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骨科墙硼漂复(关于各种骨折的处理培训I内容丰富、实用、珍贵,喜欢的就下载)骸骨骨折的处理骸骨,通常称为膝盖骨,是身体最大的籽骨,也是伸膝装置的重要组成部分
(一)骨折原因和分类骸骨骨折是由直接暴力和间接暴力引起的直接暴力通常是直接对骸骨造成的外力伤害,如撞击伤,大多数为粉碎性骨折,也可以产生横断型骨折,而其骸前和骸两侧的腱膜没有损伤,关节囊也保持良好间接暴力引发的骨折,一般是因为股四头肌突然间大力的收缩形成较大牵拉力,产生牵拉伤例如,在猛然摔倒时,膝关节处于半屈曲位,股四头肌突然收缩,使骸骨牵拉向上,但骸韧带在骸骨下部保持不变,从而引起骸骨骨折间接暴力形成的骨折一般是横行骨折旗前和歌两侧腱膜的扩张部位出现严重撕裂性损伤,有较大的移位
(二)临床表现及诊断出现骸骨骨折的患者,膝关节产生积血,肿痛非常明显,下肢不能自动伸展,有活动性障碍如果骨折是有移位的横断型骨折,以手即可以触摸到骨折线,以及骨折段断端骨块之间的间隙如果骨折是成功之后也需要切开复位在拇指掌骨外展和掌指关节轻度屈曲位从前臂至拇指近段处放置一管型石膏,手法复位,直至石膏硬化鹅型外固定器手的部分由鹅嘴、鹅头、鹅颈和鹅身组成肘板支架部分采用铝板制作固定器被插入拇指,术者把病人拇指背伸牵拉,左手把肘部放在支架上,上臂和前臂用胶带固定胶乳带的两端分别与鹅身腰边的螺钉和支架板臂连接支架前臂的铝板与受影响的腕关节一起最大程度地背伸,用胶带固定,推进鹅颈上螺钉,使半方盒压在第一掌骨基底的背面改良手指延长器原来的长直支架,在中部用折弯器折成120的支架,两端由螺纹杆组成,采用四根半螺纹骨钉和四根螺栓固定复位后,在掌骨远端拇指长伸肌腱与短伸肌腱之间,将两根骨钉经皮垂直穿入掌骨,直至对侧皮质约
1.5mm两根克氏针垂直钻入梯骨远端平行于第一掌骨骨钉,并在同一平面调整折弯后的手指延长器,拧紧螺栓止匕外,还有弓形夹板、微型外固定器、拉顶复位固定器等外固定方式2经皮穿针内固定局麻或臂丛神经阻滞麻醉下进行,牵引拔伸第一掌骨于外展位同时另手示中指向上提按,拇指向下挤按,即可听到咯噎一声复位成功后,取2枚
1.5mm克氏针分别从掌骨干背侧交叉进针,针尖斜向穿至大多角骨也可用1枚克氏针固定于第2掌骨上,加强稳定性经皮穿针内固定较闭合复位更稳定,便于早期功能锻炼
(3)切开复位内固定国外很多学者主张直接做切开复位克氏针内固定或加压外固定还可同时作韧带重建术方法为应用两根钢针交叉固定、螺钉、微型钢板或骑缝钉内固定Mader用小固定器微创技术进行治疗,可穿入小骨折块也有相关报道可吸收材料不适用于Bennett骨折,可致骨折再移位、异体反应、创伤后感染等此外,还有Wagner法、Moberg法和Gedda法等固定方法
3.Rolando骨折Rolando骨折尚无最佳治疗方法,治疗方法包括闭合复位石膏绷带牵引、经皮克氏针固定、上述各种外固定器固定及切开复位钢板内固定由于常规X线片常不能反映骨折粉碎实际状况,如果掌侧及背侧骨折片足够大可采用切开复位,T形或L形小钢板及拉力螺钉内固定如果骨折严重粉碎建议闭合复位,虽然亦难达到解剖复位要求,但结果优于切开复位内固定,也可用关节内矫正截骨术治疗第一掌骨基底骨折脱位的处理
(一)病因和病理第一掌骨基底部骨折脱位的创伤机制与基底部骨折相似,主要由指端轴向暴力传递所致,但是在第一掌骨折的近端,有一处骨折通入关节掌大(三角)关节是鞍状关节第一掌骨基底关节面和大多角关节面呈鞍状,它们都是对角相扣的例如,双手的虎口张开相插可以向前、向后、向左和向右四个方向移动当掌骨基底的前内角断裂时,掌骨向楼侧近端移位(向外下方移位),断裂的三角骨片通过韧带固定在大多角骨与第二掌骨的韧带上如果不复位,均影响掌骨基底突出、局部疼痛及压痛、第一掌骨腕关节活动受限、拇指挠外展、张大虎口及影响掌功能掌骨骨折的病因复杂,临床上有多种类型的掌骨骨折
(二)临床表现与诊断拇指腕掌关节疼痛、肿胀、楼背侧隆起、局部压痛明显拇指轻度屈曲、内收畸形较轻,拇指内收、外展、掌功能受限X线片显示第一掌骨基底尺侧骨折,伴腕掌关节脱位或半脱位X线片能清楚显示第一掌骨基底部骨折脱位
(三)治疗麻醉下拇指纵向牵拉,压迫第一掌骨基底部,使拇指外展复位更容易成功但在上固定或固定期间易再次脱位或半脱位,愈合处于不利位置固定方法包括小夹板、铁丝鸭式夹板、指骨牵引加铁丝石膏夹板、单纯石膏管型或Bennet骨折脱位专用外固定架,但仍有一些失败的案例目前建议在满意复位后,用两根不同角度的克氏针经皮固定或切开复位内固定,解剖复位维持5〜6周,骨愈合之后恢复运动,拇指外展必须在掌大关节处,不要将掌指关节过伸作为掌大关节外展跟骨骨折的处理大多数成年人,因高处坠落或挤压而受伤常伴有脊椎骨折,骨盆骨折,头部、胸部、腹部损伤,在初次诊断时,切忌遗漏或者误诊跟骨是松质骨,供血情况良好,所以很少出现骨不连不过,如果出现骨折线涉及关节面,或者复位效果不好时,就很容易出现跟骨负重疼痛,或者外伤性关节炎.骨折类型和移位机理跟骨骨折有时会出现移位,有时不会出现移位,这要根据骨折的具体位置来确定骨折后产生移位的原因是因为外力、跟腱以及韧带组织的牵拉跟骨骨折的类型依照骨折线有没有进入到关节面,分为两类第一类,骨折线没有进入关节面,具体又可以分为五种类型,如下1跟骨结节横行骨折2跟骨结节纵行骨折3跟骨前结节骨折4载距突骨折5跟距关节附近的骨折第二类,骨折线进入关节面,具体分为两种类型,如下1部分距跟关节面塌陷骨折出现这种骨折的原因,基本上是因为患者从高处坠落,引起骨折线进入距跟关节,跟骨外侧的关节表面由于重力挤压而出现塌陷2全部距跟关节面塌陷骨折这一类骨折也是最容易出现的跟骨体完全的粉碎,关节面的中间塌陷,并向侧面崩裂.临床表现及诊断外伤史明显,如从高处坠落、重物的挤压等跟骨骨折之后,很容易出现局部肿痛、压痛严重的症状,某些情况下还会出现皮下瘀血、跟部畸形、不能承重、功能障碍等症状止匕外,值得密切注意的是跟骨骨折时通常伴有其他损伤,如颅骨骨折、脊柱骨折、骨盆骨折和内脏损伤X线检查有助于确定骨折类型和治疗方案,通常需要拍摄侧位和纵向轴位的照片.治疗1不影响骨折关节面跟骨结节横行骨折和跟骨结节性纵行骨折主要是基于手法复位采用石膏靴使足部固定于跖屈位4〜6周,使骨折段断端对位;载距突骨折和跟骨前端骨折也可以先采用手法整复,复位后,再使用石膏靴进行外固定,完成后进行X线片检查,看骨折段是否良好对位当检查显示手法复位没有成功时,可以再进行手术切开复位,复位同时采用螺丝钉进行内固定,最后外部同样采用石膏靴进行固定,固定时间为4〜6周;距跟关节附近的骨折可以先用克氏针穿过跟骨结节然后成人牵引重量3〜5kg持续牵引约4周,以矫正肱骨Bohler角跟骨结节关节角以及跟骨的缩短,然后用石膏靴固定4周2影响骨折关节面患有部分关节面塌陷骨折的患者,可以尝试在无菌操作环境下用骨撬撬开并重新复位塌骨,然后石膏固定同时也要将撬骨的钢针固定在石膏管中,3〜4周之后去除石膏,拔出钢针,逐步进行功能锻炼,但要注意不要太早就承重而当上述闭合复位没有成功时,可以进行手术切开复位,使塌骨恢复至正常位置,并在塌陷关节面的下方填充松质骨,然后外部使用石膏靴进行固定,固定时间为6〜8周如果骨折部位关节面出现全部塌陷,则需要在局麻下,将患肢放置于螺旋牵引架上采用克氏针将其穿过跟骨的后上角,进行牵引,时间10〜20分钟然后,采用跟骨复位器进行复位在复位之后可以再次拍摄X线片,检查跟骨是否复位良好,如果有较好的复位效果,那么接着在外部进行石膏靴固定,注意牵引针也要固定进去石膏靴固定时间为4〜6周,之后取出肱骨干骨折的处理
(一)解剖生理肱骨干是指肱骨外科颈下1cm至肱骨牌上2cm之间的部位楼神经沟位于肱骨中下1/3交界处的后外侧,所以这一处骨折容易损伤梭神经营养动脉在肱骨中段穿行向下,所以中段以下的骨折容易损伤营养血管,影响骨折愈合止匕外,肱骨干骨折有时会损伤经上臂的肱动脉、肱静脉、正中神经和尺神经直接暴力在肱骨的1/3处,粉碎或横行骨折是常见的间接暴力在肱骨下1/3处更常见,骨折线呈斜行或螺旋形旋转暴力例如,当投掷手榴弹时,前臂和肱骨的远端猛然间向前和向内旋转,但是肩部和肱骨的近端没有向前旋转,这样致使应力不协调,这种不协调的应力作用在肱骨的中下1/3就会引起扭转螺旋型骨折
(三)临床表现及诊断损伤后,上臂出现肿痛、畸形、皮下瘀血和上肢功能障碍通过检查可以检测到假关节活动,并且有很轻微或者没有骨骼摩擦和骨传导声骨折的类型以及移位机理可以通过X线片检查如果合并楹神经损伤,可能会出现手腕下垂,手指掌指关节不能向后延伸,拇指不能伸展,前臂仰卧紊乱,手背侧槎骨皮肤感觉下降或消失
