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居民健康档案居民健康档案姓名现住址户籍地址联系电话乡镇(街道)名称村(居)委会名称建档单位建档人责任医生建档日期年—月—日注*有条件的地区,可选择开展的项目**如因慢性病急性发作或者加重而住院/家庭病床,请特别说明附表3-2老年人健康管理随访表姓名.编号□□-□□□□□附表4-1高血压患者健康体检年检表姓名编号□□-□□□□□COPD患者生活质量SGRQ评分注*有条件的地区,可选择开展的项目**如因慢性病急性发作或者加重而住院/家庭病床,请特别说明编号□□-□□□□□附表5-1糖尿病患者健康体检年检表姓名.编号□□-口口□□口附表1个人基本信息表姓名..编号□□-□□□□□注*有条件的地区,可选择开展的项目**如因慢性病急性发作或者加重而住院/家庭病床,请特别说明2型糖尿病患者随访服务记录表姓名住址:附表2健康体检表姓名编号□□-□□□□□附表3-1老年人健康体检年检表姓名..编号□□-□口□□口健康评价1年检无特殊口2有特殊特殊]特殊2特殊3特殊4健康教育处方定期随访口1无需2每两年3每年4每3个月危险因素操纵□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重(目标)6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种8其他项目.年月日年月日.年月日年月日症状无不适新出现症状原症状持续需转诊心理状态与指导好可疑抑郁心理指导需转诊危险因素与指导生活方式指导体重KgKgKgKg吸烟/支/天/支/天/支/天/支/天戒烟年月年月年月年月饮酒/两/天/两/天/两/天/两/天戒酒年月年月年月年月运动次/周分次次/周分钟/次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次饮食1合理2基本合理3不合理1合理2基本合理3不合理口1合理2基本合理3不合理口1合理2基本合理3不合理口心理调整////遵医行为1良好2通常3差口1良好2通常3差口1良好2通常3差口1良好2通常3差口疾病预防知识教育疫苗接种冠心病预防骨质疏松预防下次随访事项下次随访目标下次随访日期随访医生签名年检日期责任医生内容检查项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他□/□/□/□/□/□/□-般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/mmHg右侧/mmllg身高cm体重Kg腰围cmBM1Kg/m2老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性口/口3简易智力状态检查量表,总分老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性□/口3老年人抑郁评分检查,总分生活质量*SF36评分脏器功能视力左眼右眼(矫正视力左眼右眼)听力1听见2听不清或者无法听见口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口查体皮肤、巩膜1正常2黄染3苍白口淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸1否2是口呼吸音1正常2特殊□罗音1正常2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分心律1齐2不齐3绝对不齐口杂音:]无2有□腹部压痛1无2有□包块1无2有□肝大]无2有□脾大1无2有□移动性浊音1无2有□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口肛门指诊*1正常2触痛3包块4其他口前列腺1正常2特殊口其他健康辅助血常规*Hbg/LWBC/LPLT/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他检查大便潜血*1阴性2阳性(见大肠癌筛查)口肝功能*ALTU/LASTU/LALBg/LTBILumo1/LDBILumo1/L肾功能*Scrumo1/LBUNmmo1/L血脂CHOTGLDL-CIIDL-C随机血糖mmo1/Lmg/d1空腹血糖*mmo1/LHBsAg*1阴性2阳性口眼底*1正常2特殊口心电图*1正常2特殊口胸片*1正常2特殊口其他*特殊人群检查*糖尿病足背动脉搏动1有2无口糖化血红蛋白%rWj血压血生化K+Na+C0PD症状咳嗽0分无咳嗽口1分轻度(间断咳嗽,不影响正常工作与生活)2分中度(介于轻度与重度之间)3分重度(昼夜频繁咳嗽或者连续咳嗽,影响工作与睡眠)咯痰0分无痰口1分少(昼夜咯痰量<10nd)2分中(昼夜咯痰量10〜50ml)3分多(昼夜咯痰量〉50nd)呼吸困难0分剧烈运动(如跑步)时感气短口1分快步走或者上楼时感气短2分平地正常速度行走100米感气短3分日常活动(如穿衣、起床)感气短4分静息状态下感气短查体口唇紫绢1无2有口颈静脉1正常2怒张口哮鸣音0分无哮鸣音口1分少(偶闻或者仅在咳嗽,深呼吸时可闻少量哮鸣音)2分中(双肺可闻散在哮鸣音)3分多(双肺满布哮鸣音)其他6分钟步行距离米(稳固期患者)血氧饱与度Sa02%肺功能FEV1/FVC%FEV1%活为惯生行习体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