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河南理工大学学生及家庭情况调查表学院专业班级学号:河南理工大学研究生困难补助申请表申请研究生困难补助汇总表学院(盖章)领导签字:经办人日期:生人本况学本基情姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇口农村家庭人口数毕业学校建档立卡□是口否孤残□是口否单亲□是口否烈士子女□是口否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码家庭联系电话家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况庭济况关息家经状有信家庭人均年收入(元);学生本学年已获资助情况;家庭遭受自然灾害情况;家庭遭受突发意外事件;家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况;家庭成员失业情况;家庭欠债情况;其他情况签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字单位名称(加盖公章)年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话申请人基本情况姓名性别学号照片(1寸止囿照)学院专业导师年级出生年月政治面貌本人联系方式(电话、E-mailJ曾获奖励申请理由(可以另附页,所述理由应有相关证明材料)申请人签名年月日评议小组意见A、减免学费金额元B、特殊困难补助金额元签字年月日学院审核意见A、同意评议小组意见;B、不同意评议小组意见,调整为领导小组组长签字(学院盖章)年月日研究生院意见A、同意学院意见;B、不同意学院意见,调整为负责人签字(盖章)年月日序f-1年级姓名性Oli学号补助金额致贫原因备注1234567•••。