癌诊断有帮助
③CT、MRI能显示胆道梗阻的部位、病变性质等
3、治疗胆管癌化学治疗和放射治疗效果不肯定,主要采取手术治疗。