/口/口吸烟史是否吸烟1从不吸烟2过去吸,已戒烟3吸烟口吸烟量平均每天吸烟支开始吸烟时间*岁戒烟时间*岁饮酒史饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口饮酒量平均每次饮酒两是否戒酒*1未戒酒2已戒酒,戒酒时间岁口开始饮酒时间*岁开始饮酒时间*岁要紧饮酒品种1白酒2啤酒3红酒4黄酒口/口现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜下腔出血口/口/口/口/口4短暂性脑缺血发作5其他肾脏疾病1糖尿病肾病2肾功能衰竭3急性肾炎口/口/口/口/口4慢性肾炎5其他心脏疾病1心肌梗死2心绞痛3冠状动脉血运重建口/口/口/口/口4充血性心力衰竭5心前区疼痛6其他血管疾病1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其他口/口/口眼部疾病1视网膜出血或者渗出2视乳头水肿3白内障4其他口/口/口神经系统1无2有口其他疾病123院疗况住治情住院史入/出院时间原因**医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床时间原因**医疗机构名称病案号//用药情况服药依从性1规律服药2间断服药3不服药口药物1用法每次mg(片)每天次药物2用法每次mg(片)每天次药物3用法每次mg(片)每天次药物4用法每次mg(片)每天次药物5胰岛素用法吸氧*平均每日小时非免疫规划预防接种史流感疫苗1未接种2一次3二次口肺炎球菌疫苗1从未接种2近五年内接种3五年前接种口其它疫苗名称1其它疫苗名称2健康评价1年检无特殊口2有特殊特殊]特殊2特殊3特殊4健康教育处方定期随访口1无需2每两年3每年4每3个月危险因素操纵□/口/口/口/口/口1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重(目标)6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种8其他随访日期一年—月—日一年—月—日一年—月—日一年—月—日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话
0.没有症状□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□症状.头痛头晕.恶心呕吐.眼花耳鸣.呼吸困难.心悸胸闷.鼻蚓出血不止.四肢发麻.下肢水肿其他其他其他其他血压mmHg/mmHg/mmHg/mmHg/mmHg体体重Kg////BMI征心率////其他吸烟/支/天/支/天/支/天/支/天饮酒/两/天/两/天/两/天/两/天运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况////心理调整///遵医行为1良好2通常3差1良好2通常3差1良好2通常3差1良好2通常3差实验室检查血糖mmol/Lmg/dl其他血糖mmol/Lmg/dl其他血糖mmol/Lmg/dl其他血糖mmol/Lmg/dl其他服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药用药物名称1用法1每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药药物名称2用法2每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次哨情药物名称3用法3每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg况其它药物用法4每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物副作用1无2有1无2有1无2有1无2有转科别诊原因此次随访分类1操纵满意2操纵不满意3不良反应4并发症1操纵满意2操纵不满意3不良反应4并发症1操纵满意2操纵不满意3不良反应4并发1定1操纵满意2操纵不满意3不良反应4并发症下次随访时间随访医生签名年检日期责任医生内容检查项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重Kg腰围cmBMIKg/m2老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性口/口3简易智力状态检查量表,总分老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性口/口3老年人抑郁评分检查,总分生活质量*SF36评分脏器功能视力左眼右眼(矫正视力左眼右眼)听力1听见2听不洁或者无法听见口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口查体皮肤、巩膜1正常2黄染3苍白口淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□月市桶状胸1否2是口呼吸音1正常2特殊□罗音1正常2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分心律1齐2不齐3绝对不齐口杂音]无2有□腹部压痛1无2有□包块1无2有口月干大1•无2有.