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各类疾病中质子泵抑制剂的治疗原则
一、消化性溃疡消化性溃疡PepticUlcerPU指胃肠黏膜发生的炎性缺损通常与胃液的胃酸和消化作用有关病变穿透黏膜肌层或达更深层次其中,H.pyloH感染、NSAIDs是引起消化性溃疡最常见的损伤因素【治疗原则】去除潜在危险或促发因素,如NSAIDs、吸烟和过量饮酒对于非感染、NSAIDs相关溃疡,应治疗其他促发因素,如治疗内科共病、营养不良、缺血和酸分泌过多所有PU患者都应接受抑制胃酸治疗,质子泵抑制剂是首选药物推荐质子泵抑制剂用于治疗胃泌素瘤或G细胞增生等致促胃液素分泌增多而引起的消化性溃疡H.pylori感染患者应接受以根除H.pylori为目标的治疗,详见“幽门螺杆菌根除,使用NSAIDs前应对患者胃肠道损伤进行风险评估见表4・1质子泵抑制剂是预防和治疗NSAIDs相关胃肠道损伤的首选药物溃疡并发出血的治疗详见“错误!未找到引用源【质子泵抑制剂在治疗中的应用】标准剂量质子泵抑制剂,每日1次,早餐前
0.5h服药治疗十二指肠溃疡的疗程为4〜6周,胃溃疡为6〜8周对于存在高危因素和巨大溃疡患者,建议适当延长疗程到12周对于py/av•阳性的消化性溃疡,应常规行H.py/,根除治疗,在抗H.py/a•治疗结束后,仍应继续使用质子泵抑制剂至疗程结束对于胃泌素瘤的治疗,标准剂量的质子泵抑制剂一日两次若基础酸排量BasalAcidOutputBAOlOmmol/h则还需增加剂量对于行胃泌素瘤根治性手术的患者,术后仍需继续使用质子泵抑制剂抑酸治疗维持一段时期对非感染、根除失败,以及其他不明原因的复发性消化性溃疡的预防,建议应用质子泵抑制剂或H2RA维持治疗预防NSAIDs相关的消化性溃疡或消化不良奥美拉嘎20mg每日1次,餐前服用NSAIDs相关的消化性溃疡治疗奥美拉哇或艾司奥美拉嗖20mg每日1次,餐前服用,疗程4〜8周使用双联抗血小板治疗存在消化道出血风险高的患者,联合使用质子泵抑制剂3〜6个月,6个月后可改为H2RA或间断服用同时根据缺血风险评估,尽量减少双联抗血小板治疗时程具体用法可参考临床应用指南表4-1NSAIDs溃疡并发症的风险等级及预防建议*危险因素
①年龄>65岁;
②高剂量NSAIDs和阿司匹林治疗,或联用两种以上的NSAIDs;
③有溃疡病史但无并发症;
④合并应用NSAIDs和阿司匹林、抗凝剂或糖皮质激素
二、胃食管反流病胃食管反流病GastroesophagealRefluxDiseaseGERD是指胃内容物反流入食管或食管上部喉、气管肺部,引起不适症状和并发症的一种疾病,包括非糜烂性胃食管反流病Non-ErosiveRefluxDiseaseNERD、反流性食管炎、巴雷特食管BarrettEsophagusBE因其严重程度不同并发症多样包括食道狭窄、上消化道出血、食道腺癌、哮喘、气管炎和慢性肺纤维化等【治疗原则】生活方式的改变是基础治疗,如减肥、抬高床头、戒烟戒酒、避免睡前进食、避免食用可能诱发反流症状的食物,如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、高脂饮食等质子泵抑制剂是GERD治疗的首选药物药物治疗方案分为诊断性治疗、初始治疗和维持治疗【质子泵抑制剂的应用】质子泵抑制剂试验可作为GERD的初步诊断标准剂量质子泵抑制剂,一日两次,疗程1〜2周,如服药后症状明显改善,则支持治疗与酸相关的GERD初始治疗方案标准剂量质子泵抑制剂,疗程至少8周维持治疗方案质子泵抑制剂为首选药物,包括按需治疗和长期治疗NERD及轻度食管炎患者(LA-A和LA-B级)可采用按需治疗,出现症状时用药,缓解后停药;或者间歇治疗,剂量不变,隔日给药质子泵抑制剂停药后,症状复发或仍然存在症状的GERD患者,以及重度糜烂性食管炎和Barrett食管的患者需要质子泵抑制剂长期维持治疗,可维持原剂量或剂量减半,每日一次优化质子泵抑制剂治疗单剂量质子泵抑制剂治疗未完全缓解的患者,可换用另一种质子泵抑制剂治疗或将原有质子泵抑制剂剂量加倍在使用双倍剂量质子泵抑制剂时,应分别在早餐前和晚餐前分两次服用对于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎(LA-C和LA-D级)患者,质子泵抑制剂剂量通常需要加倍儿童GERD对于具有典型症状(即反流、呕吐、烧心、胸骨后或上腹痛)的GERD患儿推荐4〜8周的质子泵抑制剂治疗;对伴有GERD典型症状和/或诊断检查中提示具有食管外症状即咳嗽、喘息、哮喘的GERD患儿可使用质子泵抑制剂,用法用量见表4-2长期维持治疗的患儿需要定期评估表4-2儿童GERD用药推荐剂量GERD患者用量
0.6-
1.0mg/kg.d每天1次,最大剂量40mg/d晨起空腹服用,疗程8~12周奥美拉砰糜烂性食管炎用量
0.6^
1.0mg/kg-d每天1次,最大剂量40mg/d晨起空腹服用,疗程3-6个月
三、幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌H.pylori]是革兰氏阴性、微需氧的细菌,生存于胃部及十二指肠的各区域内可分泌过氧化物歧化酶和过氧化氢酶,保护其不受中性粒细胞的杀伤,其富含尿素酶,通过尿素酶水解尿素产生氨,以抵抗胃酸的杀灭作用〃感染可引起胃黏膜轻微的慢性炎症、胃和十二指肠溃疡和胃癌,超过80%的携带者无症状【治疗原则】不建议14岁以下者常规检测H.pylori.根除方案可参考《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》儿童根除的原则消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织MucosaAssociatedLymphoidTissueMALT)淋巴瘤必须根治以下情况可考虑根治
(1)慢性胃炎;
(2)胃癌家族史;
(3)不明原因的难治性缺铁性贫血;
(4)计划长期服用NSAIDs(包括低剂量阿司匹林)方案的选择应该权衡疗效、费用、潜在不良反应和药物可获得性,制定个体化治疗方案如合并有消化道其他症状或疾病,应继续接受相关治疗【质子泵抑制剂的应用】标准剂量质子泵抑制剂每天2次,餐前
0.5h口服O儿童用药奥美拉嘎,剂量为
0.6〜LOmg/(kg•d)分2次餐前口服风险等级危险因素.预防建议高风险.曾有特别是近期发生溃疡并发症.存在22个危险因素停用NSAIDs和阿司匹林,如不能停用,则优先使用选择性COX-2抑制剂+质子泵抑制剂中风险存在1~2个危险因素单独选用选择性COX-2抑制剂/非选择性NSAIDS+质子泵抑制剂低风险无危险因素可以应用非选择性NSAIDs。