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中国潜水打捞行业协会船舶污染清除能力与信用一级评估申请表类别(口新申请口晋级口复核)申报单位(盖章)申报日期年月日表四近五年参与的船舶污染事故应急处置情况表注合同金额只收集不对社会公开备注1)本复核自查表,取自中国潜水打捞行业协会”《行业自律公约》及配套文件(试行稿)”中潜水打捞行业负面清单:2)本表所列事项,系对你单位评估持证期间企业诚信建设及总体运行情况的基本复核,请务必认真开展复核自查,并由你单位法定代表人核准本单位人员编制及组织机构(用框图表示)表七近三年无违法、无违规、无违章记录声明中国潜水打捞行业协会本人以法定代表人的名义,向贵会郑重声明,本公司近三年没有以下任何一项违法、违规、违章的记录
1.在经营活动中有重大违法事实;
2.公司被人民法院列入失信被执行人;
3、公司、法定代表人及相关业务人员被人民检察院列入行贿犯罪档案;
4、公司被工商行政管理部门列入企业经营异常名录;
5、公司被税务部门列入重大税收违法案件当事人名单;
6、违反国家安全生产办法和安全生产技术规程,情节严重若查实我单位提供的资料及上述承诺不属实,本人以及本公司愿意承担因此引起的全部法律责任,并接受《船舶污染清除能力与信用评估自律管理办法》所指的相应处罚特此声明!申请单位(盖章)法定代表人(亲笔签名)日期年月日14表八:公司简介及船舶污染清除能力自评概述15注意事项
一、本表适用于船舶污染清除能力与信用评估定级之用并仅限于本会会员单位申请填写
二、表中的“等级评估说明或主要业绩”包括客户、主管机关等提供的书面评价证明材料,以盖章为准;签署的船舶污染清除协议和应急服务合同;参与的事故应急有关记录(录像、照片等)
三、应如实填报有关情况,如发现虚报情况者,将按照中国潜水打捞行业协会有关规定取消评估等级证书;对不填写或不如实填写本表的,将按照能力与信用评估办法中的《罚则》条款处理
四、如本行本页不够填写,申请单位可根据需要自行插入行列
五、本表填报完毕后,按序列号用A4纸打印装订(其中评估申请自查表所列各项的证明材料也需一并依次打印装订),并签字盖章同时将完整纸质版、扫描版发送至协会未按要求完整打印、装订、发送的申请不予受理
六、一旦提报本申请表,则默认同意在网站上公开所有申报材料,自愿接受社会监督
七、填写本表自愿接受中国潜水打捞行业协会《会员自律公约》及配套文件、《船舶污染清除能力与信用评估自律管理办法》等有关规定约束评估申请自查表表三上一年度船舶污染协议签署及履行情况表填表注意
1、服务区域包含A港区内、B进出港口和C港外装载过驳;
2、船舶类型包含A载运散装油类货物的船舶、B载运油类之外的其他散装液体污染危害性货物的船舶和C载运非散装液体污染危害性货物的船舶;序号合同名称合同编号签署时间合同金额共计序号类别复核自查内容自查结论1诚信建设社会责任《国家企业信用信息公示系统》www.gsxt.gov.cn查核,发现有严重失信记录2《信用中国网站》www.creditchina.gov.cn查核,发现列入“失信被执行人名单”3《中国裁判文书网》http://wenshu.courtgov.cn查核,因主动违法行为而发生的法律诉讼和判决书4因违法救助、打捞、水上水下作业与油污清除等,受到国家或地方海事执法部门投诉或处理5申请各类评估的初评、晋级,现场勘验发现与申报材料严重不符的6违背《中华人民共和国建筑法》规定,将所承揽工程项目违规转包、分包或肢解分包其他企业或自然人的7米用涂改/租借/转让等方式,参与招投标和承揽工程项目的8被投诉后不提供实际情况证明资料和配合调查9依法依规行事有违国家相关税法规定,偷税漏税并受到处罚的10未签订劳动合同和办理员工社会保险的