(四)治疗肱骨干大多数为横行和短斜行骨折,可以通过非手术治疗来恢复手动复位和小夹板固定所有类型的肱骨干骨折都可以在局部麻醉或臂丛神经麻醉下手动复位手法复位的具体方法需要通过X线片检查,确定移位机理之后才能确定在麻醉之后,重叠移位的矫正利用纵向牵引来实现,然后再推拉骨折端来完成复位,复位之后采用小夹板固定不采用石膏固定的原因是因为石膏太重,会使骨折段断端分离,产生再移位,不利于骨折的愈合如果骨折没有移位,则采用小夹板固定或者石膏固定骨折合并槎神经损伤性骨折没有出现移位,神经大多数因为挫伤而引起损伤也因为骨折没有移位,所以只使用小夹板或者石膏固定之后观察1〜3个月,如果发现神经没有出现愈合,就采用手术的方法进行探查骨折有非常明显的移位,骨折段断端中有槎神经嵌插进入,需要采用手法复位,但是手法复位时应该注意的是保持神经的完好性在采用手术的方法探查神经时,要将复位和内固定一起完成晚期的神经损伤一般来讲是神经出现压迫或者粘连,应采用手术治疗开放性骨折骨折损伤较轻也没有出现神经损伤时,可以彻底清创,然后闭合伤口,这是一种将开放性骨折损伤转变为闭合性骨折损伤的方式,然后可以采取闭合复位外固定当骨折损伤或者脱位较为严重时,同样需要完全清创,然后手术探查神经和血管损伤程度,同时进行复位和固定陈旧性骨折不愈合以石膏或者小夹板固定时,肢体处于悬空的状态,所以不会有重叠移位,也不会出现成角畸形等所以出现陈旧性骨折不愈合这种情况,常见的原因是过度牵引引起的延迟愈合或骨不连,特别是石膏固定因此,治疗肱骨干骨折时,要特别注意这一点,避免因牵引力大而造成骨折端分离,如果发生此种情况,要及时进行治疗如果不愈合,就要进行手术切开固定、植骨
(五)并发症处理楼神经损伤多为挫伤神经的恢复应随时通过肌电图和神经传导检查,大多数患者可以康复如果3个月后没有恢复迹象,应进行手术探查血管损伤应该视为紧急情况,进行急救,可以通过多普勒监测器观察延迟愈合和不愈合在中下1/3交界处的骨折可损伤营养动脉并导致延迟愈合或不愈合骨折后,可用肢体循环促进仪,以改善血液循环肱骨骸上骨折的处理10岁以下的儿童比较容易出现肱骨镰上骨折,而成人出现比较少
(一)骨折分类和移位机理根据暴力的来源和方向的不同,它可以分为三种类型伸直型、屈曲型和粉碎型.伸直型超过90%的肱骨牌上骨折是伸直型,也是三种类型中最为常见的当摔倒时,肘关节处于半屈曲或伸展的位置,手掌接触地面,暴力通过前臂传到肱骨下端,将肱骨镰向后推肱骨干在重力作用下向前推,导致肱骨镰上骨折的出现骨折线的走向是从前下方斜向后上方当此类型的骨折出现时,因为肱骨的下端不仅受到来自前方和后方的暴力,还可能受到了来自侧面的暴力,因此根据实际情况,伸直型骨折又可以分为尺偏型和槎偏型.屈曲型这种类型的骨折不常发生跌倒时,肘关节处于屈曲位,尺骨鹰嘴受到从前上至后上的暴力冲击,出现镰上骨折之后,骨折段远端向前移位,骨折线的走向与伸直型的相反通常为从后下方斜至前上方血管和神经损伤很少发生.粉碎型此类骨折大多发生在成年人骨折以肱骨镰间骨折为主根据骨折线的形状,可分为“T”型和“Y”型或粉碎骨折
(二)临床症状及诊断肱骨镰上骨折的临床诊断相对来说较为容易,大多数患者均是儿童受到创伤后,患肢出现肿痛、畸形,同时产生功能障碍肱骨牌上骨折要注意血管及神经损伤是否也受到损伤,诊断时可以检查手的温度、脉搏情况以及运动和感觉此外,还需要与肘关节脱位区分开来
(三)治疗手法复位超肩小夹板固定此处以伸直型肱骨牌上骨折中的尺偏型为例首先需要纠正重整移位,方法是患者处于仰卧位,准确麻醉之后,两名助手进行反向对抗牵引接着进行侧方移位以及旋转畸形的纠正,方法是术者双手握紧骨折段的近端和远端,相互挤压然后术者用两个拇指将尺骨鹰嘴从肘后向前推,其余用双手四指向后环绕骨折近端此时,远处的助手沿牵引力使肘关节屈曲,两只手都能感觉到复位时的骨摩擦声复位之后,用小夹板进行固定手术后需要对肢体血液循环情况进行观察,并定期调整布绷带的松紧度,固定在两周后去除,然后可进行功能锻炼有移位的陈旧性骨折,因为股四头肌失去了应有的作用,使膝关节伸展无力,行走缓慢和关节运动障碍骨折的类型以及移位的方向等可以通过X线片识别
(三)治疗使骸骨关节面恢复平整、光滑,将撕脱的腱膜以及受损伤的关节囊修复,然后对其进行内固定在固定期间随时注意避免滑囊炎、创伤性关节炎等并发症,恢复膝关节的功能是治疗骸骨骨折的主要目的.无移位骨折对于没有出现移位的骨折,可以抽出关节内的积血,适当地进行压力包扎在外部采用石膏托固定,将膝关节置于伸直位,保持4周,之后逐渐地进行关节功能锻炼.有移位骨折骸骨下极骨折可移除上极骨片,并修复股四头肌腱骸骨下极骨折可去除下极骨片,并修复骸韧带中段横断型骨折此类型的骨折内固定采用克氏针和
1.2mm的张力带钢丝,两枚克氏针分别被一根张力带钢丝固定形成一组一方面克氏针可以使骸骨的稳定性增强,同时也使钢丝有更多的附着点,而另一方面钢丝可以将克氏针的张力转变成骨折面的动力加压此方法具有固定效果好,不需要进一步的外固定,并且能使患者尽早地进行功能锻炼的优势.骸骨粉碎性骨折当骸骨出现粉碎性骨折并发生移位时,需要将所有的骨折碎片都牵引治疗对骨折施行牵引治疗的情况是骨折发生24〜48小时之后,此时的软组织肿胀非常严重,并且有水泡出现,不可以再进行手法复位,即便是可以复位,之后也很可能会有移位等现象出现手术探查血管、神经并整复骨折这种方法是在骨折有血管或者神经损伤出现时被采用采用这种方法可以解除血管压迫并修复血管神经损伤也可以在这种方法下被治愈,同时可以使骨折复位当骨折没有血管或者神经损伤时,一般不考虑这种方法,只采用手法或者牵引来使骨折复位
(四)并发症.血管神经损伤血管损伤是骨折的一种严重并发症损伤出现的原因大多数是因为受到机械性的压迫,或者是受到了外界刺激而产生痉挛还有一少部分是因为骨折段的断端直接穿刺了血管,致使骨折远端血液循环不佳因此,在临床中需要仔细观察患肢处的楼动脉脉搏,出现情况要及早诊治,不然一旦出现血管神经损伤,就很可能导致肢体坏死.缺血性肌挛缩缺血性肌肉挛缩的早期症状是严重的疼痛,尤其是手指在早期被动伸展时止匕外,还会出现梯动脉脉搏消失或者减弱,手指发紫、发冷、发麻等症状当出现这些情况时,就要及早诊断,找出原因,并且及时地采用针对性措施,如手术探查或者去除外固定等,作进一步的观察一部分患者虽然会出现楼动脉脉搏消失,可疼痛不严重,手指依然能够活动的情况这时如果进行准确复位,解除了血管所受到的机械性压迫,就可以恢复挠动脉脉搏如果骨折出现缺血性肌挛缩是比较难治愈的,所以最好的是做好预防工作,并且能够及早发现、及时治疗.肘内翻肱骨镰上骨折中出现这种并发症的一般是尺偏型骨折,在梯偏型中比较少见在治疗肱骨牌上骨折时要尽量避免这种后遗症,如果出现,就需要马上通过手术截骨来矫正肱骨外科颈骨折的处理肱骨外科颈在肱骨的上段,解剖学颈部下方的2〜3cm处,即在胸大肌止点上方,肱骨干的坚质骨与肱骨头的松质骨的连接处,在这个部位最容易出现骨折,所以称为外科颈骨折各个年龄段都可以发生,老年人多,肱骨外科颈部骨折的移位比较严重,局部出血较多要特别注意
(一)骨折的原因和分类.无移位型肱骨外科颈骨折裂纹型肱骨外科颈骨折、没有移位的嵌入型肱骨外科颈骨折均属于无移位型骨折当直接暴力比较小时,可能导致裂纹型骨折而无移位嵌入型骨折出现的原因是摔倒时上肢伸直、向外展,手直接接触地面,两个骨折段的断裂端嵌插,而没有位移.外展型肱骨外科颈骨折骨折是由间接暴力引起的跌倒期间,上肢外展,手掌接触地面,在外科颈部产生骨折骨折的近端内收,骨折的远端外展,外侧骨皮质嵌入骨折近端内侧,形成向内和向前的成角移位或者两个骨折段的断端发生重叠移位.内收型肱骨外科颈骨折这种类型的骨折不容易出现,产生的原因与上述外展型的刚好相反跌倒时,上肢内收,手接触地面,骨折近端外展,远端内收,形成了向外成角畸形
(二)移位机理肱骨外科颈骨折出现移位的原因一般是因为肌肉收缩,形成牵拉力而牵拉骨折段骨折段的近端在冈上肌及冈下肌的牵拉作用下,会出现外展和外旋移位,远端则是在三角肌、胸大肌、肱二头肌、背阔肌及大圆肌的作用下,被向前、向内和向上移位腋神经、臂丛神经以及腋动脉、腋静脉在暴力较大、骨折移位较多的情况下容易受到损伤
(三)临床症状及诊断肱骨外科颈骨折的诊断简单,需要对损伤的历史和发病机制有一定的了解损伤后肩部有肿痛、皮下瘀血、肩关节的运动受到限制大结节下骨折有压痛等症状出现外展骨折或内收骨折的类型可通过肩关节X线正位图显示,还需要侧位片来确定骨折是否发生旋转、嵌插和重叠移位等,从而确定骨折端是否向前成角
(四)治疗无移位骨折通过三角巾来对患肢进行2〜3周的悬吊,疼痛缓解后尽快开始肩关节功能运动外展型骨折骨折有嵌插,畸形角度不大,不需要复位患肢用三角巾悬吊2〜3周,肩关节功能活动逐渐开始无嵌插骨折应采用手法复位,然后用石膏或小夹板固定3〜4周内收型骨折所有移位病例均应复位复位方法有两种手法复位和切开复位,同时辅以适当的外固定或内固定手法复位及内固定当青壮年骨折没能成功手法复位、复位的效果不理想,或者骨折在3〜4周内没有复位,并且移位非常明显时,应该使用手术切开复位,同时用骨圆针或者螺钉进行内固定股骨干骨折的处理股骨干骨折指的是股粗隆下2〜5cm至股骨牌上方2〜5cm处的股骨骨折男性多于女性,10岁以下的儿童更容易出现
