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中国潜水打捞行业协会船舶污染清除能力与信用二级评估类别(□新申请□晋级口复核)申报单位(盖章)申报日期年月日表四近五年参与的船舶污染事故应急处置情况表注合同金额只收集不对社会公开备注1)本复核自查表,取自中国潜水打捞行业协会”《行业自律公约》及配套文件(试行稿)”中“潜水打捞行业负面清单”2)本表所列事项,系对你单位评估持证期间企业诚信建设及总体运行情况的基本复核,请务必认真开展复核自查,并由你单位法定代表人核准表六本单位人员编制及组织机构(用框图表示)表七近三年无违法、无违规、无违章记录声明中国潜水打捞行业协会本人以法定代表人的名义,向贵会郑重声明,本公司近三年没有以下任何一项违法、违规、违章的记录
1.在经营活动中有重大违法事实;
2.公司被人民法院列入失信被执行人;
3、公司、法定代表人及相关业务人员被人民检察院列入行贿犯罪档案;
4、公司被工商行政管理部门列入企业经营异常名录;
5、公司被税务部门列入重大税收违法案件当事人名单;
6、违反国家安全生产办法和安全生产技术规程,情节严重若查实我单位提供的资料及上述承诺不属实,本人以及本公司愿意承担因此引起的全部法律责任,并接受《船舶污染清除能力与信用评估自律管理办法》所指的相应处罚特此声明!申请单位(盖章)法定代表人(亲笔签名)日期年月日表八公司简介及船舶污染清除能力自评概述注意事项
一、本表适用于船舶污染清除能力与信用评估定级之用并仅限于本会会员单位申请填写
二、表中的“等级评估说明或主要业绩”包括客户、主管机关等提供的书面评价证明材料,以盖章为准;签署的船舶污染清除协议和应急服务合同;参与的事故应急有关记录(录像、照片等)
三、应如实填报有关情况,如发现虚报情况者,将按照中国潜水打捞行业协会有关规定取消评估等级证书;对不填写或不如实填写本表的,将按照能力与信用评估办法中的《罚则》条款处理
四、如本行本页不够填写,申请单位可根据需要自行插入行列
五、本表填报完毕后,按序列号用A4纸打印装订(其中评估申请自查表所列各项的证明材料也需一并依次打印装订),并签字盖章同时将完整纸质版、扫描版发送至协会未按要求完整打印、装订、发送的申请不予受理
六、一旦提报本申请表,则默认同意在网站上公开所有申报材料,自愿接受社会监督
七、填写本表自愿接受中国潜水打捞行业协会《会员自律公约》及配套文件、《船舶污染清除能力与信用评估自律管理办法》等有关规定约束表一:评估申请自查表日台结果合格口不令恪II自青人员签名白小红核人员笏名表三上一年度船舶污染协议签署及履行情况表填表注意
1、服务区域包含A港区内、B进出港口和C港外装载过驳;
2、船舶类型包含A载运散装油类货物的船舶、B载运油类之外的其他散装液体污染危害性货物的船舶和C载运非散装液体污染危害性货物的船舶;序号合同名称合同编号签署时间合同金额共计序号类别复核自查内容自查结论1诚信建设社会责任《国家企业信用信息公示系统》wv/w.gsxt.gov.cn查核,发现有严重失信记录2《信用中国网站》www.creditchina.gov.cn查核,发现列入“失信被执行人名单”3《中国裁判文书网》http://wenshu.court.gov.cn查核,因主动违法行为而发生的法律诉讼和判决书4因违法救助、打捞、水上水下作业与油污清除等,受到国家或地方海事执法部门投诉或处理5申请各类评估的初评、晋级,现场勘验发现与申报材料严重不符的6违背《中华人民共和国建筑法》规定,将所承揽工程项目违规转包、分包或肢解分包其他企业或自然人的7采用涂改/租借/转让等方式,参与招投标和承揽工程项目的8被投诉后不提供实际情况证明资料和配合调查