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老年人误吸的预防1范围本文件规定了老年人误吸的风险识别、预防的基本要求及措施本文件适用于各级各类医疗机构有执业资格的护理人员2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款其中,注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件T/CNAS03—2019气管切开非机械通气患者气道护理T/CNAS19—2020成人肠内营养支持的护理3术语和定义下列术语和定义适用于本文件
3.1误吸aspirationT/CNAS27-2023附录C(资料性)吞咽功能康复基本训练方法附录D(资料性)常用呼吸肌训练方法T/CNAS27-2023附录E资料性经口进食管理技术附录F(资料性)不同状况老年人的喂养技巧10在吞咽过程中有数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下的呼吸道和肺组织的过程,分为显性误吸和隐性误吸
3.2吞咽障碍dysphagia因下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损而不能安全有效地把食物输送到胃内的过程4基本要求应对老年人进行误吸风险评估应根据评估结果识别出老年人误吸的风险应针对误吸的风险因素,与医生、康复小组及家属沟通,共同制订预防措施,并动态调整5风险识别应在入院时或有病情变化时动态评估老年人误吸的风险应识别高危人群,包括有误吸史、意识障碍、长期卧床、留置人工气道的老年人对于无上述情况的老年人,应通过询问、观察、使用评估工具识别现存的误吸风险(见附录A)包括吞咽障碍、咳嗽能力减弱、胃食管反流、口腔问题、不良进食、治疗相关因素对疑有隐性误吸的老年人,可行视频透视吞咽检查6预防吞咽障碍导致误吸的预防应协助流涎的卧床老年人侧卧或头偏向一侧,流涎多者应及时清除可指导老年人进食过程中采用吞咽技术与方法(见附录B)进行头部姿势与吞咽动作的调整进食后应检查口腔,如有食物残留,可指导进行多次空吞咽清除,必要时协助清除宜指导老年人进行改善吞咽功能的日常锻炼,包括练习发声、说话、唱歌等Q可指导老年人进行提高吞咽功能的康复训练(见附录C)咳嗽能力减弱导致误吸的预防可采取叩背、体位引流等方法帮助咳嗽能力减弱的老年人保持气道通畅Q应在进食前或更换体位前清除口咽和气道分泌物进食中及进食后30min内不宜更换体位和气道吸引气道吸引时耳浅吸彳卜若吸引效果不佳可行深吸引,应按照T/CNAS03—2019的规定次行应指导老年人进行呼吸肌训练(见附录D)o胃食管反流导致误吸的预防应指导有胃食管反流的老年人进食后保持直立位或餐后散步,在睡前2〜3h内避免进食,睡眠时抬高床头15〜20,可左侧卧位宜为有胃食管反流的老年人选择经空肠管营养,如鼻空肠管、空肠造口术或经皮内镜下小肠造口经胃管喂养的速度、频次、量应按照T/CNAS19—2020的规足执行应指导肥胖或超重老年人减重口腔问题导致误吸的预防应指导或协助老年人每日至少2次口腔清洁,进食后及时清洁口腔应为有吞咽障碍的老年人选择负压式口护牙刷可为口腔干燥的老年人应用口腔保湿凝胶不良进食导致误吸的预防应鼓励老年人自主进食,经口进食管理技术见附录Eo喂食时,喂养者应与老人保持视线平行,喂养技巧见附录Fo应指导老年人交替进食流质和固体食物,多次吞咽应指导老年人控制进食总量,少量多餐,避免短时间内大量进食进食过程中出现呛咳、声音嘶哑、气促、基础血氧饱和度下降N5%等情况时,应立即暂停进食出现呕吐时,应协助老人坐起,如病情不允许可协助其侧卧位或仰卧头侧位0治疗相关因素导致误吸的预防应尽可能减少使用或停用引起意识水平降低、吞咽功能下降、口咽干燥的药物和治疗措施可使用药物改善唾液分泌、吞咽反射能力附录A(资料性)老年人误吸风险清单4施使用方法及结果判定.