最新：2型糖尿病患者应警惕发生癌症的危险（全文）

最新2型糖尿病患者应警惕发生癌症的危险（全文）据估计，2021全球有

5.37亿20〜79岁的成年人患有糖尿病其中90%以上患有2型糖尿病［1］2型糖尿病与多种血管并发症的风险较高，包括心肌梗死、中风、外周动脉疾病和肾脏疾病，导致过早死亡［2］此前的研究报告称，在过去20年中，一些高收入国家糖尿病患者的主要心血管并发症和死亡率呈下降趋势［3-4］而其他疾病，如癌症已逐渐成为死亡的主要原因［5］大量的流行病学证据确实表明，2型糖尿病患者某些类型癌症的发病率和死亡率较高［6-7］长期暴露于高血糖、高胰岛素血症、胰岛素抵抗和慢性炎症的影响是潜在的生物学机制［68］强有力的证据表明，2型糖尿病与胰腺癌、肝癌和子宫内膜癌之间存在因果关系⑺;糖尿病和癌症也与肥胖和吸烟有关⑹8］虽然之前的研究通过社会人口因素广泛调查了2型糖尿病患者血管结局的相互关系［9-12］但对于癌症死亡率中是否存在这种相互关系知之甚少最近发表了一项研究，根据社会人口统计学特征和风险因素定义的2型糖尿病患者癌症死亡率的长期趋势口3］该研究在临床实践研究数据链（CPRD）中定义了年龄235岁、新诊断为2型糖尿病的人群按年龄、性别、种族、社会经济地位、肥胖和吸烟状况评估了全因、全癌和癌症特异性死亡率的趋势在137804例患者中，在平均

8.4年的随访中，所有年龄段的全因死亡率都有所下降；55岁和65岁的癌症死亡率也有所下降，但75岁和85岁的癌症死亡率有所上升，平均年百分比变化（AAPC）分别为-

1.4%和-

0.2%;

1.2%和

1.6%尽管所有这些分层亚组的癌症死亡率均呈上升趋势，但女性的AAPC均高于男性（

1.5%比

0.5%）贫困程度最低的人AAPC高于贫困程度最高的人（

1.5%对

1.0%）病态肥胖者AAPC高于体重正常者（

5.8%比

0.7%）白人和以前/现在吸烟者的癌症死亡率也在增加，但在其他种族和不吸烟者中呈下降趋势所有年龄段的胰腺癌、肝癌和肺癌、大多数年龄段的癌症、年轻时的癌症以及老年时的前列腺癌和子宫内膜癌的死亡率也呈持续上升趋势与普通人群相比，在整个研究期间，2型糖尿病患者的结直肠癌、胰腺癌、肝癌和子宫内膜癌死亡率增加了

1.5倍以上该研究结果提示，与所有年龄段的全因死亡率下降相反，患有2型糖尿病的老年人的癌症负担增加，尤其是结直肠癌、胰腺癌、肝癌和子宫内膜癌在不同程度上，上述研究证实了先前报道的［34］所有研究年龄组中2型糖尿病患者全因死亡率的降低；相反，年轻组（＜65岁）的所有癌症死亡率下降，但老年组的死亡率上升，癌症死亡占老年人所有原因死亡的比例越来越高在男性和女性、白人、贫困程度最低和最严重的五分之一人口以及体重正常和严重肥胖的人群中，所有癌症死亡率都呈上升趋势男性癌症死亡率的基线比率高于女性，但总体癌症死亡率的增加幅度小于女性，而最贫困组癌症死亡率的增长幅度小于最贫困组，该研究仍然观察到性别和贫困方面的持续差异等然而，与非吸烟者相比，现在/既往吸烟者的吸烟率更高，且呈上升趋势，吸烟状况导致全因死亡率和全癌症死亡率之间的差距扩大止匕外，有证据表明，所有年龄段的胰腺癌、肝癌和肺癌死亡率；大多数年龄段的癌症死亡率；年轻癌症死亡率；老年人前列腺癌和子宫内膜癌死亡率都有不断上升的趋势与普通人群相比，2型糖尿病患者的结直肠癌、胰腺癌、肝癌和子宫内膜癌死亡率增加

