广州地区新增医疗服务价格项目成本测算表

广州地区新增医疗服务价格项目成本测算表填报单位项目编码及名称:

一、劳务支出人员人数工时（小时）小时工资、福利额应计金额医师护士技术员其他小计

二、材料消耗支出

（一）卫生材料品名单位数量单价应计金额小计

（二）低值易耗品品名单位数量单价应计金额小计

（三）药品及试剂名称单位数量单价应计金额小计

（四）水电燃料名称单位耗用量单价应计金额水费吨电费度燃料升小计

三、固定资产折旧

（一）医疗仪器设备仪器设备名称原值使用年限使用时间应计金额设备保修（维修）费小计

（二）房屋及其他建筑物房屋面积原值使用年限使用时间应计金额小计

（三）其他固定资产固定资产名称原值使用年限使用时间应计金额设备保修（维修）费小计

四、无形资产无形资产名称原值摊销年限使用时间应计金额小计

五、管理费及其他

（一）管理费分摊

（二）其它

六、项目成本合计联系人联系电话。