病案书写基础考核试题及答案

病案书写基础考核试题及答案

1、以下对于病案首页出院诊断中“入院病情”的选项内容描述正确的是（）

2.首次病程记录完成时间为患者入院6小时内8小时内（正确答案）12小时内24小时内入院后即刻

3、根据病程记录书写时限要求，对于病重的患者，其病程记录的书写频次为（）A至少1天一次B至少2天一次（正确答案）C至少3天一次D每12小时一次

4、抢救记录未能及时书写的，补记时间应是在抢救结束后（）A8小时内B24小时内C6小时内（正确答案）D12小时内

31、某患者因甲状腺结节入院，行“甲状腺部分切除术”术后第二天，因患者个人原因，要求出院，出院时切口无红肿、无渗出，愈合情况尚不明确，此病历病案首页手术操作栏中“切口愈合等级”处应填写为（）AI/甲B11/甲C1/其他（正确答案）DH/其他EI/乙

32、某患者因腹痛急诊就医，接诊医生查体后，根据其现病史、症状和体征，初诊为“急性胆囊炎”，收其入院治疗，入院后完善相关检查，确定诊断也是“急性胆囊炎”，与入院时诊断完全一致，手术治疗后出院此诊断在病案首页“入院病情”处应填写为（）A有B临床未确定（正确答案）C情况不明D无E其他

33、某病人因车祸至颅脑损伤，创伤发生时，病人当即处于昏迷状态，半小时后，意识恢复，20分钟后又转为昏迷状态，直至入院前，又昏迷50分钟，此病人出院后病案首页颅脑损伤入院前昏迷时间填写为（）oA30分钟B50分钟C80分钟D1小时20分钟（正确答案）E100分钟

34、疑难或诊断未确定的病例在病人入院（）小时内需要有科室主任或副主任医师以上人员查房记录A12B24C48D72（正确答案）E

835、对于手术的患者，术后需要连续（）天书写病程记录A2B3（正确答案）C4D5E

736、某病人男性，60岁，因多发胆囊结石合并慢性胆囊炎入院，行腹腔镜下胆囊切除术术后第三天，患者胸痛、喘憋，请心内科会诊，诊断为急性前壁心肌梗死，转心内科行冠脉支架置入术治疗，病情稳定出院，临床医生认为该患术后突发的心肌梗死与胆囊手术无直接关系此病历出院主要诊断是（）A胆囊结石B胆囊结石伴慢性胆囊炎C慢性胆囊炎D急性前壁心肌梗死（正确答案）

37、手术切口愈合等级中丙级是指（）A愈合优良B愈合欠佳C切口化脓正确答案D愈合情况不明

38、案例:女患，63岁，乳腺恶性肿瘤术后入院进行第三次化疗，主要诊断应选择A乳腺恶性肿瘤B乳腺恶性肿瘤术后C乳腺恶性肿瘤个人史D乳腺恶性肿瘤术后化疗正确答案

39、案例:病人本次入院前、入院后胃镜检查均明确为十二指肠球部溃疡活动性出血，并主要对其进行了相应的治疗，病情好转后出院，本病例主要诊断为A十二指肠球部溃疡B十二指肠球部溃疡伴出血正确答案C上消化道出血D消化道出血

40、患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，慢性鼻窦炎采用保守治疗方案，则本病历主要诊断是A慢性鼻窦炎B鼻中隔偏曲「正确答案C慢性鼻窦炎鼻中隔偏曲同时作为主要诊断D慢性鼻窦炎鼻中隔偏曲任选其一作为主要诊断

