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神经梅毒11例临床分析杨雅骊都琳雷文知陈裕充刘晓刚陈江汉温海*[摘要]目的分析神经梅毒的临床特点,并探讨其临床意义方法对11例神经梅毒患者的临床资料进行回顾性分析结果11例神经梅毒均被确诊,7例是无症状神经梅毒,3例是脑膜血管梅毒,1例是脑实质梅毒其中脑脊液梅毒螺旋体明胶颗粒试验CSF-TPPA阳性者11例100%蛋白增高者9例82%细胞数增高者7例64%血清梅毒螺旋体明胶颗粒试验TPPA和快速血浆反应素环状卡片试验RPR都是阳性结论神经梅毒的诊断目前尚无金标准,应结合临床表现和实验室检查等综合分析尽早发现无症状型神经梅毒,减少漏诊误诊[关键词]神经梅毒ClinicalAnalysison11CasesofNeurosyphilisYangYaliDuLinLeiWenzhiChenJianghanWenHaiDepartmentofDermatologyChangzhen^HospitalShanghai200003China[AbstractObjective:Tostudytheclinicalfeaturesofneurosyphilisandtoexploreclinicalsignificanc.Methods:Clinicaldataof11caseswereanalyzed.Results:Atotalof11casesofneurosyphiliswereidentified11100%withreactiveCSF-TPPA982%withelevatedCSFproteinand764%withCSFcellTPPAandRPRwasreactiveinall11patientswereasymptomaticpatientsweremeningovascularpatientwasparenchymatousneurosyphilis.Conclusion:Theisnogoldenstandardavailablenowindiagnosingneurosyphilis.Thediagnosisofneurosyphilisshouldbemadeaccordingtothecombinationofclinicalmanifestationsandlaboratorytests.Earlydetectionofasymptomaticneurosyphiliscanreducemisdiagnosis.[Keyword]Neurosyphili作者单位第二军医大学长征灰院皮肤科,上海,2OOOO3作者简介杨稚甄,女,硕士,医师,研究方向直菌性皮肤病,发表论文6篇,,•通讯作者温海,,神经梅毒是梅毒螺旋体引起的中枢神经系统感染,临床表现多样,易被漏诊误诊近几年,国内神经梅毒的报道口益增多现将我科2005年1月〜2009年12月间收治的11例神经梅毒临床资料分析如下1临床资料
1.1一般斐料本组11患者均符合神经梅毒诊断标准⑴,其中男7例,女4例,年龄21〜60岁,平均40岁,均无药敏史、吸毒、输血和同性恋史,所有患者或其配偶均有冶游史
1.2临床表现
①临床分型无症状神经梅毒7例,脑膜血管梅毒3例,脑实质梅毒(脊髓挎)1例
②症状和体征3例脑膜血管梅每表现为头痛、头号、失眠、记忆力下降、情绪异常、性格改变,其中1例还伴有腰部及下肢的感觉异常1例脑实质梅毒表现为渐进性四肢麻木、行走不稳、四肢肌力H级、腱反射消失、末梢感觉消退、两下肢及腹股沟以下浅感觉减退、两下肢深感觉消失;3例无症状神经梅毒表现为血清复发(其中2例否认再次冶游史),余4例均表现为血清固定,滴度在11〜14时间为6月〜1年;
③伴发梅毒疹1例无症状神经梅毒的双股内侧见少许类圆形鳞屑性红斑和色素沉着,余均无皮疹;
④初次感染至确诊时间除I例患者病期不详外,6例无症状神经梅毒为2〜5年,平均