9依法依规行事有违国家相关税法规定,偷税漏税并受到处罚的10未签订劳动合同和办理员工社会保险的11未履行会员义务,拖欠缴纳会费的12未遵守协会章程,未参加协会章程规定的相关年会等活动的13健康安全控制、质量管理对潜水施工作业,未针对性建立运行安全操作规程和应急预案的14对潜水施工作业,未实施安全教育并建立档案记录的15未按《潜水及水下作业健康安全管理体系》要求运行、并建立相关可追溯运行记录的16聘用未持有协会颁发的有效潜水员证书,并办理《潜水员意外伤害险》人员,进行潜水作业17发生施工人员伤亡事故,未主动说明并申报情况的18未按《质量管理体系》要求运行、并建立相关可追溯运行记录的19发生工程质量问题,未积极处理解决且采用逃避方式20发生重大质量问题,未主动说明并申报情况21市场竞争未按协会《打捞能力与信用评估自律管理办法》规定和证书限定要求,从事超限定作业的22未执行协会《打捞作业行业自律价》,低于同等可类比合规性报价超25$的23远超自身能力承揽工程,未完成而造成工程烂尾和相关方投诉的24以无中生有、恶意诽谤方式,打压同行会员声誉、伤害良性竞争环境本单位法定代表人签名(本单位加盖公章)单位名称成立时间详细地址营业性质主管部门社会信用统一代码法定代表人开户银行注册资金(大写)联系人姓名、电话邮寄地址人员情况职工总数高级指挥人数现场指挥人数应急操作人数单位行政和技术负责人姓名性别职务职称专业从事年限申报评估费料会员单位申调项目船舶污染清除能力与信用二级评估材料要求初次口白切口鼓核口评估项目Bi评标准自查情出自查结果■本情反咱位信恩孟经网络牧件(田农企业信用公示伯电系统)移实情反.明隔墙报无行政处罚
①«业执照及纲织机构代闪证亚印ft价格口不介格n防治船船及其有关作业活动污染湖汴环境应自殖案柑关竹理附度反方*合格口不合格口污臾消除作业方案污火物处理方案安全昔运和防治污臾情理川度触位人员11本情笈法人怖况姓名年龄性别职务典林文化程度专业专业年就份证复印件提佻口未提佻口技术负访人饿况姓名年龄性别职分印琳文化程度专业专业年限提佻II未提供口代皴指挥人员3人吸上席级指界人心应当H备对船舶污先小故应急反时的宏观掌粒能力.位告根据故怫彩与介评怙风险A时作出应怎反应决第•有效姐娘实他.并技区客海小邪襄机构的婴家经过培UI序号姓名职务职称发证单位丁书编号证书仃效期工程技术人N名旭及我依格证书.劳动台口城社会保典证明的复印件依据《中潜协脱船防博的评估指标的界定)作业人足为女要多核指标至少不低TM以上配W.合格”不合格U123现场指挥人员6人以上序号姓幺职务职林发为单位讦竹螭号证书勺效期合格口不合格口1现场指抨人公应度根务指挥机构的而呆・结合现场懦况.制定〃体的清污方案并使加加陶彩探作人实他•并按周农都%舒和机内的要求231经过培训56应急操作人协30人以上应念*!柞人员应具谷底急反应的M本知睨和技能正哈怅用应0设先和■材.实■清污作业.并技㈤家海力低利机构的要求径过培训序号姓名职务职林发证中位证书编号证书有效期令格“不合格门12345678910111213II!51617181920212223242526272829―30—―^9情况材对要戌主要设各忸况圉油栏开闷水城总高ISOOm1000U归来根据力坳水域的特力.・番要调弊国油”类型贰总岛要求的.应当经过国家海小讦理机构的“可.2对防火国泊竹的要来仗适用于为泊轮及石油开梁平白过次提供污染消除服务的船和污免消除故位.设缶列表.设备明式发恭或强产正明文件及伙符年检合格证复印件合格”不合格口非开饵水规总高#900m1000岸我防护总高6O0rn#2000防火总内■900,,W2O0忆:”.ftttis150l.回收能力指为科或多或收油机第小时H仪泊水混合物的总G.