1.5倍以上人口和暴露的定义和确定的时间变化可能影响流行病学研究中的趋势估计随着时间的推移，CPRD中糖尿病记录质量的变化，可能与2004年英国质量和结果框架的实施有关口4］可能导致2型糖尿病患者的特征发生明显变化，在队列的最初几年中更常见的并发症和更高的死亡率风险同时，随着诊断标准的改变、早发性2型糖尿病发病率的增加［15］以及具有强大心脏保护作用的新型降血糖治疗的可用性，在疾病发展轨迹早期更积极地识别2型糖尿病病例，这可能也是导致全因和全癌死亡率略有上升，然后呈下降趋势的原因［16-17］此外，致命心血管事件的风险降低以及由此导致的长期糖尿病暴露增加了被诊断为心血管疾病以外疾病的可能性，包括癌症；这可能部分解释了随着时间的推移，老年人群中癌症死亡率和比例的总体上升［18］从癌症生存率的提高中可以明显看出，随着时间的推移，早期癌症检测和治疗也可能有所改善，这可能会对某些2型糖尿病患者亚组产生不成比例的益处上述研究的一些优势和局限性首先，该研究从代表英格兰普通人群的初级保健患者的电子健康记录中得出的队列然而，这些数据并非出于研究目的而收集的，研究结果的通用性受到被纳入人群的特征以及英国与其他国家医疗保健系统的潜在差异的限制尽管研究排除了1型糖尿病患者，并且研究的临床代码由在英国执业的临床医生进行了审查，但仍有可能出现错误分类第二这是首次通过社会人口统计学特征和风险因素描述英国2型糖尿病患者癌症特异性死亡率趋势的研究尽管样本量很大，但一些群体（如跨种族）中的死亡人数很少，这使得无法对某些趋势进行准确和有力的评估，或更细致地调查种族差异第三，研究使用了一种建模方法来估计特定年龄的死亡率，以控制年龄和糖尿病持续时间的影响［19］;事实上，不同国家2型糖尿病患者的平均/中位年龄不同（例如，先前澳大利亚研究中的中位年龄为

58.5岁［20］而该研究中为

63.8岁），风险因素的总体趋势可能只是反映了所研究人群的年龄组成或糖尿病持续时间的差异［21・22］.第四，由于研究的分析是描述性的，不应将其解释为明确表明社会人口特征或风险因素与癌症之间的因果关系例如，最贫困组的肺癌死亡率高于最贫困组，吸烟者的肺癌死亡率也高于非吸烟者，但在估算这些亚组的肺癌发病率时，贫困和吸烟状态并没有相互调整在这方面，值得注意的是，消除与较高的癌症死亡率相关的因果接触会降低特定癌症的死亡率，但同时，竞争性死亡原因的风险可能保持不变甚至增加，可能导致更高的总体死亡风险在相互竞争的风险分析中，应具体探讨在不同的死亡原因中，暴露量的相同变化（例如，大多数人与最不受剥夺的人）的影响程度是否不同第五，许多背景因素，例如糖尿病和/或癌症的时间和治疗的变化，可能会影响观察到的趋势旦在分析中没有考虑最后，各因素数据缺失的个体未被纳入相应的亚组分析，但考虑到缺失数据的数量较少（＜10%）研究的结果不太可能存在严重偏差［23］虽然文献［4-520-2124-25］中不断报道糖尿病患者全因死亡率的下降趋势，主要是因为血管死亡率的降低［20-2124］但癌症的证据不太清楚，因此更难对糖尿病患者的癌症负担有一个统一的认识在几项研究中观察到癌症死亡率呈下降趋势520-2124-2527］而瑞典和台湾则报告了上升趋势［36-37］;同样，美国的癌症死亡比例保持稳定［24-25］但澳大利亚和英国的癌症死亡比例有所增加531］值得注意的是，这些研究估计了总体比率或比例，而上述研究更详细地调查了特定年龄段的癌症死亡率和比例与其他国家报告的患有2型糖尿病的青壮年癌症死亡率的增长趋势形成对比［21-22］研究观察到只有在老年人中才有增长趋势，年轻人（＜65岁）的癌症死亡率和比例也有相应的下降研究结果还表明，癌症死亡率的年龄和性别标准化死亡率（SMR）略有增加，随着时间的推移稳定在［1-2］这与之前通过趋势分析进行的系统评估一致［40］虽然澳大利亚的一项类似分析表明，癌症死亡率的SMR最初有所下降，随后呈稳定趋势但SMR在2010年左右也稳定在

