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居民个人健康档案附表1:居民个人健康档案封面编号□□-□□□□□□居民个人健康档案姓名家庭住址联系电话街道(乡镇)名称/行政区划编码/居委会(行政村)名称/编码:/建档单位责任医生建档人建档日期年月日注L未标注符号的项目为所有人群必填(查)项目;
2.*为有条件的地区可选择开展项目;
3.*△为65岁以上老年人体检增加的必查项目;
4.**如因慢性病急性发作或者加重而住院/家庭病床,请特别说明填表说明本表项目内容应参照表格内容进行,检查结果应如实填写,未进行的检查项目不填写检查出现特殊结果,应在相应项目后填写有关说明特别须说明的项目L编号共8位,前两位为居委会(行政村)编码,中间四位为家庭户编码,后两位为家庭成员编码.症状项目能够多选,在方框内填写相应症状编号的数字,如有其它症状,请在“其它”一栏中具体描述.通常状况填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值,计算体质指数(BMI)的数值认知功能粗筛方法告诉被检查者“我将要说三件物品的名称,如铅笔、卡车、书请您立刻重复,过1分钟后再次重复如患者无法立即重复或者1分钟后无法完整回忆三件物品名称之粗筛阳性,需进一步行简易智力状态检查情感状态粗筛方法询问被检查者“你经常感到伤心或者抑郁吗?”回答“是“,或者询问被检查者“你的情绪怎么样?”回答“我想不是十分好”,为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它特殊状况请在“其它特殊”一栏后具体描述.查体在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字如有特殊请在横线上具体说明,如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小;前列腺触诊大小等眼科检查视力填写具体数值如有砂眼、角膜云翳等特殊状况请在“其它特殊”一栏后具体描述耳鼻喉科检查听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名?二注意检查者的脸在被检查者视线之外推断被检查者听力状况外耳检查包含耳廓、外耳道、鼓膜,如有特殊状况请在“特殊”一栏后具体描述鼻的结构检查包含鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查,如有特殊状况请在“特殊”一栏后具体描述鼻窦检查包含上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测,有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官如有特殊状况请在“特殊”一栏后具体描述运动功能检查请被检查者完成下列动作“两手触枕后部”;“捡起这支笔”;“从椅子上站起行走几步,转身,坐下J;“双手拇指轮替运动”,推断被检查者运动功能下肢水肿检查如为单侧下肢水肿请在“单侧(左/右)”项目中勾选相应侧选项.辅助检查检查结果(包含在本机构外做的)在相应栏内填写血糖检查请填写检验数值一栏后,在“(空腹/随机)”选项中,勾选相应检查项目尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“一”,阳性填“+:假如血常规、尿常规中有其它结果特殊,请填入“其它”一栏中心电图检查请填写诊断结果胸部X线检查项目请注明检查类型,如“胸部透视”、“胸片”或者其他,并填写影像学检查报告.表中列出的检查项目以外的实验室检验结果或者影像学检查结果填写在“其它”一栏.体育锻炼指主动锻炼,即有意识地为强体健身而进行的活动不包含因工作或者其它需要而务必进行的活动,如为上班骑自行车、做强体力工作等等.饮食习惯项目能够多选,在方框内填写相应选项编号的数字.吸烟史从不吸烟者及被动吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“吸烟量”等.饮酒史从不饮酒者不必填写有关饮酒史项目饮酒量可计算折合相当于白酒“XX两二白酒1两折合葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶、果酒4两.生活方式遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式在良好、通常、差中选择适合患者目前情况的一项其含义为良好=完全按照医生建议”,通常=”部分按照医生建议”,差=无能力或者没有条件执行或者拒绝同意医生建议.