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实验动物伦理审查表ApplicationFormatforEthicaIApprovaIforResearchInvolvingAnimals申请日期年月日受理编号批准文号Appl.DateYMD.IACUCIssueNo.动物实验项目的目的、必要性、意义和如何设计以达成研究目标Experimentalobjectivenecessityandsignificanceandhowtheprogramhasbeendesignedtoachievetheobjectivesoftheresearch.选择实验动物种类和数量的原因Reasonsforthechoiceofspeciesandnumbersofanimalstobeused详细列出对动物可能造成的所有可预期的伤害,包括动物运输、每个实验方案动物饲养方式、实验操作步骤中等可能产生伤害或不适的细节以及拟采取的防控措施Descriptionoftheoverallharmsexpectedtobeexperiencedbytheanimals-includingdetailsofthelikelyadverseeffectsofeachprotocolcagebreedingandthestepswhichwillbetakentocontroltheseadverseeffects.主要观察指标Mainobservationtarget伦理委员会审批意见ApprovalopinionofCommittee主审委员签章SignaturestampofPresidingofCommittee年月日YMD审查委员表决Inspectionbymembers:AgreeDisagree主任委员签章SignaturestampofChairmanofCommittee年月日YMD申报说明申报时,请提交本表一式两份及电子版受理文号和批准文号由伦理委员会填写Notice:SubmittingtheApplicationFormatinduplicateanaelectronicedition.TheAppl.No.andIACUCIssueNo.aremakeoutbyJury.课题名称及编号ProgramandNo.课题来源Sponsor课题负责人NameofPrincipalInvestigator科室Department动物实验负责人ContactPerson电话和信箱Contact.andEmail参与动物实验操作人员姓名、相关专业证书编号,经验、培训、资质和能力的描述NameandcertificatenumberDescriptionofexperience/training/competencyoftheindividualscarryingouttheresearch.拟实验时间年月日至年月日Experimentalperiod:YMDtoYMDAn-ma-tobeused拟使用动物信息动物来源Animalorigin许可证编号Certificatenumber质量合格证Certificationoffitne□有口无品种/品系Breed/Strain□大鼠rat□小鼠mice□裸鼠nudemice□兔rabbit□犬dog□灵长类primaryanimal□转基因动物geneticallymodifiedanimal口其他等级Grade□cv□CL□SPF□GF□其他数量只O体重gNumberWeightg月龄MAgemoon仁慈终点或实验终结的指标Humaneendpointorexperimentalterminativeindicator动物处死方法Deathconduct非处死动物的处置方式Notforthedeathoftheanimaldisposition口继续使用口Continuetouse口保存的机构□Saveintheagency□放生野外口Releasetothewild□其他,详细说明DOthersdetaileddescription动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施Majormeasurefor3R是否使用有毒害物质感染、放射、化学毒、其他Poisonousharmfulmaterialinfectionradiatechemicalpoisonandotherbeingused□否No□是Yes说明Declare声明
1.我将自觉遵守实验动物福利伦理相关法规和各项规定,同意接受伦理委员会和实验动物室管理者的监督与检查
2.本人保证本申请表中所填内容真实、详尽和易懂Declaration:
1.1willabidebythelawandregulationstipulationandacceptthesupervisionandinspectionbythecommitteeandlaboratoryanimaldepartmento
2.Theinformation1havegivenisaccuratedetailedandcomprehensive.声明人:课题负责人签章Declarant:SignaturestampofPI动物实验负责人签章SignaturestampofDirectorofanimalexperiment年月日YMD。