□脾大1无2有口移动性浊音1无2有□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口肛门指诊*1正常2触痛3包块4其他口前列腺1正常2特殊口其他健康辅助检查血常规*Hbg/LWBC/LPLT/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他大便潜血*1阴性2阳性(见大肠癌筛查)口肝功能*ALTU/LASTU/LALBg/LTBILumo1/LDBILumo1/L肾功能*Scrumo1/LBUNmmo1/L血脂mmol/1*CHOTGLDL-CIIDL-C随机血糖mmol/Lmg/dl空腹血糖*mmol/LHBsAg*1阴性2阳性口眼底*1正常2特殊口心电图*1正常2特殊口胸片*1正常2特殊口其他*特殊人群检查*糖尿病足背动脉搏动1有2无口糖化血红蛋白%[Wj血压血生化K+Na+C0PD症状咳嗽分分分分0123无咳嗽口轻度(间断咳嗽,不影响正常工作与生活)中度(介于轻度与重度之间)重度(昼夜频繁咳嗽或者连续咳嗽,影响工作与睡眠)咯痰分分分分0123无痰口少(昼夜咯痰量VlOml)中(昼夜咯痰量10〜50nd)多(昼夜咯痰量>50nil)呼吸困难夕夕夕夕夕01234剧烈运动(如跑步)时感气短口快步走或者上楼时感气短平地正常速度行走100米感气短日常活动(如穿衣、起床)感气短静息状态下感气短查体口唇紫绢1无2有口颈静脉1正常2怒张口哮鸣音0分无哮鸣音口1分少(偶闻或者仅在咳嗽,深呼吸时可闻少量哮鸣音)2分中(双肺可闻散在哮鸣音)3分多(双肺满布哮鸣音)其他6分钟步行距离米(稳固期患者)血氧饱与度Sa02%肺功能FEV1/FVC%FEV1%COPD患者生活质量SGRQ评分生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/口/口吸烟史是否吸烟1从不吸烟2过去吸,已戒烟3吸烟口吸烟量平均每天吸烟支开始吸烟时间*岁戒烟时间*岁饮酒史饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口饮酒量平均每次饮酒两是否戒酒*1未戒酒2已戒酒,戒酒时间岁口开始饮酒时间*岁开始饮酒时间*岁要紧饮酒品种1白酒2啤酒3红酒4黄酒口/口现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜下腔出血口/口/口/口/口4短暂性脑缺血发作5其他肾脏疾病1糖尿病肾病2肾功能衰竭3急性肾炎口/口/口/口/口4慢性肾炎5其他心脏疾病1心肌梗死2心绞痛3冠状动脉血运重建□/口/口/口/口4充血性心力衰竭5心前区疼痛6其他血管疾病1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其他口/口/口眼部疾病1视网膜出血或者渗出2视乳头水肿3白内障4其他口/口/口神经系统1无2有口其他疾病123院疗况住治情住院史入/出院时间原因**医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床时间原因**医疗机构名称病案号//用药情况服药依从性1规律服药2间断服药3不服药口药物1用法每次mg(片)每天次药物2用法每次mg(片)每天次药物3用法每次mg(片)每天次药物4用法每次mg(片)每天次药物5胰岛素用法吸氧*平均每日小时非免疫规划预防接种史流感疫苗1未接种2一次3二次口肺炎球菌疫苗1从未接种2近五年内接种3五年前接种口其它疫苗名称1其它疫苗名称2性另U0未知的性别1男2女9未说明的性别口出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍口民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型30型4AB型5不详/RH阴性1否2是3不详口/口文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详口职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员与有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他药物过敏史1无有2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎H其他法定传染病12其他□确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月□确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月手术[无2有名称]时间/名称2时间□外伤1无2有名称]时间/名称2时间□输血1•无2有原因1时1司/M02时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史]无2有疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□健康评价1年检无特殊口2有特殊特殊]特殊2特殊3特殊4健康教育处方定期随访口1无需2每两年3每年4每3个月危险因素操纵□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重(目标)6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种8其他随访日期随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