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文本内容:
附表1:建设工程施工安全监督信息表备注本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各持一份，并加盖建设单位、监理单位、施工单位公章附表8（监督机构名称）停工整改通知书（监督机构代字）停（）（建设单位）（监理单位）（施工单位）你单位建设的（工程名称），经抽查发现存在以下问题O上述问题，违反了以下法律法规、标准规范的规定O请你单位于年—月—日起，在L□局部、口全部）范围内停止施工，对上述问题立即进行整改整改完毕后3日内，将相关资料报送我站（中心），并提出恢复施工申请经我站查验通过后，方可恢复施工通知书接收人签字（监督机构印章）年月日注本文书一式两份，一份送达当事人，一份附卷归档主送监理单位，需抄送建设单位；主送施工单位，需抄送建设单位、监理单位附表9解除行政强制措施通知书（建设单位名称）我站（科、中心）于年—月—日向你单位建设的—工程名称发出《停工整改通知书》（编号）对部位停止施工你单位已按有关要求进行了整改处理，并上报了安全隐患整改报告经我站（科、中心）查验，符合复工要求，现通知你单位自年—月一日开始恢复该工程施工希望你单位能够吸取本次教训，严格落实安全生产主体责任，做好后续施工现场安全生产工作通知书接收人签字（监督机构盖章）年月日附表10中止施工安全监督告知书（建设单位名称）因你单位建设的工程（施工安全监督编号）中止施工，自本告知书下发之日起，我站（科、中心）中止对该工程的施工安全监督请你单位在该工程中止施工期间，加强施工现场安全管理工程恢复施工前，应向我站（科、中心）办理恢复施工安全监督手续告知书接收人签字（监督机构盖章）年月日附表11:恢复施工安全监督告知书（建设单位名称）你单位申请办理恢复施工安全监督手续所提交的资料齐全，经我站（科、中心）查验，符合有关要求，现告知你单位我站（科、中心）自即日起，将恢复对工程（施工安全监督编号）的施工安全监督你单位应当按照相关法律法规及标准规范要求，严格落实安全生产主体责任，认真做好施工现场安全生产管理工作告知书接收人签字（监督机构盖章）年月日附表12终止施工安全监督告知书（建设单位名称）你单位申请办理终止施工安全监督手续所提交的资料齐全，经我站（科、中心）查验，符合有关要求，现告知你单位我站（科、中心）自即日起，终止对工程（施工安全监督编号）的施工安全监督告知书接收人签字（监督机构盖章）年月日附表13房屋建筑和市政基础设施工程安全文明施工综合评价书证书编号安监编号工程名称工程地点施工单位（盖章）项目经理安全员监理单位（盖章）建设单位（盖章）安全文明施工综合评分表注同一事项不重复加（减）分，以最高分计附表2危险性较大的分部分项工程清单附表3建设工程开工安全生产条件现场踏勘表附表4施工安全监督工作计划在施工安全监督周期内，计划对该工程进行施工安全抽查次另附施工安全监督工作计划书（监督机构盖章）年月日附表5施工安全监督交底会议记录附表6施工安全监督抽查记录表监督备案号记录编号:注此表由监督人员检查完毕后填写，建设、监理、施工单位项目负责人签字确认发现的问题整改完成后，由监理工程师或建设单位项目负责人复核签字附表7（监督机构名称）责令限期整改通知书（监督机构代字）限（）号你单位建设的（工程名称），经抽查发现存在以下问题上述问题，违反了以下法律法规、标准规范的规定O请你单位对上述问题于年月日前完成整改，并将整改完成的相关资料报送我站（中心）通知书接收人签字（监督机构印章）年月日注本文书一式两份，一份送达当事人，一份附卷归档主送监理单位，需抄送建设单位；主送施工单位，需抄送建设单位、监理单位工程名称施工安全监督编号工程地址工程造价建设规模建设单位公章年月日项目负责人姓名电话监理单位公章年月日项目总监姓名电话施工单位公章年月日安全生产许可证书号项目经理姓名安全生产考核合格证书编号电话专职安全生产管理人员姓名安全生产考核合格证书编号注册证书编号开工日期竣工日期经办人联系电话工程名称安监编号建设单位（盖施工单位（盖监理单位（盖工程造价建设规模项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名证书号证书号施工许可证编号施工分包单位开工日期竣工日期自检自评序号自检日期形象进度得分序号自检日期形象进度得分15263748各次评分平均分自评等级工程自评意见年月日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级序号加^、减分事由加、减分标准加减小计监督机构加、减分值监督机构填写次数1工程项目责任主体未按规定进行施工安全自检自评每次减1分2被监督机构下达《责令限期整改通知书》每次减1分3被监督机构下达《停工整改通知书》每次减2分4因安全生产文明施工受到行政处罚的每次减3分5受到市（州）级住房城乡建设行政主管部门通报批评的每次减3分6受到部、省级住房城乡建设行政主管部门通报批评的每次减5分7发生安全生产责任事故，造成人员死亡的每次减（15+死亡人数x5）分，8受到市（州）级住房城乡建设行政主管部门通报表扬的每次加5分9受到部、省级住房城乡建设行政主管部门通报表扬的每次加10分工程综合评分综合评分经办人科室负责人监督站站长（监督机构盖章）年月日工程名称施工安全监督编号
一、危险性较大的分部分项工程清单是否涉及涉及部位
（一）基坑工程开挖深度超过3nl（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程开挖深度虽未超过3nb但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
（二）模板工程及支撑体系
1.各类工具式模板工程包括大模板、滑模、爬模、飞模、挂篮、隧道模等工程
2.混凝土模板支撑工程搭设高度5nl及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载lOkN/而及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程
3.承重支撑体系用于钢结构安装等满堂支撑体系
（三）起重吊装及安装拆卸工程
1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程
2.采用起重机械进行安装的工程
3.起重机械设备自身的安装、拆卸
（四）脚手架工程
1.搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程
2.附着式整体和分片提升脚手架工程