41、下列哪些是首次病程记录中的内容A临床初步诊断I正确答案B病历小结C病例特点（正确答案）D鉴别诊断（正确答案）E诊疗计划（正确答案）

42、下列哪些是病案首页入院途径的选项（）A急诊（正确答案）B门诊（正确答案）C其他医疗机构转入（正确答案）D病人家中E其他（正确答案）

43、下列属于病案首页离院方式的选项是（）A医嘱离院（正确答案）B非医嘱离院（正确答案）C治愈D医嘱转院（正确答案）E死亡（正确答案）

44、死亡讨论记录是指在患者死亡后对死亡病例进行讨论、分析的记录，下列哪些人员可以主持死亡讨论（）A科主任（正确答案）B主治医师C副主任医师（正确答案）D主任医师（正确答案）E住院医师

45、下列属于切口愈合等级的分级是（）A甲级愈合（正确答案）B乙级愈合（正确答案）C丙级愈合（正确答案）DI级愈合E其他（正确答案）

46、下列属于出院记录内容的是（）A入院情况（正确答案）B治疗经过（正确答案）C病历小结D出院情况（正确答案）E出院医嘱1正确答案）

47、下列关于主诉的说法正确的是（）A主诉是患者就诊的最主要的原因，内容包括主要症状（或体征）及持续时间（正确答案）B主诉中需要描述发病以来的治疗情况C有多项主诉存在时，不管顺序如何，重点要将主诉描述全面，不要遗漏D主诉是由患者叙述的病情，因此不可以出现疾病名称E主诉要求简明精炼，用1至2句话完成，一般不超过20个字（正确答案）

48、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，其中内容包括（）A主要症状特点及发展情况（正确答案）B睡眠及饮食等一般情况（正确答案）C发病后的诊疗经过及结果（正确答案）D与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料（正确答案）E简要病情分析

49、入院记录（大病历）中“辅助检查”处，要填写患者入院前所作的与本次疾病相关的主要辅助检查项目情况，其记录的内容包括（）A项目名称（正确答案）B检查结果（正确答案）C检查时间（正确答案）D检查所见E行检查的医疗机构名称（正确答案）

50、以下哪些属于主治医师首次查房记录中的内容（）A病例特点B补充的病史和体征（正确答案）C诊疗计划（正确答案）D诊断依据与鉴别诊断的分析（正确答案）E系统回顾51＞抢救记录包括的内容有（）A病情变化情况（正确答案）B参加抢救人员姓名及职称（正确答案）C初步诊断D抢救时间及措施（正确答案）E病例特点

52、病程记录中对于会诊相关需要反映的内容有（）A邀请会诊目的或理由（卜确答案）B病例特点C会诊意见（正确答案）D会诊执行情况（正确答案）E复习病史

53、下列哪些人员可以书写手术记录（）A术者（正确答案）B第一助手（正确答案）C第二助手D参与手术有执业资格的进修医师E麻醉医师

54、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，下列关于日常病程记录书写要求的说法正确是（）A病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录（正确答案）B病重患者，至少2天记录一次病程记录（正确答案）C病危患者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次（正确答案）D患者出院前一天或当日需要书写病程记录（k确答案）E实习医师和试用期医师不能书写日常病程记录

55、出院主要诊断选择的基本原则包括（）A对患者健康危害最大（正确答案）B诊疗中消耗医疗资源最多（正确答案）C住院时间最长（正确答案）D与既往疾病关系最密切E非合并症与并发症

56、其他诊断书写顺序（）A先填写主要疾病并发症，后填写合并症（正确答案）B先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病（正确答案）C先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病（正确答案）D先填写与主要手术相一致的疾病，后填写未手术的疾病

57、下列情况应当写入其他诊断的是（）A入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症（正确答案）B现病史中涉及的疾病和临床表现（正确答案）C住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见（正确答案）D对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病（正确答案）

58、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断对（正确答案）错

59、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断对（正确答案）错

60、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断疾病的临终状态原则上可以作为主要诊断对错（正确答案）