症状糊木肿状模麻浮症饮食尿力染脚肢无多多多视感手下12345678□/口/□/□/□/□/□/□□/口/口/□/□/□/□/□□/口/□/□/□/□/□/□□/口/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压mmHg体重kg////体质指数足背动脉搏动1未触及2触及口1未触及2触及口1未触及2触及口1未触及2触及口其他生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食克/天////操纵油盐摄入盐—克/天油—克/天盐—克/天油—克/天盐—克/天油―克/天盐—克/天油—克/天心理调整1良好2通常3差口1良好2通常3差口1良好2通常3差口1良好2通常3差口遵医行为1良好2通常3差口1良好2通常3差口1良好2通常3差口1良好2通常3差口辅助检查空腹血糖值mmo1/Lmmo1/Lmmo1/Lmmol/L其他检查*糖化血红蛋白%检查日期—月—日糖化血红蛋白%检查日期—月—日糖化血红蛋白%检查日期—月—日糖化血红蛋白%检查日期—月—日服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口低血糖反应1无2偶尔3频繁口1无2偶尔3频繁口1无2偶尔3频繁口1无2偶尔3频繁口此次随访分类1操纵满意2操纵不满意3不良反应4并发症□1操纵满意2操纵不满意3不良反应4并发症口1操纵满意2操纵不满意3不良反应4并发症口1操纵满意2操纵不满意3不良反应4并发症口用药情况药物名称1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用1去每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数臀围cm腰臀围比值老年人认知功能*1粗筛阴性口2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分老年人情感状态*1粗筛阴性口2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/口/口吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄岁口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□职业暴露情况1无2有(具体职业从业时间年)口毒物种类化学品防护措施1无2有一□毒物防护措施1无2有一□射线防护措施1无2有—□脏器功口腔口唇1红润2苍白3J齿列1正常2缺齿一\咽部1无充血2充血3汗4皱裂5军疹3胡齿~1~4义齿(假牙)淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼(矫正视力左眼右眼)能听力1听见2听不清或者无法听见口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口查体皮肤1正常2潮红3苍白4发组5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸1否2是口呼吸音1正常2特殊□罗音1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律1齐2不齐3绝对不齐口杂音1无2有□腹部压痛1无2有□包块1无2有□肝大1无2有□脾大1无2有□移动性浊音1无2有□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或者消失4触及右侧弱或者消失口肛门指诊*1未及特殊2触痛3包块4前列腺特殊5其他□乳腺*1未见特殊2乳房切除3特殊泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科外阴*1未见特殊2特殊□阴道*1未见特殊2特殊□宫颈*]未见特殊2特殊□宫体*1未见特殊2特殊□附件*[未见特殊2特殊□其他*辅助检查空腹血糖*mmol/L或者mg/dL血常规*血红蛋白g/L白细胞/L血小板/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性口肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素nmol/L结合胆红素kimol/L肾功能*血清肌酎pmo1/L血尿素氮mmo1/L血钾浓度mmo1/L血钠浓度mmo1/L血脂*总胆固醇mmo1/L甘油三酯mmo1/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性口眼底*1正常2特殊□心电图*1正常2特殊□胸部X线片*1正常2特殊□B超*1正常2特殊□宫颈涂片*1正常2特殊□其他*中医体质辨识*平与质1是2基本是口气虚质1是2倾向是口阳虚质1是2倾向是口阴虚质1是2倾向是口痰湿质1是2倾向是口湿热质1是2倾向是口血瘀质1是2倾向是口气郁质1是2倾向是口特秉质1是2倾向是口现存要紧健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5T曼性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或者渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/口/口神