现存健康问题在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字,能够多选.住院治疗情况应逐项填写时间填写年月,年务必写四位如因慢性病急性发作或者加重而住院/家庭病床,请特别说明医疗机构名称应写全称.用药情况指目前服用药物,尽量填写化学名(通用名)而非商品名,用法按医生医嘱填写.非免疫规划预防接种史在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字其它疫苗名称填写应完整准确姓名.编号□填写内容
①接诊日期(年月日);
②就诊者的主观资料(主诉、咨询问题与卫生服务要求等);
③就诊者的客观资料(查体、实验室检验、影像学检查等结果);
④评估(根据就诊者的主、客观资料得出的初步印象或者作出的疾病诊断或者健康问题评估);
⑤在评估基础上,制定的处置计划(包含诊断计划、治疗计划、指导计划等)医生签字:姓名:编号填写内容要紧会诊原因(病人的要紧情况)、会诊医生及其所在医院、会诊意见等会诊医生:责任医生:会诊日期:附表6姓名转诊记录表编号:转出存根粘贴处转回存根粘贴处双向转诊(转出)单医院现有患者因病情需要,需转入贵院,请予以接诊请接诊医生填写回执单,交我(机构名称)双向转诊管理办公室患者性别年龄家庭住址联系电话初步诊断转诊目的要紧现病史要紧既往史要紧检查结果已施处置经治医生(签字)联系电话(机构名称)(转诊章)年月日回执单(机构名称)患者性别年龄于年月—日时因病情需要,由贵机构转来现已接收,入住我院科床,病案号O此致接诊医生(签字)联系电话医院(转诊章)双向转诊(回转)单(机构名称)现有患者因病情需要,转回贵机构继续治疗,请予以接诊请接诊医生填写回执单,交我院双向转诊管理办公室第一联基层医疗卫生机构存留第一诊断疾病编码/处置编码:门诊(住院)病案号:要紧检查结果治疗通过下一步治疗方案及康复建议:经治医生(签字)联系电话医院(转诊章)年月日第二联上级医院存留回执单医院患者性别年龄已于年月日转回我(机构名称),患者健康档案号O此致接诊医生(签字)联系电话(机构名称)(转诊章)年月日居民健康档案信息卡姓名编号(正面)(反面)编号□□-□□口□□口填表说明.编号共8位,前两位为居委会(行政村)编码,中间四位为家庭户编码,后两位为家庭成员编码.性别假如两性畸形,选择显性的那个性别.出生日期根据居民身份证的出生日期填写按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如
19490101.身份证号需如实、完整填写.工作单位应填写目前所在工作单位的全称离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或者无工作经历者须具体注明.家庭电话填写家庭固定电话.联系人姓名指紧急情况联系人这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名,该联系人应为当遇特殊情况或者紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时,确实能够取得联系并能提供帮助的人.联系人电话填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码.常住类型常住人口指在本社区居住生活半年以上者.民族少数民族应填写全称,如彝族、回族等.血型在前一个“口”内填写与ABO血型对应编号的数字;在后一个“口”内填写是否为“RH阴性”;如为其他稀有血型请在“其他”栏注明,如MNSSU、P、KELL、KIDD、LUTHERAN.DEIGO、LEWIS.DUFFY等.文化程度填写内容包含“文盲/半文盲/小学/初中/高中/中专/大专及以上,不详工文化程度--指截止建档时间止,本人同意国内外教育所取得的最高学历或者现有水平所相当的学历(参GB-4658-84)其中:1文盲或者半文盲不识字或者识字不足1500个,不能阅读通俗书报,不能写便条者2小学小学毕业、肄业及在校学生,还包含未上小学,但识字1500个以上,能阅读通俗书报,能写便条,达到扫盲标准者3初中初中毕业、肄业及在校学生,技工学校相当于初中者填初中4〉高中普通高中毕业、肄业及在校学生5中专职业高中毕业、肄业及在校学生,技工学校相当于高中者填中专〈6〉大专专科学生或者相当于专科的电视大学,厂办大学等学校毕业或者肄业及在校学生7本科及以上大学本科学生或者相当于本科的自考、电视大学,厂办大学等学校毕业或者肄业及在校学生;硕士、博士研究生、肄业及在校学生