11未履行会员义务,拖欠缴纳会费的12未遵守协会章程,未参加协会章程规定的相关年会等活动的13健康安全控制、质量管理对潜水施工作业,未针对性建立运行安全操作规程和应急预案的14对潜水施工作业,未实施安全教育并建立档案记录的15未按《潜水及水下作业健康安全管理体系》要求运行、并建立相关可追溯运行记录的16聘用未持有协会颁发的有效潜水员证书,并办理《潜水员意外伤害险》人员,进行潜水作业17发生施工人员伤亡事故,未主动说明并申报情况的18未按《质量管理体系》要求运行、并建立相关可追溯运行记录的19发生工程质量问题,未积极处理解决且米用逃避方式20发生重大质量问题,未主动说明并申报情况21市场兄中未按协会《打捞能力与信用评估自律管理办法》规定和证书限定要求,从事超限定作业的22未执行协会《打捞作业行业自律价》,低于同等可类比合规性报价超25%的23远超自身能力承揽工程,未完成而造成工程烂尾和相关方投诉的24以无中生有、恶意诽谤方式,打压同行会员声誉、伤害良性竞争环境本单位法定代表人签名(本单位加盖公章)表一基本情况表单位名称成立时间详细地址营业性质主管部门社会信用统一代码法定代表人开户银行注册资金(大写)联系人姓名、电话邮寄地址人员情况职工总数高级指挥人数现场指挥人数应急操作人数单位行政和技术负责人姓名性别职务职称专业从事年限申报评估资料会员单位申请项目船舶污染清除能力与信用一级评估材料要求初次口晋级口复核口评估项目预评标准自查情况自查结果基本情况单位信息需经网络软件(国家企业信用公示信息系统)核实情况,明确填报有无行政处罚营业执照及组织机构代码证复印件合格口不合格口防治船舶及其有关作业活动污染海洋环境应急预案相关管理制度及方案合格口不合格口污染清除作业方案污染物处理方案安全营运和防治污染管理制度单位人员基本情况法人情况姓名年龄性别职务职称文化程度专业专业年限身份证复印件提供口未提供口技术负责人情况姓名年龄性别职务职称文化程度专业专业年限提供口未提供口高级指挥人员3人以上高级指挥人员应当具备对船舶污染事故应急反应的宏观掌控能力,能够根据事故情形综合评估风险,及时作出应急反应决策,有效组织实施,并按国家海事管理机构的要求经过培训序号姓名职务职称发证单位证书编号证书有效期工程技术人员名单及其资格证书、劳动合同或社会保险证明的复印件依据《中潜协船舶防污染评估指标的界定》,作业人员为重要考核指标,至少不低于80%以上配置合格口不合格口123现场指挥人员8人以上现场指挥人员应能根据指挥机构的对策,结合现场情况,制定具体的清污方案并能组织应急操作人员实施,并按国家海事管理机构的要求经过培训序号姓名职务职称发证单位证书编号证书有效期合格口不合格口12345678应急操作人员40人以上序号姓名职务职称发证单位证书编号证书有效期合格口不合格口应急操作人员应具备应急反应的基本知识和技能,正确使用应急设备和器材,实施清污作业,并按国家海事管理机构的要求经过培训12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940评估项目预评标准自查情况材料要求自查结果主要设备情况国油栏开阔水域总高21500mm2000】、如果根据当地水域的特点,需要调整围油栏类型或总高要求的,应当经过国家海事管理机构的认可
2、对防火围油栏的要求仅适用于为油轮及石油开采平台过驳提供污染清除服务的船舶污染清除单位列表、设备购买发票或资产证明文件及设备年检合格证复印件合格口不合格口非开阔水域总高2900mm3000岸线防护总高600mm4000防火总高2900mm2400收油机高粘度300】、回收能力指单套或多套收油机每小时回收油水混合物的总量
2、高粘度收油机应具备【可收以下油品的能力
(1)在15c时密度大于等于900kg/m3的原油;
