院前系统120及网络医院时间管理记录表

院前系统（120及网络医院）时间管理记录表门诊D住院ID医保类型口城镇居民□城镇职工口新农合口自费院前系统（120及网络医院）姓名性别口男□女年龄岁发病地址_省_市7县—发病时间_月_日_时_分呼救120时间_月_日_时_分首次医疗接触时间।_月_日_时_分网络医院入门时间_日_时—分转诊出门时间_日_时—分院前首份心电图时间_日_时一分院前首份心电图确诊时间_日_时一分远程传输心电图口是口否传输时间_日_时一分传输方式口微信口短信□实时监控双联抗血小板药物给药口是□否给药时间_时_分阿司匹林_mg替格瑞洛_mg/氯叱格甫_mg院前溶栓筛查口适合口不适合口未筛查是否实施院前溶栓口有口无溶栓场所口其他医院口救护车院前溶栓知情同意开始时间_月_日_时_分签署知情同意时间_月_日_时_分；院前溶栓开始时间时—分院前溶栓结束时间_时_分溶栓后造影时间_时_分（心内科或导管室人员填写）院前溶栓药物口一代口二代□三代院前溶栓药物剂量口半量口全量溶栓再通口是口否诊断DstemiDnstemiDua口主动脉夹层口肺动脉栓塞口其他转运至CPC口导管室口急诊侦写人员签名填写人员签名。