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门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称:说明
1.本表一式两份,参保人、认定机构各存一份病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况;.项目构成必须符合医保政策有关规定.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医保信息系统备案之日起,按照自然日计算,到期自动终止.参保人员,应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内,申请办理续期定点医疗机构应规定办理后,续期有效期自前一有效期满后次日起,按照自然日计算,到期自动终止.申请时需提供二级以上(含二级)医保定点医疗机构的疾病诊断书和相关的检杳检验报告单,并加盖医疗机构印章.办理门特病种认定及续期申请需填写此农姓名性别年龄身份证件号码人员类别口职工医保口城乡居民医保申请科室科室电话申请病种名称医保病种代码病情摘要及诊断患者病史(或手术史)疾病诊断诊疗方案及项目构成用药方案治疗方案检查项目申请医师签名年月日科室复核上级医师签名年月日医院医保(医务)管理部门审核同意(盖章)年月日待遇有效期年月FI至年月R选择本院为门特定点本人同意选定该医院作为本人该门特病种定点医院是口否口参保人签名参保人联系电话备注。