一、病因、分类及移位机理股骨干骨折一般是由强烈的暴力引起的直接暴力是最主要的原因,骨折出现后,大多数是粉碎骨折、碟形骨折或者近横行骨折,所以骨折部位往往伴有很明显的移位以及周围软组织的严重损伤对于受间接暴力伤害的人而言,骨折多为斜行或螺旋型止匕外,旋转暴力也会造成股骨干骨折,一般多发生于儿童,骨折类型多为斜行、螺旋型或者是青枝骨折由直接暴力打击或火器伤引起的骨折周围的软组织严重受损,出血更多,闭合性骨折的内出血量可达500〜1000mL可并发休克如果发生头部、胸部和腹部损伤和/或多处骨折,则更容易发生休克股骨干中下1/3的交界处骨折发生率最高,然后是上1/3或下1/3o暴力作用的方向、肌肉以及患者下肢自身的重力的牵拉力、骨折后搬运不合理以及手法复位的情况等,都会对骨折的移位方向和程度造成不同的影响股骨干上1/3骨折:骼腰肌、臀中肌和外旋肌等牵拉近端骨折段,致使近端骨折段屈曲、外展和外旋而由于内收肌群和股四头肌群、后侧肌群的作用,远端骨折段内收并向后方移位股骨干中1/3骨折由于近端骨折段同时受部分内收肌群的影响除屈曲和外旋外,其他方向均无特殊移位由于内部、外部和后侧肌群的牵拉,远端骨折段倾向于重叠并明显移位,并且很容易向外成角移位股骨干下1/3骨折腓肠肌牵拉远端骨折段,使远端骨折段向后移位,这可能损伤胭窝部的血管和神经非手术治疗难以重新修复固定上述这些移位不是固定的,由于各种外力、肌肉收缩、肢体重量和搬运等,骨折段可以在不同方向上移位
二、临床表现及诊断一般来说,大多数的伤者都有严重创伤史伴随多处损伤以及内脏损伤,休克也非常常见骨折部位疼痛剧烈、局部肿胀压痛、骨摩擦音,同时患肢缩短,有非常明显的功能障碍,并且骨折部位的皮肤剥离,产生出血,形成开放性骨折,局部可能出现大血肿骨折的类型和移位的方向可以通过X线片准确确定特别是要注意检查受伤的肢体是否有神经和血管损伤,以及其他合并伤、休克的发生
三、治疗股骨骨折,如果出现合并损伤必须优先治疗,不管是开放性骨折或者是闭合性骨折因为合并伤的漏诊或者误诊以及治疗不当,往往会引发死亡止匕外,还需特别注意的是时刻注意患者是否有休克的情况出现,如果有就很可能是因为骨折处周围软组织出现严重的损伤例如,骨折现场急救时,固定不良,骨折段活动,使软组织反复被刺伤,进而引发大出血,而出血量一般可以达到1000〜1500mL这种情况下,患者最明显的症状就是休克
(一)非手术疗法对于股骨干骨折来说,不能采用小夹板或者石膏固定,因为股骨干周围的肌肉收缩力大,牵拉力强,很难用上述固定方式保持对位所以股骨干完全骨折均为不稳定性骨折,全部需要利用持续牵引来对抗克服肌肉的牵拉力在牵引一段时间之后,才能再使用外固定可根据不同年龄采取不同的牵引方法.垂直悬吊皮肤牵引适合于3岁以下儿童股骨干骨折该方法简单有效,在牵引3〜4周之后,骨折即可愈合.平衡持续牵引采用皮肤牵引或骨牵引,这样患者肢体和关节可以在床上进行功能活动12岁以下的儿童适合皮肤牵引12岁以上的青少年和儿童适合采用骨牵引,在牵引4〜6周之后,使用单侧髓人字石膏或局部石膏装置固定8〜12周,直到骨折完全愈合.固定持续牵引在牵引开始时的重量应该较大,一般为体重的1/7〜1/8手法复位尽量要在1周以内完成,然后为了保持固定对位,应该开始减少牵引的重量,避免过度牵引,影响骨折的愈合
(二)手术方法.手术指征近年来,由于医疗技术和医疗器械的进步发展,手术的指征已经放宽具体手术指征是
①持续牵引失败的患者
②骨折端段嵌入有软组织,导致两骨折端不能相互接触,或不能保持准确对位,检查不到骨摩擦音
③对于需要手术探查的、有神经和血管损伤的患者,可以同时施行开放复位和内固定
④骨愈合不良.常用手术方法对于股骨上1/3或中上1/3处骨折,一般通过髓内针进行固定该方法具有无需外固定和可以使患者尽早下床运动的优点对于股骨中1/3或中下1/3处的骨折,一般使用6〜8孔的接骨板螺丝钉内固定,并用髓人字石膏进行外固定加压钢板固定较多股骨干骨折手术的内固定材料应严格把握,争取手术成功,避免出现术后感染和不愈合
(三)陈旧性骨折畸形愈合或者骨不连处理应使用切开复位,适当内固定和常规骨移植促进骨折愈合
(四)火器伤骨折治疗根据火器伤骨折的治疗原则,应该尽快地完成初期的手术治疗
四、并发症由于骨折时遭受强烈暴力,股骨干骨折常伴有多处损伤,或伴有全身重要器官损伤至于股骨干骨折本身,由于股骨干内侧有重要的神经血管行经,在骨折或受伤后处理不当,尖锐的骨折端穿刺血管形成大量出血,再加上骨折本身的出血,成人内部失血量可达500〜1000mL严重者可出现失血性休克股骨的下1/3处骨折,骨折段被腓肠肌牵拉向后移位骨折段远端可以压迫或刺激胭动静脉和坐骨神经血管损伤可能导致肢体远端供血障碍,甚至肢体坏死坐骨神经损伤表现出典型的症状和体征,如足下垂、足趾屈曲无力和足部感觉障碍除上述并发症外,该病还可并发感染和骨不连等严重并发症骨盆骨折的处理骨盆骨折是由直接暴力挤压骨盆引起的严重创伤,在交通事故和塌方滑坡中比较常见在战时,它是火器伤超过一半的骨盆骨折伴有并发症或多处损伤,如果不及时有效地进行治疗,很可能导致死亡
一、解剖生理骨盆由舐骨、尾骨和两个骸骨(由骼骨、坐骨和耻骨组成)组成舐骨和骼骨之间以及舐骨和尾骨之间,都有很强的韧带连接,形成关节,并且通常无法活动两侧的骼耻线与舐岬角上缘之间的线形成骨盆的“骨盆界线”这一界线将骨盆分为上下部分,上部为大骨盆,也称为假性盆腔,下部为小骨盆,也称真骨盆(简称为骨盆)
二、骨盆骨折分类
(一)骨盆边缘孤立性骨折这些骨折大多数是由外力突然作用引起的,导致肌肉剧烈收缩也可以是暴力直接作用产生骨折发生在骨盆边缘,骨盆环稳定性没有受到破坏其具体可以分为骼前上棘或坐骨结节的撕脱性骨折、骼骨翼骨折、舐骨骨折或尾骨骨折脱位三种
(二)骨盆环单处骨折骨盆是一个闭合的环,如果仅存在单个骨折,则骨折块的移位相对较小,这不会导致骨盆环的环变化因此,其稳定性尚佳主要有骼骨骨折、一侧耻骨骨折的上下支骨折、耻骨联合轻微分离、舐骼关节轻微脱位、髓臼骨折合并股骨头中央型脱位
(三)骨盆环双处骨折骨盆环受损,骨折移位,畸形严重不仅可以分离骨盆环,还有骨折块的纵向移位主要有一侧耻骨的上下支骨折合并耻骨联合分离、双侧耻骨的上下支骨折、舐骼关节脱位合并耻骨的上下支骨折或者耻骨联合分离、骼骨骨折合并耻骨联合分离或耻骨的上下支骨折
三、临床表现及诊断有严重创伤史,尤其是创伤性骨盆挤压迫史大面积疼痛,局部肿胀,皮下瘀斑可见于会阴和耻骨联合处,压痛明显骨盆环被从两侧骼崎处向内挤压或者向外分离,骨折的部位会因牵拉或挤压引起疼痛(骨盆挤压分离试验)受损伤肢体缩短,并从脐到内踝长度患侧缩短然而,从骼前上棘到内踝长度患侧不会缩短,股骨头的中央脱位除外当舐骼关节脱位时,患侧的骼后上棘比健康侧更突出,与棘突的距离也比健侧更短,表示骼后上棘向后、向上和向中心线移位
四、治疗根据具体情况,应首先处理休克和各种危及生命的并发症
(一)预防和治疗休克腹膜后出血量大的患者,常伴有休克应密切观察,输血、输液,骨盆骨折输血量可达数千毫升如果在积极抢救大量输血后,血压继续下降,并且无法解除休克,可考虑结扎一侧或两侧骼内动脉,或经导管进行骼内动脉栓塞手术
(二)直肠损伤治疗应进行剖腹,施行结肠造口术,引流粪便,缝合直肠裂隙,并在直肠内放置肛管,用于排气
(三)膀胱破裂可以修复,同时进行耻骨上膀胱造瘦术对于尿道破裂,应首先放置导尿管以防止外渗和感染,导管留置直至尿道愈合如果导尿管难以插入,则可以进行耻骨上膀胱造屡和尿道重新排列
(四)骨盆骨折的治疗.骨盆边缘骨折切除掉,并且需要将股四头肌和骸韧带准确修补,同时恢复受损的关节囊在手术成功之后,将膝盖用石膏固定3〜4周,期间保持伸直位,并逐步进行功能锻炼止匕外,如果患者骸骨是陈旧性骨折,同时合并有创伤性膝关节炎那可以将骸骨全部切除,同时辅助合理的物理治疗对于施行了骸骨切除术的患者来讲,一般情况下,膝关节都能有比较好的屈曲及伸展功能,不过很多也会伴有股四头肌伸展无力,降低大约25%所以此后均不能有重的体力劳动尺槎骨干骨折的处理尺模骨干骨折有尺槎骨双骨折、挠骨干单骨折以及尺骨干单骨折三种情况一般尺槎骨双骨折比较多见,青少年是易发生群体,此类骨折可产生重叠移位、旋转移位、成角移位以及侧方移位楼骨干单骨折较为少见,由于有尺骨的支撑,所以此类骨折时多数出现的是旋转移位,一般不会出现重叠移位尺骨干单骨折是非常的少见,因为有槎骨的支撑,除了伴有尺槎关节脱位,其他情况下,此类骨折的移位较小
(一)骨折原因及分类1•尺梯骨双骨折直接暴力有撞击或机器伤害等直接暴力时,比较容易出现此类骨折骨折类型一般是横行或者粉碎骨折,骨折线也处于同一平面间接暴力间接暴力致使尺挠骨双骨折的具体原因是当摔倒时卧床休息即可骼前上棘骨折患者置于屈髓位置,坐骨结节骨折患者置于伸髓位置在床上休息3〜4周.骨盆单环骨折分离可通过骨盆兜带悬吊牵引固定骨盆兜带由厚帆布制成它的宽度向上可达骼骨翼,向下直至股骨转子将臀部抬离床面,是最佳的悬吊牵引重量5〜6周后固定在石膏短裤中.骨盆双环骨折有纵向错位麻醉之后,手法复位复位方法是当患者仰卧时,两下肢由助手握住进行牵引,宽布带衬着厚棉垫绕过会阴并朝向头部作反向牵引,术者首先轻轻向外推开患侧的骼骨,以缓解嵌插然后助手在牵引下外展患者受伤的下肢术者用双手将骼崎推向远侧,以纠正向上移位此时,可以听到骨折复位的声音,患者改变健康侧卧位,术者用手掌挤压骼骨翼,使骨折面互相嵌插最后,患者的舐骨和骼崎用薄棉垫填充,并用15〜20cm宽的胶带环绕固定在骨盆周围同时,受伤肢体做持续的骨牵引3周后解除骨牵引,6〜8周后除去胶带股四头肌收缩和关节活动在固定期间进行3个月后,可以承重行走.髓关节中央脱位除了损伤肢体的骨牵引外,还应在大粗隆处进行侧方牵引复位.移位的舐骨或尾骨骨折和脱位在局部麻醉下,可以通过用手指经过肛门向后推挤,进行复位如果陈旧性尾骨骨折有严重的疼痛,可以局部用强地松龙密封.涉及髓臼的错位骨折在无法手法进行复位时,应进行切开复位和内固定,以便恢复髓臼内解剖关节面骨折的分类对骨折做好分类,可以明确骨折的位置以及性质,便于进行准确而详细的诊断,从而选择最合适的方法来治疗各类骨折的分类以及名称如下