13.职业1工人指在第二产业(制造业、建筑业等)中从事体力、半体力劳动的生产工人及有关人员2离退休人员指已经离休与退休的干部、职工与依靠领取退休金生活的人员3专业技术人员指专门从事各类专业性工作与科学技术工作的人员4行政管理人员指在党政机关、企事业单位具有行政管理职权的领导干部,通常包含各类机构的中层及以上管理干部5办事人员指协助部门负责人处理日常行政事务的专职办公人员,包含科级下列公务员、企事业单位的通常管理人员与非专业性办事人员等6军人指现役军人7企业家指大中型企业高层管理人员与拥有一定数量的私人资本或者固定资产并进行投资以获取利润的私营企业主(通常包含所有雇工在8人以上的私营企业的业主)8商业服务业员工指在商业与服务行业中从事非专业性的、非体力的或者体力劳动的人员9学生指在学的大、中、小学学生10农村居民指持有农业户口并要紧从事农业生产的人员11其他指未归入上述职业类别者.婚姻:已婚指在婚者,包含曾离婚或者丧偶现已再婚的人2未婚指建档之前从未结过婚的人3离婚指建档时已与配偶解除婚姻关系,且未再婚的人4丧偶指配偶去世未再婚的人5分居虽未与配偶解除婚姻关系,但已分居且无夫妻生活者.医疗费用支付方式填写内容包含“全公费/部分公费/城镇职工医疗保险/城镇居民医疗保险/商业医疗保险/新型农村合作医疗/贫困救助/全自费/其他”等,能够多选.暴露史指化学品、毒物或者射线接触史,如有,需填写具体化学品、毒物、射线名或者填不详.既往史包含疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史与传染病史
(1)疾病史填写现在与过去曾经患过的某种疾病,包含建档时还未治愈的慢性疾患或者某些反复发作的疾病,疾病名称按照“附件2社区常见疾病编码”统一编码,并写明患病的确诊时间关于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医院的正式诊断为根据,有病史卡的以卡上的疾病名称之准,没有病史卡的应有证据证明是通过医院明确诊断的疾病史能够多选
(2)手术史填写曾经同意过的手术治疗,如有,应填写要紧手术具体名称与时间
(3)外伤史填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历,包含扭伤、挫伤、撞击伤等如有,应填写要紧外伤史具体名称与发生时间
(4)输血史填写曾经同意过的输血治疗,如有,应填写具体输血原因与发生时间
(5)过敏史包含药物过敏史及其他过敏史药物过敏要紧指青霉素、磺胺或者链霉素过敏;如有其他药物或者物品过敏,请在其它栏中写明过敏原名称项目能够多选
(6)传染病史填写曾经确诊感染过的疾病名称,如建档居民本人否认则选“否认二.家族史指直系亲属(父母、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或者遗传倾向的疾病或者症状有则选择具体病名,没有列出的请在其他一栏中写明并将不一致辈分所患疾病填写在相应辈分的后面家族史能够多选.遗传病史如有,请写明疾病名称.有无残疾项目能够多选,并在“口”内填写残疾类型编号对应的数字如有民政部门核发的残疾证,请填写残疾证编号附表3健康体检表编号□□-□□口□□口吸烟量平均每日吸烟一支以往平均每日吸烟一支饮酒史饮酒频率1每天25-6天/周33-4天/周41-2天/周51-3天/月9少于1天/月口要紧饮酒品种1白酒(N42度)2白酒(V42度)3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它口饮酒量平均每次饮酒两(瓶)开始饮酒时间岁是否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒时岁口以往饮酒每月次,平均每次饮酒两(瓶)以往常饮酒类1白酒(N42度)2白酒(V42度)3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它口口腔卫生是否刷牙每日刷牙频率1不刷牙21次32次42次以上口要紧负性生活事件1丧偶(两年之内)2目前独居3一年之内住院治疗4子女分家生活5失去亲人9其他□/□/□/□/□现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜下腔出血4短暂性脑缺血发作5其它□/□/□/□/□心脏疾病1心肌梗塞2心绞痛3冠状动脉血运重建4充血性心力衰竭5心前区疼痛6其它□/□/□/□/□血管疾病1