应逐条评估老年人误吸风险,如有风险可在相应“口”内打“V”.如满足清单中的一条,则视为存在误吸的风险A1洼田饮水试验WaterSwallowingTestWST老人取坐位或半卧位,嘱老人喝30ml温水,观察饮水过程,记录有无呛咳、饮水时间及饮水次数洼田饮水试验WSTA2半定量咳嗽强度评分SemiquantitativeCoughStrengthScoreSCSS是评估者观察老年人的咳嗽强度,并将结果转换为分值进行评估的方法嘱老人尽可能地多次咳嗽,咳嗽强度从弱到强采用〜5分评估0-2分为弱,3〜5分为强半定量咳嗽强度评分SCSS附录B(资料性)吞咽技术与方法类别方法训练步骤面部肌肉训练皱眉、闭嘴、鼓腮、、露齿、吹哨、龊牙、张口、咂唇等口腔周围舌肌运动训练伸、缩、上下、左右摆动等练习,口腔内环行运动,不能主动活动者可用被动舌部牵伸活动肌肉训练软腭的训练张口后用压舌板压舌,用冰棉签于软腭上做快速摩擦,刺激软腭,嘱老人发“啊”、“喔”声音咀嚼肌训J重复做咀嚼动作唇部训练fJWJV:丁a”等音,指导缩唇吹气球、吹”泡等吞咽反射改善训练寒冷刺激法用冷棉棒,轻轻刺激软腭、弓、舌根及咽后壁,嘱老人做吞咽动作,如发生呛咳、恶心,则停止刺激颈部放松训练前、后、沉肩、左、右放松颈部,或颈部左右旋转,提肩流涎多的对策§幅In怖ml狈O患1界名称训练方法频率腹式呼吸训练经鼻缓慢吸气,腹部隆起,经口呼气时腹部收缩,可以用手对腹部稍微加压10个/组,组间休息1min做3组2〜3次/日缩唇呼吸训练闭嘴经鼻吸气,默数3s然后缩唇(吹口哨样)缓慢呼气,同时收缩腹部,默数6〜9s维持呼气时间是吸气时间的2〜3倍10个/组,组间休息1min做3组2〜3次/日项目管理技术进食环境安静,避免不必要的治疗或分散注意力的行为进食体位进食过程中端坐位或30°〜60半坐卧位,颈部前倾偏瘫侧肩部垫枕进食后保持该体位30min避免翻身、叩背辅助用具进食时应佩戴义齿、眼镜、助听器或其他辅助设备餐具选择善用柄长、耳港、匙面小、不粘食物、边缘光滑、容15-10ml的勺子食物选择食物应细软,切碎煮烂,不宜干、硬、脆胃食管反流的老人减少高脂肪膳食的摄入,忌食咖啡、巧克力、薄荷等食物避免短时间内摄入大量液体食物有吞咽障碍的老人可在液体食物中添加增稠剂,或将固体食物改成泥糊状进食一口量丛小剂量1-4ml开始喂食,逐步增加并掌握合适的一口量完全咽下一口后再进食下一口进食速度进食速度宜慢,30〜40min为宜忌催促,避免匆忙或强迫喂食老年人状况喂养技巧偏瘫应在偏瘫老年人健侧喂食无面瘫应将食物放在舌中心凹陷部位一侧面瘫应将食物放置在健侧舌后部或颊部,可用匙背轻压舌部既往频繁呛咳可用汤匙将少量食物送至舌根处风险类别风险清单吞咽障碍流涎进食时出现哽噎吞咽后口腔食物残留饮2〜3茶匙水,有呛咳洼田饮水试验DI级及以上(见附录A1)咳嗽能力减弱□半定量咳嗽强度评分0〜2分(见附录A2)胃食管反流□腹胀、反酸、呃逆、呕吐□胃镜显示反流性食管炎□24h食管pH监测提示胃食管反流口腔问题□口腔干燥、不清洁□口腔黏膜疾患□牙齿疾患或缺如、义齿不适不良进食□进食速度过快、一口量过大、总量过多进食刺激性食物餐中注意力分散卧位进餐治疗相关因素□引起意识水平降低的药物和治疗措施□引起吞咽功能下降、口咽干燥的药物和治疗措分级表现I级5s内能顺利地1次将水咽下n级分2次以上,能不呛咳地咽下HI级能1次咽下,但有呛咳IV级分2次以上咽下,但有呛咳V级频繁呛咳,不能全部咽下分值表现0分没有咳嗽1分没有咳嗽,但可以听见口腔里的气流声2分微弱或勉强可听到的咳嗽3分可清楚听到的咳嗽4分较强的咳嗽5分连续的强咳吞咽技术吞咽方法侧方吞咽进食时分别左、右侧转头吞咽空吞咽每次进食后,反复做几次空吞咽,然后再进食交替吞咽空吞咽后饮用1〜2ml极少量的水用力吞咽吞咽时将舌用力向后移动,帮助食物推进通过咽腔点头样吞咽吞咽时颈部尽量前屈形状似点头,同时做空吞咽动作低头吞咽颈部尽量前屈姿势吞咽。