(一)根据骨折是否与外界有关分类.开放性骨折开放性骨折是指骨折周围的皮肤和黏膜破裂,骨折部位直接暴露在外界当中骨折处的伤口可以通过刀伤或枪伤从外到内而形成,也可以由骨折处的皮肤或黏膜从内到外渗透造成例如,由耻骨骨折导致的膀胱或尿道破裂、尾部骨折导致的直肠破裂都属于开放性骨折此类骨折因与外界相通而很容易受到污染.闭合性骨折骨折部位的皮肤或黏膜完整,没有破裂,与外界不相通骨折部位没有受到污染
(二)按骨折程度分类.不完全骨折骨质的完整性或连续性被部分中断例如,颅骨骨折、儿童青枝骨折都为不完全骨折.完全骨折骨质的完整性或连续性被完全中断,管状骨骨折之后折分成远、近的两个或者更多的骨折段横行骨折、斜行骨折、螺旋型骨折和粉碎性骨折都属于完全骨折
(三)基于骨折形态的分类.横行、斜行和螺旋型骨折主要发生在骨干处.粉碎性骨折骨折后分成两段或两段以上,被称为粉碎性骨折.压缩性骨折松质骨受压缩变形,多发生在椎体、跟骨等松质骨部位.星状骨折由暴力对骨表面的直接作用引起,如头骨和胫骨可能产生星状骨折.凹陷骨折受到外力作用,产生部分凹陷,如颅骨.嵌入骨折皮质骨在骨折之后,嵌插进入松质骨,经常发生在长管骨干甑端的皮质骨和松质骨相邻部位例如,股骨颈和肱骨外科颈.裂纹骨折长骨干或者颅骨创伤产生骨折线,但是骨折线并没有贯穿整个骨质.青枝骨折主要发生于儿童,骨质出现部分骨折,骨外膜以及其他部分的骨质没有断裂.骨髓分离骨甑骨折,骨甑的横截面可能有许多不同的骨组织
(五)按解剖位置分类如椎体骨折、附件骨折、长骨骨干骨折、骨髓分离、关节内骨折等
(六)根据骨折前骨组织是否正常分类.外伤性骨折骨质结构正常,由于受到外界暴力作用而引发的骨折,成为外伤性骨折.病理性骨折病理性骨折与一般外伤性骨折不同,它们的特征在于骨本身已经具有可以改变骨质结构稳健性的内部因素而这些内部因素会导致骨质结构变弱,在轻微外力作用下可导致骨折,即使这些外力并不足以引起正常骨质骨折
(七)根据骨折稳定性分类.稳定骨折稳定骨折是指骨折后骨折端一般不会产生移位,或者在进行复位固定之后不易移位的骨折,如青枝骨折、嵌插骨折、横行骨折、裂纹骨折等.不稳定骨折不稳定骨折是指骨折之后骨折端容易移位或者在对骨折进行复位后依然容易再移位的骨折例如,斜行骨折、螺旋型骨折、粉碎性骨折
(八)根据骨折后的时间分类.新鲜骨折一般是2〜3周内的骨折,此时骨折刚刚发生,纤维尚未充分连接,还可以对其进行复位.陈旧性骨折通常是指损伤超过3周之后的骨折当然,并不是说一定是3周,需要根据具体情况例如,儿童的肘部骨折在经过10天之后,就很难再复位骨折的复位骨折的复位是指恢复移位骨折段到正常或者接近正常的解剖关系,重建骨的支架功能.复位时间对于骨折的复位是尽可能早地进行,这样操作会更容易,并且对位也会更准确如果患者伴有一些严重的损伤时,如休克、昏迷、中枢神经系统损伤,那么复位必须在患者身体状况稳定之后如果患者患肢出现肿胀,或者开始有水泡,那应该在无菌环境下,挑破水泡清空泡液,并且暂时将患肢固定,使患肢处于高位,仔细观察,肿胀消失后再进行复位.复位标准骨折复位的标准是移位的骨折段达到解剖对位或者接近解剖对位,即解剖复位和功能复位其中解剖复位指的是骨折段恢复至正常的解剖关系,完全的对位及对线,是一种完全的复位,这也是对功能患肢恢复最有利的功能复位指的是远、近两个骨折段端没有达到上述所讲的解剖复位,但是不影响患肢功能,或者影响不显著,复位可以是不完全的,是比较容易实现的骨折复位治疗的目的是最大限度地恢复功能,而不是最大限度地复位(解剖复位)在临床实践中,由于骨折部位、骨折类型、损伤后骨折肿胀程度、复位时的设备状况、复位人员的技术水平等原因,有必要根据具体情况尽最大努力恢复受影响的肢体,原则是修复后不影响患者肢体功能上肢肱骨骨折,畸形缩短,侧方移位,角度略大于5°〜10°,对患肢功能影响不大而对于尺梯骨骨折的要求就比较严格,侧方移位不超过50%成角变形小于5°〜10°对前臂旋前、旋后功能影响不大,尺I尧骨必须同时整复下肢下肢骨折缩短不超过2cm如果太短,会引起跛行,时间一长会出现髓部和腰部疼痛应尽量矫正旋转移位,因为下肢的内外旋转都会影响下肢的步态儿童儿童骨折的整复标准比较宽,一般小于15°成角和旋转畸形,轻度缩短或侧方移位在儿童的发育过程中可以依靠强大的塑形能力得到代偿,未来也不会有明显的功能障碍关节内骨折骨折线如果经过关节面,那么复位的要求就比较高应力求解剖复位如果手法复位不能达到满意的解剖复位,应考虑手术复位和内固定.复位方法骨折复位有手法复位、牵引复位和手术切开复位三种具体的治疗方法可根据骨折情况来选择1手法复位手法复位就可以达到功能复位的标准,并且通过外固定就可保持的,均须使用手法复位例如,胫腓骨横形骨折、指骨骨折、肱骨镰上骨折,步骤如下
①麻醉一般采用局麻或者神经阻滞麻醉,使患者无痛,肌肉无痉挛,儿童可全身麻醉麻醉后,为了更好地复位,需要保持伤肢每一关节的放松,减少肌肉牵拉骨折段
②手法采用牵引和对抗牵引缓解肌肉收缩力,找准对位,原则上使骨折远、近节段对齐如有需要,可以其他方法辅助拔伸牵引术者及助手位于骨折段远、近两端,进行牵引和反牵引,克服肌肉收缩力,根据情况通过不同的方式,来矫正骨折段的重叠移位手摸心会拔伸牵引完成后,为了更好地进行一下步复位,术者应该双手仔细触摸骨折处,然后按照X线片上显示的移位情况,充分掌握骨折情况折顶回旋横行骨折,因为有尖齿,所以如果只采用手力牵引,不容易完全纠正缩短移位,可以使用折顶法术者两个拇指向下顶压突出的骨折端,另两手四指重叠环抱另一下陷的骨折端,使它的成角增加,当感到两骨折断端在同一平面时,则可猛然将成角矫正伸直,使两骨折段断端对齐在发生背侧移位的情况下,可以使用回旋手法首先必须确定发生背侧移位的旋转路径,然后根据移位路径采用回旋手法,循原路回旋回去使用这种方法时用力不要太大,否则会损伤血管及神经端提、捺正端提、捺正重叠、成角和旋转移位矫正后,侧方移位也需要进行矫正可以采用端提手法对上侧及下侧的移位进行纠正在术者手力持续牵引的条件下,用双手拇指挤压突出的远侧骨折端,另外四指阻挡近侧骨折端,向上用力端提内、外侧方移位则可使用捺正的手法,在术者手力持续牵引的条件下,用拇指捺正挤压移位的两个骨端,使凹陷的骨端上升,突出的骨端变平分骨板正有些骨折骨折段会因为出现成角移位或者侧方移位而相互靠近,如尺槎骨骨折、跖骨骨折、掌骨骨折等这种情况下,为了矫正移位,使骨折段分开,术者可以用双手的拇指、食指、中指以及无名指,捏紧骨折的近侧和掌侧的骨间隙并按压儿童的青枝骨折如果只发生了成角移位,矫正方法是术者双手拇指按压住角顶,其他四根手指将远、近两个骨折段板正除了上述的手法之外还有屈伸、纵压等,要根据具体情况选择合适的方法在复位之后,需要做的是检查复位的情况是否良好,首先要观察复位之后伤肢的外形,然后触摸骨折部位的轮廓,测量其长度并且与健康的肢体相比较,了解复位的情况X线辅助检查,则可以更精确地知道复位的结果
(2)持续牵引复位以下情况采用持续牵引复位当骨折发生移位,并且骨折处肌肉收缩力较强时,可以采用持续牵引进行复位,如股骨骨折手法比较难以复位,而且患肢已经有严重的局部肿胀,如儿童肱骨骨懿上骨折骨折部位采用外固定很难保持其对齐的骨折,如胫腓骨斜行骨折、螺旋型或者粉碎性骨折持续牵引可以使肌肉放松,这样更有利于复位,并且也可以恢复骨的长度以及正常的骨折段轴线,使骨折复位止匕外,持续牵引本身还起到一定的固定效果,并且允许在牵引的过程中,实施手法复位,使复位效果更好骨痂出现之后,可以继续牵引直至骨折愈合,也可以在适当的时间解除牵引,然后进行小夹板或者石膏固定持续牵引又可以分为皮肤牵引和骨牵引,具体如下
①皮肤牵引皮肤牵引是使用胶带粘贴在骨折段远端的皮肤上,然后通过皮肤和肌肉之间的牵拉对骨骼进行牵引,牵引的重量要控制在2〜3kg内此外,皮肤牵引的时间一般不会超过3〜4周在实施皮肤牵引的过程中,应该时刻注意检查,防止滑脱等现象出现,使牵引达不到预期效果皮肤牵引适用于骨折无移位的儿童和肌肉较弱的老年人
②骨牵引将骨圆针管入骨骼,采用滑轮、牵引弓等进行牵引骨牵引的牵引重量一般为患者自身重量的1/7〜1/8在骨折段对位之后应减轻重量,来维持对位的状态骨牵引可以有2〜3个月的牵引时间,对发生移位的成年人骨折全部适用不过因为骨牵引很多情况都需要进行骨钻打眼,所以很多病人不太接受3手术切开复位手术切开复位是指将骨折处的软组织手术切开,使骨折段露出,并修复骨折一般来说,切开复位后会立即进行内固定内固定是指根据骨折的具体情况选择合适的内固定器,以保持复位后的位置因为大多数骨折都可以通过手法复位来治疗,所以切开复位只有在一定的条件下才能使用切开复位和内固定的手术指征如下
①关节内骨折在手法复位之后对齐不良,影响关节功能
②骨折端嵌有软组织,如肌肉、骨膜、肌腱等
③骨折合并严重血管损伤,应同时切开复位以及内固定治疗血管
④对于多发骨折,可选择适当的切开复位内固定,方便护理和治疗,减少并发症的发生
⑤局部血液供应不足,如股骨颈部骨折
⑥愈合不良的陈旧性骨折