2.充/度收滴机应机餐回收以下以的主力।1)在151c•时您度火丁等丁•900kg/10的独泊.2)在gC时/度火丁•笠丁•900kg/咱或50c时流动拈慢及丁笠T180m2/d的遗油.3中、做一度油收泊机应具片回收以下油品的能力,1)在15c时密度小于900kg/3的岸浙2)在15匕时密度小于900k“(i3或2c时激动怙度小『1跳e2/s的燃澹.合格”不a格口中.依林度100小酒装置船上固定式《台》
21、船上冏定式喷满袋R应具有不低于I35ljiin/您的电油城・
2、便捷喷规装员应具有不低于18Lain/套的嗔涌重・合格口不合格口便一式g4济沽代置热水fr
21.热水泡沾装置微磔不版F*C、力至少达到1PH.
2、冷水洸沽装HTIE力应至少达刎Sipa.
3、络水湘沽装H可忏代冷水谕沽然M.-1如果根据W务水域的气倏价点渐要调等冷热水海沛发W的比例和残值要求的.应当经过国家海事管理机构的认可.合港“不合格口冷水ft351吸油材料唆油拖利加)ROOD吸油拖把H绘大干等于2ctm合格1】不合格n吸油4t溢泊分假制«Mfit
101、⑴配备浓缩量血泊分敢剂.应按侬缅比例挨算成常规里收泊分敢用的配备flt・
2、如配备通泊瓶聚剂可按照其处理能力苗代相应敏笊的盛泊分敢用.合恪1】不合格口Wtt«8总和IWE力《502001•部或他力指小延或多参却收裟风钵小时却W油丛的总扇.21级雌位应至少胤备1套150ci/h及也上却现方钻度泊品能力的卸版泵।二媛陋位应至少配备1100n7h及以上却收念拈度油品能力的却成发।三麴腴位应至少配541套%d/h及以上即就高站梭油赭超力的州碇冢।内线中也应至少配备1I5m*/h及以上和莪高拈慢岫出推力的卸就柒.合格11不合格n咯N储存««恪的储存废力
(2)1000临时修存能力fit4套或多套临时依存装置的总存储果.合格口不合格口污染•物处W液态污染物处置磁力(t/d
501、污火物处嵬能力折处理液态.周右污取物或去其他污染危需性货物的密无处理吨数.
2、,再中位可拥有成悔议楣孙与脩污能力相配交的污柒物处置装先,合恪11不合格口因杳污染物处胃色力(l/d)=5手仙.”二处置船台1朋勒幺称船珀ifH证书“效期(㈤篇任
15、船舶校转d书曾效期和最近一次检验H期)
1、0湖应急处置船站拉兵力溢油用控.日也与消除、惊时储存、涌油剂验酒、故玳助和攸和污油水处理等功能的专业tttt.
2、滋油血物处货船段计肮速向不低于12节.佻证共才3节以下的作钟航速能力.并至少满足沿湖病区的造航妥求・一级第付拒抽血致处置制污热水能讳能力不衽于500也二俵单也源侑成急处置船污箱木帕陆能力不低于300/・
3、仙助崎殖应满足用油栏拖带.布放.清污作业等功能富求.依据《依希《帆船防污为防估指标的界定).将助船的可考虑过段弹性自盯艇船的玳单、证书MHJCU«戊将K纳入冉定货产的证明文件北印件合格口不合格口物助必舶M6姐加名称船彳MEHif书有效期《想籍还书餐船核小色书春效期和般近一次检启H期》介HH1不台格口除油及外其它污染危害性货物淅除作业.为碇运类油眼装液体污集恁制性货物的处舶提供治污仍谀啜务的、二级污染而除件业单位应当根期本衣上述娈求茶招溢油位急设位.设法和器忖..为碇运非类油的收装液体污集他*性货物的班船提供.M/的、二曜污染谪除作立单枪,江底与根抠货物的材M和风心科慢.配招相应的应急设旗设备和花材.其中.在专业化工阳头腋务的船短污染清除中位应当至少配备3吨化学吸收剂.现场不更核会另情况定期1ft的自由会区收抠发印件|合略n不合格口序号协议名称协议编号签署时间服务区域船舶类型船舶总吨(吨)港外距离(海里)。