61、本次住院仅针对某种疾病引起的并发症进行治疗时，则该疾病作为主要诊断对错（正确答案）

62、不可以把“心肺复苏术后”作为出院主要诊断对（正确答案）错

63、腹腔镜下胆囊切除术应该归入0切口手术对错（正确答案）

64、入院病情选项为“4（无）”的诊断不能作为出院的主要诊断对错（正确答案）

65、出院记录中“治疗经过”填写的内容就是本次诊疗过程中的治疗方案对错（正确答案）

66、如某份病历的诊疗过程中没有手术，只存在操作，而因为一般情况在对疾病进行诊疗时，都是先明确诊断后才有治疗，所以填写病案首页“手术操作”时，先填写诊断性操作，再填写治疗性操作对错（正E48小时内

5、入院记录（大病历）是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，入院记录书写时限要求是在患者入院后（）内书写完成A8小时B24小时（正确答案）C6小时D12小时E48小时内

6、入院记录（大病历）中临床初步诊断的填写是（）A按首次病程记录中的诊断填写B按住院医师查房记录中给出的诊断填写C按主治医师查房记录中给出的诊断填写D按经治医师根据患者入院时情况，综合分析导出的诊断填写（正确答案）E按高职医师查房记录中给出的诊断填写

7、出院记录中临床初步诊断的填写是按照（）填写A首次病程中的临床初步诊断B入院单（入院证）中的入院诊断C大病历中的临床初步诊断（」门而答案）D住院医师查房记录中给出的诊断E上级医师查房记录中给出的诊断

8、入院记录（大病历）中临床确定诊断的填写是按照（）填写A高职医师查房记录中给出的确定诊断B主任医师查房记录中给出的确定诊断C患者入院后48小时内上级医师查房记录中给出的确定诊断（正确答案）D住院医师查房记录中给出的确定诊断E首次病程记录中的诊断

9、对于非死亡病历，病案首页中“死亡患者尸检”处应填写为（）A是B否C其他D—正确答案）E空项不填写

10、病案首页中“门（急）诊诊断”处是依据（）中给出的诊断内容进行填写A现病史B大病历C首次病程记录D入院通知单（入院证）（正确答案）E既往史

11、普外科病历:病人以“不全肠梗阻”入院，入院后通过执行胃肠减压、灌肠等治疗措施后，病情好转;其后发现病人患有混合痔，行“混合痔切除术”另有，病人有腔隙性脑梗塞病史3年，本次住院在请相关科室会诊做术前评估时又发现病人患有“冠心病、糖尿病”，因血糖值较高，在术前进行了降糖治疗，腔隙性脑梗塞与冠心病的问题进行了重点关注，未治疗，根据上述情况，判断病人出院后，其主要诊断为（）A不全肠梗阻B混合痔（正确答案）C糖尿病D冠心病E腔隙性脑梗塞

12、关于新生儿体重的填写，其重量的数值要求精确到A1克B5克C50克D10克正确答案E100克

13、某儿科患者病历，患者为某年1月份出生，本次住院病历首页“年龄”处填写的数值为“220/30”则该患者年龄为A2个月20天正确答案B2个月10天C

1.5个月D2个月30天E

2.5个月

14、某患者因自己骑摩托车不慎撞到路旁树木而受伤来医院治疗，出院后其病历首页”损伤中毒因素”应填写为A外伤B骑摩托车意外受伤正确答案C摩托车撞伤D车祸伤E钝器创伤

15、什么情况下在病案首页“药物过敏”处填写“有”（）A仅在本次住院过程中进行药敏试验呈阳性者B有明确的药物过敏史且在本次住院过程再次验证的C仅是有明确的药物过敏史的D本次住院治疗过程发现的或是既往就诊过程中明确有药物过敏史的（正确答案）E无明确的药物过敏史且本次住院过程中反复试敏呈阳性者

16、骨科某患者于2015年5月1日入院，因原经治医生出差，需更换其他医生负责其诊疗，并于5月4日完成交接，5月18日因病情需要转入康复科治疗，6月16日病人出院，请问，此份病历是否需要书写阶段小结？OA不需书写（正确答案）B必需书写C写不写均可D病历书写规范无要求