⑦骨折的功能在手法复位外固定之后没有达到要求,并且有很大影响的手掌直接接触地面,大部分暴力向上冲击至梯骨的中段1/3或者上段1/3造成骨折其余的暴力较强通过骨间膜传达到尺骨,致使尺骨骨折梯骨骨折线为横行或者是锯齿状,尺骨骨折线则是短斜行,有移位发生旋转暴力前臂除了受到外力的作用,也受到了扭转外力,从而引起骨折具体的原因是当摔倒时,肢体向同一个方向倾斜,使前臂过度的向前旋转或者向后旋转,从而出现尺横骨螺旋型双骨折旋转的方向一般是从尺骨内侧斜向楼骨外侧,骨折线也与此方向保持一样,尺骨干骨折线在上方,梯骨骨折线在斜下方.挠骨干骨折一般发生在青壮年桃骨干骨折出现旋转移位的原因是骨折时受到肌肉的牵拉影响,具体如下棱骨的下1/3附着有旋前方肌,中1/3附着有旋前圆肌,上1/3附着有旋后肌,从而在发生骨折时,各肌肉出现收缩牵拉当中1/3或下1/3处出现骨折时,骨折的近折端因为旋前圆肌以及旋后肌的力量一样,所以处于中立的位置,而远折端因为受到旋前方肌的作用,所以处于旋前位当上1/3出现骨折时,骨折的近折段因为受到旋后肌的作用,所以处于旋后位,远折端则因为受到旋前圆肌以及旋前方肌的牵拉作用而处于旋前位一般来说,挠骨干单骨折是很少见的,幼儿一般是青枝骨折.尺骨干骨折尺骨干骨折原因是受到直接暴力作用,而在尺骨的下1/3出现骨折,移位较小一般来说,此类骨折极其少见手术切开复位可以实现手法复位所不能实现的解剖复位,而患者在进行内固定之后可以尽快地下床,进行康复训练,从而避免了长时间卧床可能引起的关节僵硬和肌肉萎缩此外,它还有助于护理和减少并发症当然,切开复位也有很多缺点,需要我们注意主要有以下几点第一,切开复位肯定会有一定的软组织以及骨外膜被剥离出来这会影响骨折的血运情况,使骨折愈合不佳第二,暴力作用下,骨折段周围的软组织会有严重的损伤,而在切开复位之后将会进一步损伤软组织,导致局部的抵抗力下降并且如果不是在严格的无菌环境下进行切开复位术,很容易引起感染,导致化脓性骨髓炎第三,骨固定设备质量如果不良,很可能会引发生锈,在电解的作用下,会引起无菌性炎症,最终骨折延迟愈合或不愈合第四,骨固定设备的规格选取是较严的,如果选用不当,会使切开复位操作困难,并影响固定的效果第五,骨折愈合之后,一些内固定物需要取出,这就需要再进行一次手术因上述方法各有优缺点,所以要严格把握手法切开复位的指征可以不用手术就能解决的问题就不做手术,可以用简单方法解决的就不采用复杂的方法骨折的固定骨折有两种固定方法外固定和内固定外固定是用于体外的固定,内固定是用于体内的固定.外固定手法复位之后,一般情况下均要求施行外固定在手术切开复位内固定之后,有些时候也需要再进行外固定现在临床治疗中常用的外固定主要包括小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等几种方式1小夹板固定小夹板具有适当长度和宽度,由弹性柳木板、竹板或塑料板制成一般不会超过骨折的上下关节用三个纸垫衬在夹板和皮肤之间,并用布带固定夹板,使纸垫的压力、夹板的弹力以及布带的约束力,形成对骨折的三点挤压的杠杆作用,来保持骨折对齐小夹板固定指征有以下几点
①四肢发生闭合性管状骨骨折的,其中股骨骨折的大腿肌肉收缩力较大,因此有必要与持续骨牵引联合使用
②小伤口,且伤口已愈合的四肢开放性骨折
③可以手法复位的四肢陈旧性骨折小夹板固定的优点是可以很好地避免骨折端的再度成角、旋转和侧向移位,横带和固定垫压力进一步矫正了残余骨折端的成角和侧向移位由于小夹板不会有超过骨折的上、下关节的长度,因此可以使患者尽早地进行功能训练,避免关节僵硬的出现总的来说,小夹板具有固定牢固、骨折愈合快、功能恢复快、并发症少的优点缺点是需要遵循一定的原理及方法,不然会出现很多负面影响例如,绑扎如果较松,或者是没有正确使用固定垫,都会使骨折二次移位;而如果过于绷紧,就会导致严重后果,如压疮,缺血性肌肉挛缩,甚至坏疽尤其缺血性肌肉挛缩是最严重的骨折并发症,需要引起重视,一旦出现很可能会引起残疾
(2)石膏绷带外固定在特制的稀孔纱布绷带上涂覆熟石膏(无水硫酸钙)的细粉末然后制成石膏绷带,浸泡在温水中后,将其包裹在患者需要固定的肢体上它在5〜10分钟内就可以硬化,干燥成型,可以有效固定患者患肢近些年,树脂绷带的使用逐渐增加石膏绷带固定指征
①开放性骨折在清创缝合之后、伤口愈合前
②小夹板难以固定的一些特殊部位的骨折
③患肢出现了化脓性关节炎和骨髓炎的
④一些情况下,在进行了手术切开复位内固定之后,还需要使用石膏绷带等外固定进行固定
⑤骨关节手术后以及有些手术之后需要进行位置保持的可以根据肢体的轮廓形状成型,固定维持较长时间后依然牢固可靠,这是石膏绷带固定的优势石膏绷带无弹性,松紧度不能调节并且石膏绷带覆盖范围一般要超过骨折上、下的关节,使患者不能进行功能训练,容易引发关节僵硬,这些都是石膏绷带固定的劣势石膏绷带外固定的注意事项固定之后,为了消除肿胀,需要在石膏下面放置枕头石膏绷带绑扎期间,有时患肢需要维持在特殊位置,这就需要助手用手支撑肢体,并且还需要注意不要压迫到石膏,不然很容易因为局部的压迫而引起溃疡为了防止石膏出现断裂,在石膏绷带没有凝固之前,不可以使肢体的位置发生改变在包扎完成之后,需要将固定的日期和骨折的情况标明在石膏上在石膏绷带固定完成之后,要时刻注意骨折部位末端情况,如果皮肤颜色发紫或者温度降低,患者有麻木感或者有持续剧烈的疼痛感那么就是石膏绷带的绑扎太紧,使患肢受到压迫,应该立即就诊减压,不然很可能引起肢体坏疽患肢消肿之后,石膏必然会松动,使固定作用降低甚至没有,这时要对石膏进行及时更换在石膏绷带固定期间,应进行主动肌肉舒松和收缩运动,未固定的关节也应在早期开始活动3持续牵引持续牵引可用于复位和外固定持牵引的方法和特征在前文中已经有比较详细的描述此处将着重讲述持续牵引的指征,如下所示
①颈椎骨折脱位
②股骨骨折
③开放性胫骨骨折
④开放性骨折合并感染
⑤难以整复的肱骨牒上骨折患者的性别、年龄大小、肌肉松紧度、骨折的位置以及骨折处软组织损伤的程度对于持续牵引有很大的影响,所以要依据这些来确定牵引方法和牵引重量如果牵引的重量太小,则无法实现复位和固定的目的;如果牵引太重,则可能会使导致骨折的分离和移位4外固定器圆骨钉穿过远离骨折损伤区域的骨质,然后通过由夹爪和钢管组成的外部固定器进行固定这种固定方法,所利用的就是夹爪可以在钢管上进行自由地旋转移动外固定器的指征
①软组织有大面积损伤的闭合性骨折
②开放性骨折
③截骨术或关节融合手术后
④发生感染的骨折以及不愈合的骨折固定非常牢固,创伤容易处理,同时关节运动也不受影响,可以尽早地进行功能锻炼,是外固定器的优点5外展架固定铅丝夹板、铝板或木板制作成外展架,这种外展架可以很方便地进行固定或调整用石膏绷带或胶带将外展架固定在患者胸部的一侧将肩部、肘部和腕关节固定在功能位置患者的患肢可以适当地抬高,可以帮助减轻肿胀,缓解疼痛,并防止由于肢体的重量牵引而导致的骨折的分离和移位,如胫骨骨折外展架固定的指征
①肱骨干骨折或肱骨骨折伴梯神经损伤
②闭合性损伤伴有上肢严重肿胀
③肩胛骨骨折
④臂丛神经牵拉伤,上臂或者前臂有严重开放性损伤
⑤肩关节、肘关节化脓性关节炎或关节结核.内固定主要是采用金属内固定器,如接骨板、螺丝钉、可吸收螺丝钉、髓内钉或带锁髓内钉等,切开复位使骨折段处于解剖复位位置,然后对骨折段进行固定在一些特殊的部位,如颈部骨折,手法复位之后,在X射线监测之下,可以通过由股骨的大转子下插入三刀钉或钢针来固定股骨颈骨折的急救
(一)抢救生命在现场急救的过程中,无论何时何地,抢救生命是排在第一位的损伤后,一旦病人的心跳、呼吸没有或者几乎没有,应立即实施人工呼吸和闭胸心脏按压当病人昏迷时,需要注意保证其呼吸道的畅通,如果口中或者咽喉中存在着异物,应该及时排出开放性骨折可导致伤口处大量出血,一般可采用加压包止血利用止血带对急性大出血的患者进行止血时,每30分钟放松一次(每次30〜60秒),并且务必将使用止血带的时间记下来,以防止肢体缺血和坏死对于上述骨折病人,如果有危及生命的,应该迅速送到医院,使其最快地接受相应治疗
(二)创口处理如果病人创口是开放性的,那么除了及时准确地接受止血外,应立即用无菌纱布或干净布处理包扎伤口,防止伤口感染同时,应清除伤口表面的异物,为了保持深部组织的洁净,注意不要将外露的骨折断端推入伤口之中止匕外,为了更好地保证伤口不受污染,在包扎固定之前,还可以对伤口进行进一步消毒处理,如使用高镒酸钾等
(三)简单固定在急救中,患者伤肢的固定如果及时并且准确,一方面可以很大程度上减轻疼痛,另一方面也能够防止骨折部位周围组织损伤的进一步加重止匕外,也方便之后对病人进行搬运及转移急救中的固定原则是简单并且有效,没有强制规定一定要精准复位,因为在转送医院后会进行再处理,此时的固定是临时性的如果开放性骨折时,骨折断端有外露的,需要原位固定,而不适合复位急救时的固定设备可以就地取材,硬纸板、树枝等都可以,骨折部位上、下的两个关节都可以被固定住,这就要求固定设备应该具有一定长度现场如果没有合适的固定材料,可以暂时直接将患者受伤肢体用布带绑缚在身上如果是上肢发生骨折,就将其固定在胸壁处,前臂垂悬胸前;如果是下肢发生骨折,就将其固定在健康的肢体上
(四)必要的疼痛缓解骨折如果较为严重,那么所产生的剧痛很可能会引起患者休克因此对于严重骨折创伤患者,应该适当给予止痛药物,或者直接注射止痛剂但是有些情况下,如患者脑部或者胸部有损伤的时候,就要注意不能再注射吗啡等,因为它们很容易抑制呼吸中枢