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其它□/□/□/□/□消化系统疾病1胃十二指肠溃疡2返流性食管炎3慢性胃炎4溃疡性结肠炎5肝炎6胆囊炎7胆石症8脂肪肝9高脂血症10痔疮n其他□/□/□/□/□呼吸系统疾病1COPD2肺炎3支气管炎4支气管哮喘5肺结核6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1糖尿病肾病2肾功能衰竭3急性肾炎4慢性肾炎5泌尿系统结石6其它□/□/□/□/□眼部疾病1屈光不正2结膜炎3白内障4青光眼4视网膜动脉硬化5黄斑部变性6其它□/□/□/□/神经系统1无2有□其它疾病1234住院治疗情况住院史入/出院时间原因**医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床时间原因**医疗机构名称病案号//用药服药依从性1规律服药2间断服药3不服药口情况药物1用法每次mg(片)每天次药物2用法每次mg(片)每天次药物3用法每次mg(片)每天次药物4用法每次mg(片)每天次药物5胰岛素用法吸氧*平均每日小时非免疫规划预防接和史流感疫苗1未接种2一次3二次4二次以上口肺炎球菌疫苗1从未接种2近五年内接种3五年前接种口其它疫苗名称1其它疫苗名称2评处见康及意g-cbv—mil候价理1年检无特殊口2有特殊特殊]特殊2特殊3特殊4处理意见(治疗随访转诊)定期随访1无需2每年3每半年4每三个月5其它□健康教育处方危险因素操纵□/口/□/口/口/口1戒烟2健康饮酒3改善饮食4锻炼5减体重(目标)6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种8其它姓名性别出生日期年月日家庭健康档案编号个人健康档案编号血型□ADBnoDAB特殊血型口Rh阴性口1111阳性□其他特殊血型□高血压口糖尿病口冠心病口脑卒中DCOPD口哮喘口精神分裂症□肝炎口结核病口肿瘤口其他疾病过敏史家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话所属机构名称联系电话责任医生或者护士联系电话其他说明姓名性别1男2女出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位出生地现在驻地户口地址县(区)乡镇/街道村/居委会小组门牌号密AM名联系人电话常住类型1户籍2非户籍口民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型30型4AB型/RH阴性1否2是口/口5其他特殊血型6不清晰文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专7本科及以上8不详口职业1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员口6军人7企业家8商业服务业员工9学生10农村居民11其他婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居口医疗费用支付方式1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险口/口/口5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他父亲姓名父亲的身份证号母亲姓名母亲的身份证号暴露史1无有2化学品3毒物4射线5其他口既往史疾病1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6COPD7结核病8精神分裂症9肝炎10其他口确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月口确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月手术1无2有3三次以上口名称]时间/名称2时间外伤1无2有3三次以上口名称]时间/名称2时间输血1无2有3三次以上口原因]时间/原因2时间过敏史1无2有1青霉素2磺胺3链霉素4其他□/□/□/□传染病史1否认2有□家族史父亲□/□/□/□/□/口母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/口子女□/□/□/□/□/□1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神分裂症9脑卒中7结核病8肝炎10先天畸形11