行政许可申请书

行政许可申请书编号（行政许可法定实施机关）:我（单位）现向（行政许可法定实施机关）申请行政许可，并提交如下申请材料申请人承诺以上提交材料真实合法有效请依法审查并予以批准申请人签字（盖章）年月日行政许可申请人名称/姓名职务:委托代理人姓名联系方式法定代表人/身份证号码工作单位电话住址/地址邮编电子邮箱建设项目选址意见书申请表建设项目基本情况（A1）注此表由申报单位填写建设项目基本情况（A2）注此表由申报单位填写建设项目基本情况B注此表由申报单位填写建设项目所在地市（县）城乡规戈IJ行政主管部门初审注各项申报材料以A4大小装订成册申请单位名称邮政编码申请单位盖章年月日地址报件联系人联系电话手机号码E-mail地址建设项目概况项目名称项目类型国家发改委审批［］国家发改委核准［］省发改委审批［］省发改委核准［］发改部门文件及文号投资项目统一项目代码工程性质（A）（打“选择）居住用地口公用设施用地（行政办公、商业金融、文化娱乐、体育、医疗卫生、教育科研设计、文化古迹、其它）工业用地口仓储用地口对外交通用地（道路、公路、港口、机场）道路广场用地（道路、广场、社会停车场库）口市政公用设施用地口绿地口特殊用地口水域和其它用地交通（B）口公路［口其它（］桥梁［］铁路（场站））长度KM口宽度口其它市政管线（B）□电力□电讯□燃气［］排水口其它（口供热门给水）长度KM［］管径口其它根据项目概况分别填写建设项目基本情况A与B表，申请方承诺

一、本单位（人）对本申请表以及建设项目选址事项办理指南所告知的事项均已知悉并理解

一、本申请表及随本表附送的材料均真实、有效，符合建设项目实际情况如隐瞒有关情况或者提供的材料与实际不符，由本单位（人）承担相应的法律责任申请人签名（章）项目名称建设项目选址意向拟选地址用地面积公顷建设规模用地范围东至南至西至北至项目建设基本情况主要内容包括项目建设源由，用地现状与建设规模，供水与能源的需求量，采取的运输方式与运输量，以及废水、废气、废渣的排放方式和排放量项目建设基本情况建设项目与城市规划布局的协调情况建设项目与城市交通、通讯、能源、市政公用设施规划的衔接和协调情况建设项目的配套生活设施与城市居住及公共设施规划的衔接和协调情况建设项目对城市环境的影响及与城市环境保护规划的衔接和协调情况建设项目与城市防灾规划的衔接和协调情况建设项目与在城市风景名胜区、文物古迹保护规划的衔接和协调情况其它项目名称建设项目选址意向线路所经市、县线路概况线路长度KM当地规划行政主管部门审核意见项目建设基本情况主要内容包括项目建设源由，线路路径概况，及自身建设控制要求意见（公章）年月日申报材料文件类型份数□行政许可申请书和建设项目选址意见书申请表原件2申□批准类建设项目的项目建议书批准文件或者核准类建设项目拟报批的项目申请报告及核准部门支持性文件复印件2报资□标出项目拟选用地位置的城市（乡）总体规划用地布局图或相关专项规划和项目所在设区市（或省直管县、扩权县）自然资源和规划主管部门出具初审意见（初审意见应说明项目拟选用地范围和四至，与有关城市、镇（乡）、村和风景名胜区规划区、文物保护单位建设控制地带范围的关系，建设项目控制要求）原件2料□标明建设项目拟选位置的地形图（2000国家大地坐标系），加盖项目所在地自然资源和规划主管部门公章原件2□1影响〔输气，使用拟选址用地，对城市安全、周边环境等可能产生不利的建设项目（如500KV及以上输变电工程，跨区域的输油、管线工程等），应附建设项目选址论证报告（可选）复印件2其它。