(五)安全转移患者在接受上述的步骤处理之后,紧接着需要进行的是把病人安全无误地送往医院,使其及时接受治疗在整个过程中,要注意动作轻小平稳,不要再次损伤患肢,从而减轻伤员的痛苦,也要注意其温暖和适当的活动骨折的康复治疗康复治疗在骨折的整个治疗过程中起着非常重要的作用,它是患者尽快恢复功能并避免发生并发症的重要保障患者应按照一定的原则,在医务人员的指导下,积极并早日进行康复治疗,使骨折尽快愈合并恢复功能,避免出现并发症骨折早期阶段主要是锻炼肌肉,这是在骨折后1〜2周内在此期间进行康复治疗,主要是为了使受损伤肢体的肿胀消退,促进受损伤肢体的血液循环,避免肌肉萎缩出现而且,患者很容易因为患肢的肿痛,使骨折段再次移位因此,此阶段的功能锻炼主要基于患者肌肉的舒松和收缩运动另外,通常先进行其他关节部位的康复锻炼,而骨折的上、下关节暂时不活动骨折中期阶段主要是整体调整这是骨折后第3〜7周在此期间,患者的肢体局部疼痛明显缓解、肿胀消失,骨折断端有越来越稳定的纤维连接此时,根据骨折的稳定性,在医务人员的指导和健康肢体的辅助下,骨折的上下关节应逐渐移动,活动的强度和范围应适当增加,以防止肌肉萎缩和关节僵硬骨折晚期阶段主要是加强锻炼骨折后8〜10周,这段时间是康复的关键时期,骨折已达到临床愈合的标准,外固定器也已被去除特别是对于骨折早期和中期康复不足的患者,应尽快通过锻炼消除局部肿胀和关节僵硬同时,物理治疗和药物熏蒸可以用于辅助治疗并且可以更好地促进关节活动的范围,恢复肌肉力量骨折的晚期并发症
(一)坠积性肺炎骨折后的患者如果长时间的卧床,就会很容易出现这种病症而在老年人、体质差、有慢性病的人群中,这种病出现的可能性更高严重危及生命
(二)压疮压疮也叫褥疮长期卧床骨折或截瘫患者,长期压迫骨隆突使血液循环不顺畅由于持续缺血、缺氧等原因,致使软组织溃疡坏死形成压疮褥疮常见于舐骨、臀部和脚跟
(三)感染在开放性骨折中,由于骨折端与外界的直接接触,感染很容易出现,严重者会形成化脓性骨髓炎
(四)损伤性骨化又可以称为骨化性肌炎关节或关节附近的骨折,因为暴力复位或固定不佳,会使骨膜剥落从而出现骨膜下血肿,接着血肿机化,在软组织中发生骨化,对关节的功能造成严重影响,在X线照片中可以发现大面积的骨化阴影损伤性骨化主要发生在肘关节,如肱骨踝上骨折、肘关节脱位等
(五)损伤性关节炎关节愈合之后的关节面,因为关节内的骨折没有准确进行复位而不平整在这之后,如果长期的磨损,很容易出现关节肿胀和疼痛一般来说,膝关节、踝关节等部位经常出现此症
(六)关节僵硬长时间固定关节,关节囊与周围软组织易形成粘连和挛缩,造成肢体功能严重障碍,也是骨折或者关节损伤之后最容易出现的一种并发症
(七)缺血性骨坏死又称骨无菌性坏死,是由于骨折后血供不足引起的,如股骨颈骨折后股骨头坏死、距骨骨折后距骨坏死等
(八)缺血性肌挛缩患者出现骨筋膜室综合征时没有及时准确治疗,从而引起缺血性肌挛缩,这也是骨折并发症中非常严重的一种爪形手以及爪形足就是其典型后遗症
(九)骨折延迟愈合和骨折不愈合骨折在愈合所需的时间内没有愈合,称为延迟愈合骨折在治疗二临床症状及诊断骨折损伤后,主要症状是局部肿痛,肢体出现畸形,并且肢体旋转能力受到了限制止匕外,如果完全骨折,还会伴有骨摩擦音骨折类型及移位通过X线片可以确定,需要注意的是要检查上、下尺模骨关节是否有脱位三治疗治疗尺模骨双骨折,应准确对位两块骨的近端和远端,纠正四种移位,使尺骨以及槎骨的生理长度得以恢复此类骨折比较难以复位即使复位,之后也容易移位而目前,中西医结合治疗可以取得较好的效果,方法是对大多数患者通过手法复位以及合适的外固定尺骨干或者槎骨干的单骨折也可以采用这种方法进行
1.手法复位外固定在开始进行复位之前,需要做的是依照骨折受伤的原因、X线片确定的骨折类型、具体位置以及移位方向来确定合适的复位方法1麻醉采用全身麻醉或者臂丛神经麻醉2复位方法患者处于仰卧位,肩部外展90,肘关节屈曲90°当尺横骨双骨折中模骨的上1/3处骨折时,前臂需要置于旋后位,手掌及前臂与地面倾斜45°;当梯骨的中1/3或下1/3处骨折时,前臂要置于中立位,手掌及前臂与地面平行当骨折段处于合适的位置之后,肘上和手掌之间进行对抗牵引,从而纠正骨折的重叠移位和成角移位移后,不仅没在所需时间内愈合,而且即使再三延长治疗,也没有出现骨性愈合修复活动停止X线照片显示骨折端光滑骨折间隙扩大,骨折端硬化,骨髓腔闭塞,称为骨折不愈合虽然运动时是无痛的但肢体功能已经丧失骨折的愈合过程骨折愈合是一个连续的过程,是一个一面破坏和清除,一面再生修复的过程再生修复过程由膜内骨化和软骨化完成
(一)血肿机化期骨折后,由于骨折本身(包括骨膜、骨质和骨髓)和邻近软组织血管的破裂,在骨折部位形成血肿在损伤后6〜8小时,血肿开始凝结成血凝块随着血肿中的红细胞被破坏,纤维蛋白渗出,血肿逐渐机化,骨折部位的毛细血管、成纤维细胞等再生,并同时从骨折的两端向血肿内部生长这些新的毛细血管、成纤维细胞和吞噬细胞等从各个方向侵入血凝块和坏死组织,并分裂和增殖,最终血凝块被清除,形成肉芽组织成纤维细胞产生大量成熟的胶原纤维,胶原纤维围绕骨折断端形成纤维性骨痂,并且骨折断端暂时性连接在一起这个过程称为血肿机化期,大约2〜3周完成
(二)原始骨痂形成期骨表面有一层骨膜,在骨的再生和生长过程中起着非常重要的作用骨折一周后,外骨膜开始增生和肥大外骨膜的内层,即生发层的成骨细胞,开始增殖,产生骨化组织,形成新生骨,称为内骨化越来越多的新骨附着在皮质骨表面,并充满在骨折断端之间,显示出类似斜坡的形状,称为外骨痂同时,骨折断端髓腔内的骨膜以同样的方式产生新骨,填充于骨折断端之间的髓腔,称为内骨痂不过一般来说,因为血液供应不足,内部骨痂的生长较为缓慢内外骨痂不断生长,逐渐汇合这个阶段开始于骨折后约1周,4〜8周完成此时,骨折部位通过新骨组织连接在一起,但不能承受重量,否则容易移位,X线骨折线仍可见
(二)骨折愈合期骨痂内的新生骨小梁越来越多,骨折间隙骨痂完全骨化骨折后8〜12周,X线显示骨折线消失,骨痂密度增加,并充满髓腔,骨痂和皮质之间的界限变得模糊此时,骨折段之间形成骨性连接,骨折部位不再容易受外力移位,能够承受重量
(三)骨痂塑形改造期在骨折愈合过程中以及某些愈合期间内,通过破骨和成骨来完成最终的塑形骨结构根据力学原理重新构建,吸收多余的骨痂,并允许重新打开骨髓腔最后,形态和结构恢复到或接近正常骨的状态X线显示骨折的痕迹消失此时,骨折愈合过程完成骨折的原因.直接暴力骨折暴力直接作用的位置发生骨折一般来说,大部分是开放性骨折并且骨折处的软组织损伤比较严重例如,当车轮轧过小腿,会出现胫腓骨骨折,就属于直接暴力引起的骨折.间接暴力骨折骨折发生在离暴力作用较远的部位,暴力作用于机体某一部位后力会因挤压、传导(杠杆)、旋转或者肌肉收缩而造成其他部位骨折一般来说,间接暴力引起的骨折大部分是闭合性骨折,骨折处的软组织损伤比较轻例如,当走路时猛然跌倒,手掌支撑地面,上肢与地面会呈现一定的角度,根据角度的不同,可能会引起槎骨远端骨折或者锁骨骨折等
(二)诱因.疾病当患者有全身性或者是局部性疾病时,这些疾病会导致骨质结构变得脆弱,一旦有外力作用,哪怕是非常小的外力,都很可能会引起骨折,这种骨折被称为病理性骨折全身性疾病如佝偻病、维生素C缺乏症(坏血病)、骨质软化症等局部骨病如骨髓炎、骨囊肿、骨肿瘤等.过度劳累过度劳累会造成直接或者间接暴力,长时间并且反复性地作用在骨骼中的某一点,从而引起骨折,如第
2、第3跖骨和胫骨等部位的疲劳性骨折这类骨折骨折段没有发生移位,但是愈合缓慢.年龄年龄的大小也会影响骨折的发生,儿童的骨质有比较大的韧性,但相对来说强度比较低,所以容易产生青枝骨折老年人一方面骨质较为疏松,有较强的脆性,另一方面因为年龄大,协调性也会降低所以就很容易发生Colles骨折和股骨颈骨折同时,一旦发生骨折很难愈合骨折的早期并发症
(一)创伤性休克患者的休克多数是因为严重的创伤或大量出血引起的常见于多发性骨折、出血比较多的骨折,如骨盆骨折、股骨干骨折;或是骨折伴有内脏损伤,如肝、脾破裂
(二)脂肪栓塞综合征主要出现在成年人骨折部位的髓腔中,因为血肿导致张力变大骨髓就随之被破坏,脂肪栓子进入血管,因此出现肺以及脑的脂肪栓塞临床表现是皮下出血、呼吸困难,胸部X线显示有肺实变、头痛、失眠、昏迷、痉挛,甚至死亡
(三)重要内脏器官损伤骨盆骨折可以引起膀胱以及尿道的损伤,主要症状是下腹部以及会阴部肿痛、排尿困难以及血尿;舐尾骨骨折会引起直肠损伤此外,各部位的骨折还会引起肝、脾、肺等器官损伤
(四)重要的外周组织损伤.重要的血管损伤骨折端损伤重要动脉,可引起血管痉挛、破裂和血栓形成.周围神经损伤与骨折中骨紧密连接的周围神经很容易受到压迫、刺伤、牵拉等.脊髓损伤在脊柱的颈部以及胸腰段比较常见,是脊柱骨折或者脱位经常出现的一种并发症,出现后往往会造成骨折平面下方截瘫