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//要紧用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456免规预接史非疫划防种名称接种日期接种机构123健康评价1体检无特殊口2有特殊特殊]特殊2特殊3特殊4健康指导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊□/□/□/□危险因素操纵口/口/口/口/口/口1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5操纵油盐摄入(盐6克/天油25-30克/天)5减体重(目标)7建议疫苗接种年检日期责任医生|内容检查项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重Kg腰围cmBMIKg/m2老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性口/口3简易智力状态检查量表,总分老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性口/口3老年人抑郁评分检查,总分生活质量*SF36评分脏器功能视力左眼右眼(矫正视力左眼右眼)听力1听见2听不清或者无法听见口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口查体皮肤、见膜1正常2黄染3苍白口淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□月市桶状胸1否2是口呼吸音1正常2特殊□罗音1正常2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分心律1齐2不齐3绝对不齐口杂音1无2有□腹部压痛]无2有□包块[无2有□肝大[无2有□脾大1无2有□移动性浊音1无2有□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口肛门指诊*1正常2触痛3包块4其他口前列腺1正常2特殊口其他健康辅助检查血常规*Hbg/LWBC/LPLT/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他大便潜血*1阴性2阳性(见大肠癌筛查)口肝功能*ALTU/LASTU/LALBg/LTBILumo1/LDBILumo1/L肾功能*Scrumo1/LBUNmmo1/L血脂*mmol/1CHOTGLDL-CHDL-C随机血糖mmol/Lmg/dl空腹血糖*mmol/LHBsAg*1阴性2阳性口眼底*1正常2特殊口心电图*1正常2特殊口胸片*1正常2特殊口其他*殊群*特人检糖尿病足背动脉搏动1有2无口糖化血红蛋白%高血压血生化K+Na+C0PD症状咳嗽0分无咳嗽口1分轻度(间断咳嗽,不影响正常工作与生活)2分中度(介于轻度与重度之间)3分重度(昼夜频繁咳嗽或者连续咳嗽,影响工作与睡眠)咯痰0分无痰口1分少(昼夜咯痰量VlOnil)2分中(昼夜咯痰量10〜50ml)3分多(昼夜咯痰量>50ml)呼吸困难0分剧烈运动(如跑步)时感气短口1分快步走或者上楼时感气短2分平地正常速度行走100米感气短3分日常活动(如穿衣、起床)感气短4分静息状态下感气短查体口唇紫弟1无2有口颈静脉1正常2怒张口哮鸣音0分无哮鸣音口1分少(偶闻或者仅在咳嗽,深呼吸时可闻少量哮鸣音)2分中(双肺可闻散在哮鸣音)3分多(双肺满布哮鸣音)其他6分钟步行距离米(稳固期患者)血氧饱与度SaO2%肺功能FEV1/FVC%FEV1%COPD患者生活质量SGRQ评分生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/口/口吸烟史是否吸烟1从不吸烟2过去吸,已戒烟3吸烟口吸烟量平均每天吸烟支开始吸烟时间*岁戒烟时间*岁饮酒史饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口饮酒量平均每次饮酒两是否戒酒*1未戒酒2已戒酒,戒酒时间岁口开始饮酒时间*岁开始饮酒时间*岁要紧饮酒品种1白酒2啤酒3红酒4黄酒口/口现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜下腔出血口/口/口/口/口4短暂性脑缺血发作5其他肾脏疾病1糖尿病肾病2肾功能衰竭3急性肾炎口/口/口/口/口4慢性肾炎5其他心脏疾病1心肌梗死2心绞痛3冠状动脉血运重建口/口/口/口/口4充血性心力衰竭5心前区疼痛6其他血管疾病1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其他口/口/口眼部疾病1视网膜出血或者渗出2视乳头水肿3白内障4其他口/口/口神经系统1无2有口其他疾病123住院治疗情况住院史入/出院时间原因**医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床时间原因**医疗机构名称病案号//用药情况服药依从性1规律服药2间断服药3不服药口药物1用法每次mg(片)每天次药物2用法每次mg(片)每天次药物3用法每次mg(片)每天次药物4用法每次mg(片)每天次药物5胰岛素用法吸氧*平均每日小时免规预接史非疫划防种流感疫苗1未接种2一次3二次口肺炎球菌疫苗1从未接种2近五年内接种3五年前接种口其它疫苗名称1其它疫苗名称2。