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复印病历授权托付书托付人(患者本人):有效证件号码受托人有效证件号码性别与患者关系口配偶口子女口父母本人于本人郑重托付由作为我的性别年龄年龄住址联系住址口其他近亲属口同事口朋友口其他代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被托付人的签字视同本人的签字托付人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承当委托人签名托付人你的证件号:代理人你的证件号:日篇三复印病历授权托付书授权托付书XX医院本人***(你的证件号码******)于****年*月**日一****年**月**曰在你院住院,现因*****需复印病历及办理相关事宜,本人因*****无法到你院直接办理,特授权托付我的**(姓名***你的证件号码******)全权负责办理此事,如有虚伪,本人承当相应法律责任特此授权托付授权托付人签名及盖章***年**月**口篇四病历复印授权托付书托付人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承当全部法律责任托付人签名年月日(签字手印)受托付人签名:(签字手印)(附双方你的证件及关系证明复印件)篇五复印病历托付书复印病历托付书xX医院现全权托付〔系我的)前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号,请予办理,由此导致的全部后果均由我本人负责。