3.1年:3例脑膜血管梅毒为4〜5年,平均
4.3年1例脑实质梅毒为15年
⑤此次发现梅毒的方式6例为随访;3例为科室会诊2例是随配偶体检发现;
⑥误诊情况:3例有症状神经梅得首诊时分别被误诊为脑梗塞、神经性头痛和脑积水,另1例先后被误诊为精神病、慢性格林-巴利综合症、脊髓小脑病变;2例无症状神经梅毒分别被误诊为股癣和霉菌性阴道病;
⑦既往治疗情况4例有症状神经梅毒和I例无症状神经梅毒既往均未接受驱梅治疗6例无症状神经梅毒从初次感染到正规治疗(苫星青霉素G240万U肌注,1次/周,连续3次)的间隔时间为
0.5〜2年,其中4例先后接受1〜4个疗程治疗
⑧伴发其他疾病11例患者均无糖尿病、高血压、心脏病、高血脂症、脉管炎、肺结核史,其中2例曾有头部外伤史,1例有胃炎史
1.3实验室检查11例患者血、尿、大便常规、肝肾功能、腹部B超、胸片均正常,均行血液、脑脊液的梅毒血清学检查,其结果见表
11.4影像学检查超声心动图检查示3例心脏顺应性下降;2例轻、中度主动脉返流1例轻度二尖瓣返流余阴性4例有症状神经梅毒的头颅CT示1例轻度脑萎缩,左侧顶叶脑缺血灶1例右侧脑室旁软化灶,脑退变1例脑枳水同时MRT示两侧脑室及第三脑室扩张;I例正常
1.5治疗方法和转归为避免吉海反应发生,患者治疗前均口服强的松10mg每日3次,连服3天除1例拒绝治疗外,其余患者均选用水剂青霉素G1800〜2400万U/d分4次静滴,连续14天,继以苇星青霉素G240万U肌注,1次/周,连续3次其中I例治疗5天后,突发头痛,后将水剂青霉素G减量为1440万U/d继续完成疗程,患者无不适治疗结束后,4例有症状神经梅毒的自觉症状都明显减轻或消失,其中1例头颅CT复查示低密度灶较入院时明显缩小;另4例无症状神经梅毒复查脑冷液均示细胞数和蛋白量较前下降所有患者血清学RPR滴度都较前下降或转阴2讨论神经梅毒是梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统而导致的脑血管病变或神经组织变性,根据其临床病理表现可分为无症状型(隐性)、脑间质型(脑膜、血管型)、脑实质型(麻痹性痴呆、脊愉痛、神经系统树胶肿、先天性神经梅毒、梅毒性视神经菱缩)既往文献-认为最多见的实质型梅毒(如麻痹性痴呆、脊髓结核)现已较少见目前多认为间质型神经梅毒是神经梅毒的主要类型,约占78$特别是脑膜血管梅毒,本组仅有3例(33%)而临床较少报道的无症状型神经梅毒,由厂缺乏临床表现,难以早期诊断,仅在筛杳中发现,本组却有7例(66%)明显高于国内多家医院统计数据,可能与本组入选病例全部来自皮肤科,并不包括同期本院神经内科及其他相关科室收治的NS患者有关;且专业的皮肤性病科医生对那些用常规原因无法解释(如病期不确定、未经正规驱梅治疗、治疗失败、或血清固定等)的梅毒患者的警惕性更高,临床建议筛杳的范围更广,故漏诊率减少目前神经梅毒诊断尚无金标准⑷,2006年美国疾病预防控制中心制定的《性传播疾病的治疗指南》中认为神经神经梅毒的诊断需结合梅毒血清学试验阳性、CSF细胞计数(白细胞和(或)淋巴细胞>5X10/L)和蛋白异常(蛋白量>
0.45g/l)、有/或不伴有临床表现的脑脊液性病研究实验室抗原试验(CSF-VDRL)阳性来综合判断其中CSF-VDRL的试验试剂需临时配制,临床难以推广,故目前国内大多数医院仍以CSF-TPPA和CSF-RPR来替代研究证实CSFTPPA敏感性高,但其测的是抗梅毒螺旋体IgG抗体,易透过血脑屏障,故常作为排除指标,即CSF-TPPA阴性就可排除神经梅毒,本组所有患者均为阳性CSF-RPR与CSF-VDRL同属非特异性梅毒螺旋体抗原试验,其特异性高,但敏感性低(30%〜78%)⑶,在无症状型神经梅毒中仅有10%⑹,甚至少数活动性神经梅毒患者可呈阴性,本组该项阳性率也仅为45%若单纯以该项阳性来判定病情,必将导致部分患者的漏诊,故建议临床医师诊断神经梅毒时要