(2)在15c时密度大于等于900kg/m3或50℃时流动粘度大于等于180mm2/s的燃油
3、中、低粘度油收油机应具备回收以下油品的能力⑴在15c时密度小于900kg/m3的原油;
(2)在15c时密度小于900kg/m3或50C时流动粘度小于180mm2/s的燃油合格口不合格口中、低粘度2100喷洒装置船上固定式(台)24】、船上固定式喷洒装置应具有不低于135L/min/套的喷洒量
2、便捷喷洒装置应具有不低于18L/min/套的喷洒量合格口不合格口便捷式(台)28清洁装置热水(台)
241、热水清洁装置温度应不低于80C、压力至少达到8mpa
2、冷水清洁装苴压力应至少达到8mpa°
3、热水清洁装置可替代冷水清洁装置
4、如果根据服务水域的气候特点,需要调整冷热水清洁装置的比例和数量要求的,应当经过国家海事管理机构的认可合格口不合格口冷水(台)2吸油材料吸油拖栏5)4000吸油拖栏直径大于等于200mm依据《中潜协船舶防污染评估指标的界定》,易耗品类基本配置,有较高弹性度合格口不合格口吸油毡(t)12溢油分散剂常规型(t)220】、如配备浓缩型溢油分散剂,应按浓缩比例换算成常规型溢油分散剂的配备量
2、如配备溢油凝聚剂,可按照其处理能力替代相应数量的溢油分散剂依据《中潜协船舶防污染评估指标的界定》,易耗品类基本配置,有较高弹性度合格口不合格口卸载装置总卸载能力(l/h)
23001、卸载能力指单套或多套卸载装置每小时卸载油品的总量
2、•级单位应至少配备1套150m7h及以上卸载高粘度油品能力的卸载泵;二级单位应至少配备1套100m7h及以上卸载高粘度油品能力的卸载泵三级单位应至少配备1套50m7h及以上卸载高粘度油品能力的卸载泵四级单位应至少配备1套15m7h及以上卸载高粘度油品能力的卸载泵合格口不合格口临时储存装置临时储存能力(m3)21600临时储存能力指单套或多套临时储存装置的总存储量合格口不合格口污染物处置液态污染物处理能力(t/d)
21001、污染物处置能力指处理液态、固态污染物或者其他污染危害性货物的每天处理吨数
2、清污单位可拥有或协议拥有与清污能力相配套的污染物处置装置合格门不合格口固态污染物处置能力(t/d)10船舶溢油应急处置船22船舶名称船舶证书证书有效期(国籍证书、船舶检验证书有效期和星近一次检验日期)
1、溢油应急处置船是指具有溢油围控、回收与清除、临时储存、消油剂喷洒、应急辅助卸载和污油水处理等功能的专业船舶
2、溢油应急处置船设计航速应不低于12节,保证具有3节以下的作业航速能力,并至少满足沿海航区的适航要求一级单位溢油应急处更船污油水舱储能力不低尸500ms二级单位溢油应急处置船污油水舱储能力不低于300一3mo
3、辅助船舶应满足围油栏拖带、布放、清污作业等功能需求依据《中港协船舶防污染评估指标的界定》,辅助船舶可考虑适度弹性自有船舶的清单、证书复印件,以及将其纳入固定资产的证明文件复印件合格口不合格口辅助船舶28船舶名称船舶证书证书有效期(国籍证书、船舶检验证书有效期和最近一次检验日期)合格口不合格口除油类外其它污染危害性货物清除作业
1、为载运类油散装液体污染危害性货物的船舶提供清污电的
一、二级污染清除作业单位,应当根据本表上述要求内应急设施、设备和器材
2、为载运非类油的散装液体污染危害性货物的船舶提供于服务的
一、二级污染清除作业弟位,还应当根据货物的中险程度,配备相应的应急设施、设备和器材,其中,在!码头服务的船舶污染清除单位应当至少配备3吨化学吸收J议服务d备溢油争污协议子性和风业化工剂合格口不合格口会员情况定期缴纳会费会费收据且印件合格口不合格口自查结果合格口不合格口白查人员签名白查豆核人员签名序号协议名称协议编号签署时间服务区域船舶类型船舶总吨(吨)港外距离(海里)。