(五)骨筋膜室综合征骨筋膜室内肌肉和神经因为缺血和缺氧引起的一系列早期症状骨筋膜室由骨、骨间膜、肌间隔以及深筋膜组成,在前臂手掌侧和小腿比较常见出现这种症状的原因是骨筋膜室的压力增大,增大原因是骨筋膜室内的内容物体积因为骨折的血肿以及周围组织的水肿而变大,有时也是因为骨筋膜室的体积因外部较紧的绑扎和局部的压迫而变小如果筋膜室内的压力达到前臂65mmHg>腿部55mmHg及以上,肌肉供血小动脉闭合,从而出现缺血一水肿一缺血的不良循环缺血的时间以及程度会造成不同的结果,具体如下.濒临缺血性挛缩缺血的早期出现的症状如果血供及时恢复,就可以避免或者减少肌肉坏死,同时也不会对患肢功能产生影响.缺血性肌挛缩缺血的时间相对较短,但缺血程度较深,缺血不完全,供血恢复后,大部分肌肉已经出现坏死,严重影响肢体功能.坏疽缺血的时间长并且程度深大部分肌肉坏死,如果过多的毒素进入血液,很可能引起休克、心律失常等严重后果骨折段的移位大多数骨折都会有不同程度上的移位,移位的类型一般有五种并且在同一骨折处,可以有多种移位类型同时出现成角移位骨折后,远、近两个骨折段的断端纵轴线之间以一定角度相交,并且以顶角的方向为基准,出现向前、向后、向内或向外成角侧方移位远处的骨折段向侧方移位,以近侧骨折段为基准,有远侧骨折段向前、向后、向内、向外侧方移位缩短移位骨折后,远、近两个骨折段互相重叠或嵌插,骨长度缩短旋转位移远端骨折段围绕骨的纵向轴线旋转分离移位两个骨折段在纵轴线上彼此相互分开,形成间隙骨折愈合的标准
(一)骨折临床愈合标准.骨折处没有压痛,并且沿着骨折段的纵轴线也没有叩击痛.患者自己抬起患肢时不会感到不适.使用适当的力来扭转受伤的肢体,在骨折处没有异常活动.X线照片显示骨折线模糊,并且骨折线处有连续性骨痂通过.功能测定时,在解开外固定的情况下,受伤肢体满足以下要求:上肢可向前平举1kg的重量,并且保持1分钟,下肢能在平坦的地面上,徒手持续走动3分钟,30步以上.最后,仔细观察骨折部位,持续2周,如果一直没有变形,则观察的第1天就是临床愈合的日期测定第3和第5两项时必须谨慎测定的基本原则是不发生变形或再次骨折
(二)骨折骨性愈合标准.必须具备临床愈合的标准.X线照片显示骨折线消失或者几乎消失这些是骨折的愈合标准,但要确认骨折是否愈合,尽量不要自检测定时需要小心谨慎,以免发生变形或再骨折踝关节骨折的处理踝关节损伤是一种常见的关节损伤,在这中间,最容易出现的是踝关节韧带损伤在行军、劳动以及体育锻炼时发生概率会更高一些一般叫做踝部扭伤而如果当外部暴力比较大的时候,就会导致骨折如从高处坠落、碾压等很容易造成骨折此外,在战时,踝部的火器伤也是很常见的损伤由于踝关节循环不良,体位低,受伤后更容易出现水肿及愈合不良,并且容易出现感染,需要较长的时间才可以康复;踝关节损伤之后,很容易出现踝关节趾屈畸形,并且也常常伴随踝关节僵硬,严重损伤踝关节功能,使患者的行走能力受到影响
(一)骨折原因和类型踝关节骨折经常是由间接暴力所致而根据暴力作用的部位、大小以及方向,可以分为内翻骨折和外翻骨折当出现内翻骨折时,踝关节严重内翻,不同的暴力程度,也会导致不同的结果如果暴力程度较轻,就会造成外侧副韧带损伤合并腓骨尖撕脱,或者是出现外踝横行骨折,被称为单踝(或I度)骨折如果暴力程度深,持续出现,就会使距骨撞击内踝,从而造成内踝斜行骨折,被称为为双踝(或H度)骨折双踝骨折在一些情况下,会出现下胫腓韧带以及距腓韧带撕裂,造成距骨半脱位当出现外翻骨折时,踝关节严重外翻,或者外侧脚踝承重,导致脚踝严重外翻而因为暴力的程度不同,可能会出现不同程度的结果如果暴力程度轻微,会出现内踝撕脱性骨折,也称为单踝(或I度)骨折,骨折线为横行如果暴力程度较深,并且暴力持续地存在,距骨会撞击内踝,进而出现外踝斜行骨折或者下胫腓韧带的撕脱,被称为双踝(或n度)骨折而当下胫腓韧带撕裂时,腓骨则很可能会在较高位置骨折,并且距骨同时向外脱位此时如果有外旋暴力作用就很可能造成腓骨螺旋型骨折此外,如果踝关节内收、跖屈曲,那么暴力还可以向后作用,从而导致距骨后移,撞击后踝,使后踝出现骨折,被称为三踝(或nig)骨折而如果踝关节在损伤时处于背屈位置,则可能导致胫骨前唇骨折
(二)临床表现和诊断踝关节损伤后脚踝疼痛和肿胀,皮下可出现瘀斑、紫弟,踝关节不能活动,不能行走检查时可以看到踝关节有明显的畸形,肿痛严重根据X线片,可以准确判定骨折的移位方向,以及骨折的位置,更有利于精确地复位三治疗踝关节骨折是关节内骨折,因此复位时一定要准确无误,并且固定牢靠,尽可能地进行早期功能锻炼,才能有助于踝关节骨折的良好愈合分为非手术治疗和手术治疗
1.非手术治疗1无移位的单、双踝骨折对于没有出现移位的单、双踝骨折,用小夹板或者石膏固定就可以,保持踝关节于中立位在固定4周之后,去除外固定,行走,进行功能锻炼2移位的单、双踝骨折对于有移位的单、双踝骨折,局麻后进行手法复位,复位完成后用小夹板或者石膏等进行外固定根据骨折的类型,采用不同的复位手法外翻骨折两名助手分别握住小腿和受伤的脚踝,并向相反方向拉动术者用一只手顶住内踝的上部,而另外一只手向内侧按压外踝和足外侧,同时将踝关节保持在内翻位置如果伴有下胫腓韧带同时破裂,距骨会向外移动,术者可以用两个手掌挤压踝关节以使其对位如果同时有外旋骨折出现,则在复位时增加内旋技术的应用内翻骨折在做如上述外翻骨折一样的牵引方法之后,术者一只手顶住外踝的上部,另一只手则向外按压内踝以及足内侧,同时将踝关节保持在外翻位置如果距骨有向后脱位,则首先需要将足跟部向前推,然后将足置于外翻背屈的位置不管是外翻骨折还是内翻骨折,在手法复位之后,如果X线片显示骨折的断端没有良好的对位,恢复不佳,尤其是X线片显示内踝骨折处骨折段依然分离,没有对合,那么就表明在骨折段断端嵌入有骨膜或者软组织此时,需要将嵌入的软组织等剥离出来,或者进行手术切开复位内踝如果没有良好的愈合,踝关节就很容易出现疼痛3三踝骨折对于三踝骨折,内踝和外踝需要先进行复位,再复位后踝复位后踝骨折时,足部应该置于轻微跖屈位,以此可以使胫骨下端的关节面,不会因为距骨和跟腱的牵拉而受到压迫然后把足跟用力向前方推进,矫正距骨的移位,接着使踝关节处于背伸位,利用后关节囊的强力拉伸作用拉伸后踝,一直到其与胫骨的下关节面平行,可复位后踝骨折段
3.手术治疗主要进行切开复位及内固定手术指征
①手法复位失败的患者
②踝关节多发骨折,胫腓骨下端分离
③伴有踝关节神经、血管损伤或开放性损伤,需要清创或修复假位矫正后,采用分骨法恢复骨间膜的正常间隙和紧张度,之后按照骨折的实际情况,施行端提、捺正、折顶等方法来使骨折段准确复位在骨折完全复位之后,不会再有骨摩擦音,双手有骨折稳定感在尺挠骨双骨折中,如果一处是稳定骨折,而另一处是不稳定骨折,那么先行进行恢复的是稳定性骨折如果两个骨折都是不稳定的骨折,生理结构上哪根骨较粗壮,就先复位哪一根,而后再复位相对较小的骨折段当尺、模骨骨折全部是稳定性骨折时,尺骨先进行复位,槎骨随后3固定长臂石膏管型固定,8〜12周后,去除外固定在固定期间,要注意适当的松紧度,注意观察肢体末端血液循环情况,并加强功能锻炼
2.切开复位固定开放性骨折,时间不长,伤口没有严重污染手术之后不易感染,或者手术之后不容易固定的,可以采用切开复位上肢发生多处骨折尺横骨间膜出现破裂,也可以采用切开复位此外还有畸形愈合的陈旧性骨折,也可以采用手术切开复位单纯脊柱骨折的治疗1胸腰椎骨折轻度的椎体压缩此属于稳定型骨折患者可以平躺在有高腰垫的硬床上,伸肌可体的患者手术方法在手术切开复位之后,将三踝采用螺丝钉进行内固定,然后再采用石膏外固定,固定时间为8〜10周,以修复下胫腓韧带踝关节扭伤的处理踝关节扭伤比较多见,同时也是关节及韧带组织中最容易出现损伤的踝关节是人体重要的负重关节,和地面最接近,所以其稳定性以及完好性对人们的正常活动来说非常关键
(一)解剖生理、损伤原因及病理踝部由踝关节和距骨下关节组成,其中踝关节又是由胫腓骨的下端和距骨体的上段构成,而距骨下关节则由距骨的下端以及跟骨构成胫腓骨的下端不仅有内外踝,还有侧副韧带相连接,所以踝关节稳定性是比较好的如果踝关节出现极度的外翻或者内翻时,就可以使外侧或者内侧的韧带出现损坏,导致韧带的部分撕裂、全部撕裂或者撕脱骨折对于此类骨折,要特别注意早期的治疗,如果在早期没有及时有效地进行治疗,就很容易使韧带变松,从而使踝关节也不稳定,进而出现踝关节多次扭伤,严重的致使关节的软骨面也发生损伤,引起外伤性关节炎,出现功能障碍
(二)临床表现及诊断.外侧韧带损伤外侧韧带出现损伤的原因是足部极度的内翻外侧韧带的损伤发生率是比较高的因为外踝比内踝要长,并且外侧的韧带也比较薄弱稳定性较低,所以很容易就出现足内翻在外侧韧带损伤中,比较常出现的是外侧韧带部分撕裂,主要的临床症状是外侧肿痛、压痛,走路不便,某些情况下还可以见到皮下瘀血,而当使足部保持内翻位时会引起损伤部位的剧烈疼痛止匕外,外侧韧带的全部撕裂也会出现但是发生率较低,当出现时,症状更加严重而当外侧韧带的限制作用消失时,足的内翻活动更加活跃,甚至有时韧带组织会和小的骨片一起脱离,称为撕脱骨折而足部固定在内翻位时,X线片检查可以发现胫距关节面的倾角异常,超出正常范围的5〜10°并且受伤侧的关节之间间隙变大,也可以见到撕脱的小片骨质.内侧韧带损伤内侧韧带的损伤是因为足部的极度外翻,不过因为内侧韧带相对来说较厚,内踝较短,所以此类骨折出现较少当出现时,除了发生的部位以及方向和外侧韧带损伤相反,其他的症状基本上一样
(三)治疗当较轻的外侧韧带损伤,并且没有影响踝关节的稳定性时,可以在损伤的早期,将患肢处于高位,冷敷,缓解肿痛和出血在2〜3天后,可以采用封闭理疗,同时在外部敷上消肿止痛、活血化瘀的药物,休息,并防止脚踝再度受伤如果伤势严重,可以使用5〜7个宽度为