综合考虑各项实验室检查结果和临床表现,在缺乏CSF-VDRL检查的情况下,可综合考虑患者CSF-TPPA、RPR、脑脊液常规、生化、病史、和既往治疗等情况过去认为神经梅毒是三期梅毒的主要临床表现,但现在认为对有症状神经梅毒而言,脑脊膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒是一个病谱,常有重福实际上各期梅毒均可发生中枢神经系统病变,尽管其中大多数患者可能无任何临床症状汽资料显示我国神经梅毒误诊率达48%⑻本组病例达55%主要集中在有临床表现的神经梅毒患者中,多就诊于神经内科、精神科、心血管内科等相关科室,由于部分患者隐瞒病史而导致误诊所以临床对于某些青壮年男性患者出现不明原因的颅高压征、脑膜刺激征、感觉障碍、运动障碍、记忆力减退等表现时,均需详细询问其病史(冶游史、皮疹史),必要时行血清学和脑脊液检查近年来,无症状神经梅毒逐渐受到大家的关注研究显示未经治疗的梅毒患者虽然入侵中枢神经系统的梅毒螺旋体大部分可以自行清除,但仍有1/4的患者将发展为神经梅毒本组即有4例类似患者,约占36舟且常规的苦星青霉素治疗,山于其给药途径和剂量的限制,使其脑脊液的药物浓度达不到杀灭梅毒螺旋体的水平,1年后的治疗失败率达44财”导致梅毒患者血清学RPR持续不转阴,已经成为目前梅毒治疗方面一个非常棘手的问题同时,研究表明未经治疗的二期和潜伏梅毒患者的脑脊液梅毒抗体检出率,与经过数疗程正规驱梅治疗但RPR持续阳性患者相比,两者之间无明显差异”,究其原因,国外学者认为梅毒患者可能存在不同程度的细胞免疫缺陷,导致清除梅毒螺旋体能力下降;部分患者可能合并神经梅毒或无症状神经梅毒而本组7例无症状神经梅毒患者中就有6例属于该种情况,并且4例曾先后接受过多次正规苇星青霉素驱梅治疗无效,后期使用水剂青霉素治疗后RPR滴度下降或转阴,也再次证实了上述观点提示专科医生在遇到以卜情况时需警惕无症状神经梅毒
①病期不详、未经正规驮梅治疗的潜伏梅毒患者;
②经过反复正规驱梅治疗,否认再次感染,但血清RPR持续不转阴者本组患者脑脊液蛋白增高者9例(82%)细胞数增高者7例(64%)IgG增高者7例(64%)低于印度报道,可能因为病例数较少皿国外文献显示11例神经梅毒患者的血清学及脑脊液检查结果CSF-IgM-ELISA试验敏感性为100%特异性为98%在无症状神经梅毒呈阴性“3本组7例无症状神经梅毒中,[gM阴性者4例4例有症状神经梅毒中,IgM增高者2例,提示CSF-IgM可能与神经梅毒临床活动度有关6例无症状神经梅毒都在随访中被发现,说明长期随访、动态分析病情对于早期诊断神经梅毒非常重要大剂量水剂青霉素仍是治疗神经梅毒的有效方法,同时予以泼尼松抑制吉海反应的发生本组患者均采用该疗法,效果良好其中4例无症状神经梅毒治疗后脑脊液细胞数和蛋白量均下降或转阴,表明其是监测疗效的敏感指标二参考文献
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386.病例临床分型血清试验脑脊液RPRTPPATPPARPR细胞数xio7l蛋白量g/1IgAmg/LIgGmg/LIgMmg/L1脑实质神经梅毒14++121467--
13.52脑膜血管梅毒12+
14560.
6113.
178.403脑膜血管梅毒14++
1280.
6523.
122.704脑膜血管梅毒1:32++
1460.
855.
221.
40.15无症状神经梅毒1:4十+-
250.49-
35.6-6无症状神经梅毒11++-
80.24-
3.637无症状神经梅库11++-
4.
50.51-
41.2-8无症状神经梅毒1:32++-
40.
542.
9100.19无症状神经梅毒14++-
80.
242.
9100.110无症状神经梅毒11++-
4.
60.52--
0.3811无症状神经梅毒18十+
124.
80.67---。