3.悬挑式脚手架工程
4.高处作业吊篮
5.自制卸料平台、操作平台工程
6.新型及异型脚手架工程
（五）建筑边坡工程
1.岩质挖方边坡高度大于15m
2.土质挖方边坡、路堤边坡高度大于10m或不良地质地段、特殊岩土地段的路堤、挖方边坡
（六）拆除工程可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程
（七）暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程
（八）其它
1.建筑幕墙安装工程
2.钢结构、网架和索膜结构安装工程
3.人工挖扩孔桩工程
4.地下暗挖、顶管及水下作业工程
5.装配式建筑混凝土预制构件安装工程
6.大体积混凝土双层或多层钢筋绑扎工程
7.便桥、临时码头工程
8.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单是否涉及涉及部位
（一）深基坑工程开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
（二）模板工程及支撑体系
1.各类工具式模板工程包括大模板、滑模、爬模、飞模、挂篮、隧道模等工程
2.混凝土模板支撑工程搭设高度8m及以上；搭设跨度18nl及以上，施工总荷载15kN/k及以上；集中线荷载20kN/m及以上
3.承重支撑体系用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7kN以上
（三）起重吊装及安装拆卸工程
1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在lOOkN及以上的起重吊装工程
2.起重量3OOkN及以上的起重设备安装工程；高度200nl及以上内爬起重设备的拆除工程
（四）脚手架工程
1.搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程
2.提升高度1501n及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
3.架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程
（五）建筑边坡工程
1.岩质挖方边坡高度大于30mo
2.土质挖方边坡、路堤边坡同度大于201n.
（六）拆除工程
1.码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程
2.文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程
（七）暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程
（八）其它
1.施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
2.跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程
3.开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
4.水下作业工程
5.重量1000kN及以上的大型结构整体提升、平移、转体等施工工艺
5.米用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程其他情况请附表书面说明在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单位承诺将督促组织监理单位、施工单位按照《四川省危险性较大的分部分项工程安全管理规定实施细则》（川建行规
（2018）3号）要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案实施建设单位负责人（盖章）日期年月日工程名称监督编号工程地址建设单位施工单位监理单位序号审查项目名称审查结论1建设单位与施工单位在施工合同中已经明确项目安全防护、文明施工措施总费用及拨付计划2建设单位、监理单位、施工单位已制定建设工程项目全员安全生产责任制度，并已确定本单位施工现场安全管理人员3施工单位已建立健全安全生产教育培训和安全技术交底等规章制度和操作规程，已签订安全文明施工承诺书4施工单位已结合工程特点编制了施工组织设计和专项施工方案，并按规定程序审批完毕5施工单位已为工程项目制定了重大危险点源监控措施和安全事故应急救援预案6施工现场临时用电符合规范要求8施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物（构筑物）及地下工程的有关资料的交接证明材料齐全9施工现场已设置了围档，打围牢固严密已悬挂“五牌一图”；已悬挂“重大危险点源公示牌”和“危险性较大的分部分项工程公示10施工现场进出口地坪和主要道路已经硬化；冲洗设备、污水沉淀池已配备完成；大门出入口及道路通行区、材料堆放区、材料加工区分区设置；智慧工地建设相关措施已落实11施工现场“三通一平”已完成工作区域和生活区域分开设置，并保持一定的安全距离民工宿舍、食堂、厕所、浴室已建成并能正常使用，且符合相关规范标准要求12其他保障安全施工具体措施的资料审查意见审查人员年月日工程名称施工安全监督编号建设单位工程地址施工单位实际开工日期监理单位计划竣工日期监督人员信息姓名监督员证书编号姓名:监督员证书编号含有超过一定规模的危险性较大的分部分项工程情况共有项具体包括工程名称施工安全监督编号交底日期交底内容工程建设责任主体（建设单位、施工单位、监理单位）应认真执行安全生产有关法律法规、标准规范及有关文件、规定的要求，精心施工，严格管理，确保施工安全建设、监理、施工单位应当根据建设工程的实际情况制定工程项目保证安全生产的措施方案，包括安全管理组织机构及相应人员安全生产岗位职责和工作制度等，各项安全工作均应责任到人对本工程其他施工安全要求建设单位建设单位项目负责人监理单位总监理工程师专业监理工程师施工总承包单位企业安全管理机构负责人项目经理专职安全生产管理人员施工单位其他人员其他参建单位人员监督人员工程名称施工单位形象进度监督抽查部位参加检查人员监督抽查情况及处理意见监督人员（签字）年月F1理果处结监理工程师（建设单位项目负责人）（签字）年月曰建设单位项目负责人（签字）年月曰监理单位总监理工程师（签字）年月日施工单位项目负责人（签字）年月曰□（建设单位）□（监理单位）□（施工单位）:。
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