1.2左右［2231］总之，研究的结果证实了英国2型糖尿病患者的癌症负担增加同时，发现不同年龄组之间存在相关差异，这种增加主要发生在老年人身上社会人口因素导致的癌症死亡率差异在上述研究的队列中持续存在与之前的荟萃分析结果一致［1233-34］在研究中，某些癌症的SMR在女性中高于男性；然而，这些结果应该与女性比男性低的基线癌症死亡率一起解释此外，根据美国糖尿病患者的癌症死亡率数据［35］还观察到白人比其他种族的人患癌症的风险更高，最贫困组的风险高于最不贫困组然而，与美国同一项研究中观察到的种族和贫困之间的稳定差距形成对比

[35]观察到种族和社会经济地位之间的差距缩小，然后扩大，但持续存在这些不同的发现可能与过去二十年中两国在社会和医疗体系及其改革方面的差异有关[37-38]也与社会经济地位和种族分类的衡量有关值得注意的是，随着时间的推移，CPRD中的种族临床编码有所改善

[46]这可能也影响了我们的结果很少有研究报告称，2型糖尿病患者的癌症死亡率受风险因素（即吸烟和肥胖）影响上述研究结果表明，在观察期开始时，肥胖者的癌症死亡率低于正常体重者，这与之前在美国进行的研究结果相似

[35]然而，研究还发现，体重正常的人比严重肥胖的人增加的比例要小，这导致在过去几年的观察中，这两组人的比例相似这是首次对2型糖尿病患者进行的研究，研究显示，当前和以前吸烟者的癌症死亡率持续高于非吸烟者，同时吸烟者中的癌症死亡率稳步上升，导致吸烟者和非吸烟人之间的癌症死亡率差距扩大上述研究具有重要的临床和公共卫生意义预防心血管疾病一直是糖尿病患者的首要任务，目前仍在考虑研究结果表明，在2型糖尿病患者中，癌症可能已取代心血管疾病成为主要死亡原因，从而对这一观点提出了挑战因此，癌症预防策略至少应得到与心血管疾病预防类似的重视

[38]尤其是对老年人和一些癌症，如肝癌、结直肠癌和胰腺癌对于癌症死亡率较高且稳步上升的吸烟者，也应考虑针对性的干预措施通过改变现有筛查方案或对疑似/非特异性症状进行更深入的调查来早期发现癌症

[39]可能会减少2型糖尿病患者可避免的癌症死亡人数从这个角度来看，该研究结果表明，将乳腺癌症筛查扩展到患有2型糖尿病的年轻女性可能会有所帮助然而，考虑到筛查程序的高成本和可能更长的暴露时间，需要进行成本效益分析，以确定适当的时间窗口，并确定可能受益更多的亚组最后，同时患有癌症和2型糖尿病的人数在未来可能会增加，这突出了改善这些患者的多学科临床管理的重要性小结现有的临床证据强调了2型糖尿病患者，尤其是老年人癌症负担的增加，并强调了需要优先重视癌症的预防、研究以及对这一人群的早期检测和管理，尤其是结肠直肠癌、胰腺癌、肝癌和子宫内膜癌，2型糖尿病患者的死亡率明显高于普通人群社会人口因素导致癌症死亡率持续不平等，吸烟状况导致差距扩大，这表明需要针对性的癌症预防和检测策略例如，在研究期间，吸烟者等一些亚组不仅死亡率较高，而且死亡率也呈上升趋势。