其他遗传病史]无2有疾病名称□有无残疾1无残疾2耳残疾3言语残疾4肢体残疾□/口/口/口/口/口5智力残疾6眼残疾7精神残疾残疾证号体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻帆25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/mmHg右侧/mmllg身高cm体重Kg腰围cmBMIKg/m2认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性口简易智力状态检查量表,总分情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性
3、其它特殊□/□抑郁评分检查,总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力左眼右眼矫正视力左眼右眼色觉*:1正常2特殊□眼底*]正常2特殊□其它特殊*:□耳鼻喉科1耳听力1听见2听不清或者无法听见□外耳]正常2特殊□2鼻结构*:]正常2特殊□鼻窦*]正常2特殊□嗅觉*:1正常2特殊□3咽*]正常2特殊□4其它*:1正常2特殊□口腔科*唇:[正常2特殊□粘膜]正常2特殊□牙齿]正常2特殊□牙龈[正常2特殊U其它[正常2特殊□胸部胸廓[正常2特殊□呼吸音1正常2特殊□啰音1正常2干啰音3湿啰音4其它□查体胸腹部心脏心率次/分心律1齐2不齐3绝对不齐口杂音1无2有□腹部视诊听诊肠鸣音其它触诊压痛]无2有□包块1无2有□肝脏1未触及2触及□脾脏1未触及2触及□叩诊双肾叩击痛]无2有□移动性浊音1无2有□其它蜘、«[正常2特殊□淋巴结]未触及2触及特殊□甲状腺*[正常2特殊□乳房*[正常2特殊□运动系统运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口四肢关节1正常2特殊□脊柱1正常2特殊□下肢水肿1无2单侧(左/右)3双侧不对称4双侧对称口肛门指诊1正常2触痛3包块4其它□前列腺]正常2特殊□妇科*外阴]正常2特殊□阴道]正常2特殊□宫颈]正常2特殊□子宫]正常2特殊□附件]正常2特殊□其它辅助检查血糖mmol/L(空腹口/随机口)血常规*△RBC/LHbg/LWBC/LPLT/L其它尿常规*△外观pH比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞RBCWBC上皮细胞管型结晶体其它粪常规*△+隐血*△粪常规虫卵*:隐血实验1阴性2阳性口肝功能*ALTU/LASTIJ/LALBg/LTBILumo1/LDBILumo1/L肾功能*Scrumo1/LBUNmmo1/LUAumo1/L血脂*mmol/LCHOTGLDL-CIIDL-C凝血功能*BTPCAPTTPTHBsAg*1阴性2阳性口HBsAb*1阴性2阳性口心电图*△1正常2特殊(诊断)□胸部X线检查*△[正常2特殊□B超*△肝、胆、胰、脾双肾、膀胱前列腺/子宫附件其它特殊人群检查*糖尿病足背动脉搏动1明显2不明显口糖化血红蛋白%高血压血生化K+Na*C0PD症状咳嗽0分无咳嗽口1分轻度(间断咳嗽,不影响正常工作与生活)2分中度(介于轻度与重度之间)3分重度(昼夜频繁咳嗽或者连续咳嗽,影响工作与睡眠)咯痰0分无痰口1分少(昼夜咯痰量VlOml)2分中(昼夜咯痰量10〜50ml)3分多(昼夜咯痰量>50ml)呼吸困难0分剧烈运动(如跑步)时感气短口1分快步走或者上楼时感气短2分平地正常速度行走100米感气短3分日常活动(如穿衣、起床)感气短4分静息状态下感气短查体口唇紫甜1无2有口颈静脉1正常2怒张口哮鸣音0分无哮鸣音口1分少(偶闻或者仅在咳嗽,深呼吸时可闻少量哮鸣音)2分中(双肺可闻散在哮鸣音)3分多(双肺满布哮鸣音)其它6分钟步行距离米(稳固期患者)血氧饱与度SaO2%肺功能FEV1/FVC%FEV1%COPD患者生活质量SGRQ评分生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天25-6天/周33-4天/周4少于1天/月51-3天/月91-2天/周□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走2登山3跑步4其他□饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7其它□/□/□/□吸烟史是否吸烟1是的,每天吸2是的,但不是每天吸3过去吸,现在不吸4从不吸口开始吸烟时间岁戒烟时间岁。