17、术前讨论记录是手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论请问哪些手术在术前需要写术前讨论（）A所有手术B择期手术（正确答案）C二级以上手术D三级以上择期手术E四级手术

18、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录其中转出记录一般情况下是在什么时间书写完成（）A转出后6小时内B转出后12小时内C转出科室前（正确答案）D转出后24小时内E转出后即时

19、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录其中转入记录一般情况下是在什么时间书写完成的（）A转入后6小时内B转入后8小时内C转入后立即D转入后24小时内（正确答案）

20、死亡讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录，死亡讨论应在患者死亡（）内书写完成A一周内（正确答案）B12小时C三日D24小时E五日

21、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）内书写完成A8小时B12小时C6小时D24小时（正确答案）E术后即时

22、术后首次病程记录是医生在患者术后书写的第一个病程记录，要求在什么时间书写完成？（）A术后8小时B术后即时「正确答案）C术后6小时D术后24小时E术后12小时

23、出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内书写完成A8小时B12小时C6小时D24小时（正确答案）

24、某份病历如果手术与操作同时存在的情况下，病案首页手术操作栏中各项的填写顺序是（）A按手术操作各项目完成时间顺序序时填写B按主要手术、其他手术、治疗性操作、诊断性操作顺序依次填写（正确答案）C按主要手术、其他手术、诊断性操作、治疗性操作顺序依次填写D按主要手术、治疗性操作、其他手术、诊断性操作顺序依次填写E按诊断性操作、治疗性操作、其他手术、主要手术顺序依次填写

25、根据《病历书写基本规范》中关于书写病历使用文字的要求，下列说法中正确的是（）A应当使用中文，不能出现外文B应当与国际接轨，尽量使用外文C应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的可以使用外文（正确答案）D根据医生习惯，自行决定使用文字方式E应当使用中文，特殊情况下只能使用拉丁文

26、80岁男性患者，因发热、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以“肺炎”收入院既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示II型呼吸衰竭，给予抗感染、平喘等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐渐加重，治疗无效死亡请选出主要诊断（）A呼吸衰竭B急性前壁心肌梗死C肺炎D金黄色葡萄球菌肺炎（正确答案）

27、中年女患，48岁，因体检发现子宫肌瘤2月入院入院后行子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，C、T检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口修补术，术后患者病情平稳出院，本例主要诊断是（）A腹壁疝B小肠梗阻C腹壁疝伴小肠梗阻D子宫肌瘤（正确答案）

28、某产科病历:患者停经36周+4入院，入院前彩超报告结果示:脐带绕颈，入院后行剖宫产术，产出活男婴一名此病历出院主要诊断是（）A妊娠36周+5头位B妊娠36周+4头位C脐带绕颈（正确答案）D剖宫产单胎活婴E剖宫产分娩

29、患者入院前3小时在家中因煤气泄漏引起爆燃，导致背部、颈部烧伤，门诊以“大面积烧伤”收入院查体可见:颈部皮肤红肿明显，有大小不一的水疱，创面潮湿，判定为3%面积的浅n烧伤;背部皮肤有红斑、创面干燥，判定为5%面积的I烧伤此病历出院主要诊断是（）A大面积烧伤b颈部皮肤浅n烧伤（正确答案）c背部皮肤I烧伤D多发烧伤E爆炸伤

30、某患者发热二十日，于其他医院给予抗生素治疗未见明显好转，急诊转入本院治疗该病人有冠心病史2年、糖尿病史1年，本次入院时测量血压值160/90mmHg，后又测量三次，高压值均超过150mmHg入院后仅针对“发热”症状进行了相关诊疗，2天后，患者因个人原因要求出院，出院时对于“发热”症状并未明确诊断此病历出院主要诊断是（）A发热待查（正确答案）B冠心病C糖尿病D高血压病E以上四个诊断均可。