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妇产科剖宫产术中伴脾破裂病例分析专题报告患者,女,28岁,因“停经37+6周,见红伴下腹痛Id”以“足月待产”收住入院既往体健查体T
36.5℃HR60次/分,RR20次/分,BP130/78mmHg可扪及规律宫缩每4〜5分钟一次,每次约15s初步诊断孕3产0孕37+6周待产LOAo入院约5h后,患者宫口开75px且规律宫缩时,行无痛分娩术,取L2〜3间隙,行硬膜外穿刺,置管成功后,给予试验量2%利多卡因2口1+芬太尼lml+生理盐水2nd观察无异常反应后硬膜外持续泵入
0.75%罗哌卡因10nil+芬太尼L5ml+生理盐水
64.5ml设置首次量10ml背景量2ml/h5min后测麻醉平面至T11其后产程持续近2h无进展,予以小剂量缩宫素经人工破膜后无效,考虑因活跃期停滞,于急诊腰麻下行剖宫产术入室后常规开放外周静脉通道,吸氧,BP112/62mmHgHR87次/分,SP02100%RR14次/分嘱患者右侧卧位取L3〜4间隙行蛛网膜下腔阻滞
0.75%布比卡因
2.0ml与10%葡萄糖注射液1ml混合液
2.5mL平卧位后测平面T7予以稍取头低左倾位调整平面至T65min后平面稳定,恢复平卧位并继续保持床左倾期间患者BP102~112/50〜62mmHgHR87〜98次/分Sp02100%RR18~16次/分15min后手术开始术中见子宫表面与大网膜及肠系膜广泛粘连,行子宫与大网膜及肠系膜粘连分离,助手多次按压宫底帮助娩出一活男婴,子宫收缩乏力,出血约1000ml给予按摩子宫缩宫素20U宫体注射,20U加入LR500ml中静滴,安列克勤克1支、卡前列素氨丁三醇1支宫壁注射,缝扎双侧子宫血管,子宫收缩好转后缝合子宫切口,准备关腹,患者BP80/50mmHgHR87~98次/分,Sp02100%RR18~16次/分血气分析pH
7.
37、P0263mmHgPC0233mmHgHb
9.4g/LBE-
5.7mmol/Lo予去氧肾上腺素
1.0口g静推术中见少量鲜血自上腹部流下,探查子宫切口及子宫创面、双侧输卵管及卵巢无活动性出血遂请普外科会诊,自剖宫产切口用腹腔镜探查,子宫底与结肠脾曲粘连,脾脏周围有大量血凝块,遂于插管全身麻醉下行左上腹剖腹探查术静注咪达噗仑2mg、芬太尼
0.2mg、丙泊酚80mg、罗库澳镂50mg行麻醉诱导期间BP80^110/30^50mmHgHR87~120次/分,Sp02100%RR18~16次/分,PETCO235mmHg持续监测ABP和CVP维持患者SBP8085mmHg、MAP50~60mniHg时适当减慢输液速度约lh后再测pH
7.
28、PO2540mmHg、PC0244mmHgHb
7.Og/LBE-
5.6mmol/L0术中见脾脏、脾结肠韧带、子宫底等粘连,脾脏背面近脾破裂处见
37.5px的脾包膜撕裂,有活动性出血,行脾修补术手术顺利,术毕患者清醒,恢复自主呼吸,血气分析无明显异常予以拔出气管导管手术历时约
5.5h术中出血2600mL尿量1300ml红细胞1200ml血浆390ml冷沉淀10U晶体2500ml胶体1000ml拔管后转ICU继续治疗术后第8天康复出院讨论剖宫产术中外伤性脾破裂是剖宫产严重的并发症,较为罕见本病例脾破裂原因不排除孕妇自身生理变化特点腹腔内脏器广泛粘连,尤其宫底与脾包膜处部分粘连,加上术中助手多次按压宫底,很可能造成外伤此患者术中失血量多,排除宫缩乏力,普外科积极探查原因,成功止血,是纠正失血性休克的关键体会如下.麻醉方式的选择失血性休克出血原因不明时,采取插管全身麻醉,并及时开放有创血压监测及深静脉置管动态观测CVP做好抢救凝血功能异常和大出血的准备.纠正休克时应用限制性补液原则,联合使用晶体液和胶体液,SBP达80〜85nlmHg、MAP达5060mmHg时减慢输液速度,限制液体入量,严密监测血气分析值,及时纠正酸碱及电解质紊乱,待出血控制后予以大量液体复苏维持重要器官灌注术毕予以映塞米利尿,保护肾功能相对传统液体复苏原则是尽早尽快速输注大量液体,以增加有效循环血量,保证重要器官的血液供应.做好抢救DIC准备术中大出血一方面可导致机体微血管内发生广泛的凝血,致使各器官血流灌注障碍另一方面凝血因子大量耗竭、血小板减少、促凝蛋白合成减少以及继发性纤溶亢进等导致全身性出血倾向此患者术中在输注晶胶体,补充红细胞时,输注约1个治疗量新鲜冰冻血浆,并予以蛇毒血凝酶等止血剂,改善患者凝血机制,并积极保温,终断DIC发生剖宫产术中合并脾破裂虽较少见,却很凶险,因脾脏较脆弱,术中多以切除为主,本例予以脾包膜修补,止血成功手术明确止血是纠正休克的关键,而平稳、安全的麻醉是实施手术的安全保障。