2.5cm的胶带从小腿内侧下1/3绕过内踝和外踝,粘到小腿外侧的中间,外部用绷带绑扎固定足部在外翻位置,同时放松韧带,时间为3周而当内侧韧带出现损伤时,治疗方法除了包扎及固定的位置相反,其他同上如果临床症状非常明显,很严重,或者出现韧带全部撕裂、撕脱骨折,在外固定时应该采用石膏靴,同时将患肢处于过度矫正的位置时间为4〜6周橡胶垫或其他耐磨物件可以添加到石膏靴的底部,方便患者之后的行走运动如果骨折部位的骨块较大,并且影响关节功能,复位效果不好,应该进行手术切开复位,同时进行内固定踝关节扭伤应该尽早处理,及时治疗,减少活动、消肿止痛,同时进行必要的功能锻炼,才可以使踝关节损伤得到较好的愈合此外如果损伤处有积血存在,则应该及时抽取出来,注意要在无菌环境中操作,防止关节粘连出现而如果损伤严重,影响了关节的稳定性则需要手术复位,避免反复扭伤、关节软骨损伤和创伤性关节炎脊髓损伤的病理及分类.脊髓震荡在脊髓损伤之后,发生时间很短的功能障碍在病理方面,基本上没有明显的器质性变化,显微镜观察,可以看到轻微的水肿存在而神经纤维以及神经细胞没有出现损伤受伤之后,临床表现是在受损伤的水平面之下会马上引发周围性瘫痪而在经过几个小时或者两天之后,脊髓的功能会自主恢复,也没有任何的神经系统后遗症出现.脊髓挫伤和出血这是脊髓的实质性破坏,虽然外观完整,但脊髓内可能存在出血、水肿、神经细胞损伤和神经传导纤维束中断脊髓挫伤程度差异较大轻者轻度水肿、点状出血,重者重度成片的挫伤出血可能存在脊髓软化和瘢痕形成,因此预后有很大差异.脊髓断裂脊髓的连续中断,可以是完全的或不完全的,不完全常常伴有挫伤,也称为挫裂伤脊髓断裂之后恢复无望,预后差.脊髓休克在脊髓出现损伤后的早期,经常会伴随脊髓休克临床症状是在脊髓损伤的水平面以下的部位,感觉、运动、括约肌功能出现完全地消失如果是单纯性的脊髓休克,可以在几周的时间内自主修复.脊髓受压骨折移位、碎骨片和破碎的椎间盘可压入椎管内,直接压迫脊髓皱褶的黄韧带和迅速形成的血肿也可压迫脊髓,引起脊髓损伤的一系列病理变化在及时取出压迫物体后,可以部分或完全恢复脊髓的功能;如果压迫时间过长,脊髓由于血液循环障碍而软化、收缩或出现瘢痕,很难恢复脊柱骨折的类型脊柱骨折的类型根据受伤位置、损伤机制以及损伤后骨折的稳定性,可以有以下几种方式.按受伤时暴力的方向分类1屈曲型此类骨折最容易出现,暴力作用下,身体强力屈曲,椎体相互挤压,从而致其前部压缩发生率最高的部位是与胸腰段交接处的椎骨同时,出现屈曲型骨折时,也常常会伴有棘上韧带的撕裂如果暴力的水平分力更大,就会发生脱位2伸直型此类骨折比较不常见从高处仰面坠落背部有物体的阻挡,使椎体的前纵韧带撕裂,脊柱极度伸直,椎体本身横行骨折,棘突之间互相挤压断开3垂直压缩型暴力作用的方向和脊柱的纵轴线相同,从而在纵向上压迫椎骨使椎骨断裂,而骨质块往往也会偏向椎管,从而压迫脊髓4屈曲旋转型发生此类骨折的原因是,暴力作用下脊柱屈曲,同时伴随旋转而屈曲旋转型骨折除了会有椎骨骨折,也会有关节突的骨折和脱位.按骨折后稳定性分类1稳定型椎体压缩高度不超过50%是单纯的横突骨折2不稳定型椎体强力压缩,达到50%以上;椎体会出现大于20°的畸形;通常也会合并脊髓神经的损伤等.按部位分类按照损伤的部位来分,又可以分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位而根据前述的椎体的解剖结构,又能够将其分为椎体、椎板、椎弓、棘突、横突骨折等1颈椎骨折和脱位在颈3〜7经常会出现椎体压缩性骨折,因为一侧或者两侧的关节交叉连锁出现颈椎脱位;爆裂性骨折可出现在环椎;枢椎可出现凿突性骨折和伸展型骨折,或者颈1〜2脱位等2胸腰椎骨折单纯性楔形压缩性骨折这是前柱损伤的结果;稳定性爆破型骨折这是脊柱前、中柱损伤的结果;不稳定性爆破骨折这是前、中、后柱同时损伤的结果;Chance骨折椎体水平撕裂损伤;屈曲牵拉型损伤屈曲轴位于前纵韧带的后面;脊柱骨折脱位又称移动性损伤止匕外,还有一些单纯性的附件骨折,如椎板和横突骨折,不会产生脊柱的不稳定,称为稳定型骨折尤其是横突骨折,通常是因为背部受到冲击,腰肌剧烈收缩后引起的.无骨折脱位型外伤性脊髓损伤医学影像学检查显示骨没有骨折或者脱位出现一般发生在儿童和中老年之间,儿童出现此类损伤通常是和其自身脊柱的生理解剖结构相关,中老年人则经常会合并颈椎病等脊柱骨折合并脊髓损伤的治疗对于脊髓损伤的患者来说,脊髓受损的情况决定了其之后的功能恢复是否良好不论脊髓损伤的情况是否严重,尽早、及时地解除骨折块等对脊髓造成的压迫是最为重要的在治疗脊髓损伤时,手术治疗是非常关键的一步手术的最终目标是修复脊柱的正常轴线,恢复椎管的内径,从而去除对脊髓神经根的压迫,并固定脊柱这里介绍以下两种手术方法.手术切开复位和内固定如果是胸腰段的损伤,一般会采用哈灵顿棒,或鲁凯棒加钢丝如果是颈椎处的损伤,一般采用钢丝棘突内固定,并同时进行植骨融合术.综合治疗有以下几种脱水疗法使用200mL的20%甘露醇,每天1〜2次,以缓解脊髓水肿给予一些自由基清除剂,如维生素A、C、E和辅酶Q等;此外,钙通道阻滞剂、利多卡因等有利于预防继发性脊髓损伤激素疗法给予地塞米松,静脉滴注10〜20mg每天1次,以减轻脊髓创伤反应胫腓骨骨干骨折的处理在长管状骨的骨折中,胫腓骨骨折是比较多的,特别是10岁以下的儿童更容易出现胫腓骨骨折,胫骨干单骨折或者是腓骨干单骨折比较少一些,而胫腓骨双骨折最多
(一)解剖生理因为胫骨的内侧与皮下组织相近,所以当此处出现直接的外伤时一般均为开放性损伤,也因为与外界接触,很容易出现感染胫骨下1/3处因为没有肌肉附着,并且胫骨的营养血管处于骨干的后上方,所以胫骨下1/3处的骨折常常因为供血不佳而出现骨不连,或者延迟愈合腓骨所承受的重量较轻,并且其周围附着有较多的肌肉,所以腓骨干单骨折比较少见,即便出现也会愈合得较快
(二)骨折原因和类型直接暴力一般是因为砸压、撞击等直接暴力引发的骨折直接暴力引发的骨折,骨折线一般是横断型或者是粉碎型一般情况下两个小腿骨折时,处于同一平面上,经常会有非常严重的软组织损伤所以很多是开放性骨折有的时候,虽然皮肤没有损伤、破损,但是因为受伤严重,也会引起供血不足等情况,出现继发性坏死,从而使骨折暴露出来,引发感染,形成严重的并发症一一骨髓炎间接暴力一般是从高处跌落、滑倒,或者是扭伤时造成的骨折此类暴力引起的骨折大多数是斜行或者是螺旋型,胫腓骨不处于同一个平面如果发生在儿童,也有可能是青枝骨折,长跑运动员则可能是疲劳性骨折暴力作用的方向、受伤肢体远端的重力以及腓肠肌所具有的收缩力等影响着骨折移位的方向骨折发生后远折段出现向后、向外移位处于外旋位,近折段向前移位此外,骨折后常出现错位、重叠以及成角畸形如果骨折段断端刺穿皮肤,暴露骨折段,就会出现开放性骨折胫骨与腓骨之间有骨间膜,如果胫骨发生骨折,暴力通过骨间膜传达到腓骨,从而使腓骨出现骨折但是在另一方面,也因为骨间膜的存在,如果出现单一性骨折时,可以尽可能地减轻移位
(三)临床表现及诊断因为胫腓骨处于浅表的位置,所以骨折后比较容易诊断出来一般情况下,在肿痛明显的部位,可以触摸到骨折的断端出现胫腓骨骨折时,首先要做到的是检查胫前后动静脉以及腓总神经是否有合并性损伤,足背动脉脉搏、足部感觉以及踝关节、拇趾背屈情况等也都要纳入常规记录的范围患者局部如果出现严重的挤压性损伤,或者是开放性骨折,或者是长时间的系止血带,又或者是包扎太紧,就要留心患者患肢是否有进行性肿胀,特别是在肌肉丰富的部位如果已经有皮肤紧绷、发凉、颜色发亮、有水泡、肌肉僵硬、触摸不到足背动脉等,就很可能是出现了筋膜间隙综合征,应该及时发现,及早治疗骨折的类型以及移位的方向等可以通过X线片确定
(四)治疗使小腿的负重功能恢复,是治疗胫腓骨骨折的主要目的因此应该将骨折端的成角和旋转移位完全纠正,以防止膝关节和踝关节承载功能的影响,造成关节劳损除儿童外,成人患者无需强调受伤肢体恢复到与对侧肢体同等长度,但应注意受影响肢体的缩短不应超过1cm畸形曲度不应超过10°两个骨折段断端对位应至少完成2/3或者更多.手法复位和外固定适用于稳定骨折或牵引3周左右的不稳定骨折在成功施行麻醉后,一名助手位于膝关节,一名助手位于踝关节,然后进行反向对抗牵引根据透视下骨折段端的移位方向,术者的双手在骨折断端处推按挤压,使骨折复位,然后可以采用小夹板或长腿石膏固定.骨牵引如果出现非常不稳定的骨折,如斜行、螺旋型、粉碎型等,这些骨折如果直接进行手法复位,不能起到较好的效果,骨折不容易保持准确对位止匕外,因为骨折部位有伤口,皮肤出现损伤,并且肢体肿胀严重,所以要仔细观察四肢,不要马上进行小夹板或者石膏固定出现此类骨折,最好是先进行骨持续牵弓I成人的牵引重量是4〜6kg时间大约3周,在骨牵引之后再采用长腿石膏进行固定,时间为8周胫骨骨折不需要长时间牵引,也不需要太重因为胫骨下1/3处的血液供应不足,如果稍有过力牵拉,就很容易导致骨折愈合不佳骨折的固定应该牢靠,而当连续固定超过三个月,但是依然没有大量的骨痂出现,应该继续进行固定,直到骨折完全愈合在这期间,每6〜8周进行一次X线片检查如果在采用长腿石膏进行固定期间,出现了成角畸形,应该在生成骨痂之前,将石膏管型的周径环形切开3/4然后根据透视下的畸形情况,采用手法矫正,之后将少量的棉花和石膏绷带填充在石膏的裂缝间,最后在外部再次使用石膏绷带进行包裹固定.骨外穿针固定法Roger-Anderson在1934根据Charnley早前提出的膝关节加压固以在几天之后进行锻炼在功能性治疗后,压缩的椎体可以复位,并恢复到正常形态在3〜4周后,就可以做简单的起床运动2胸腰段超过1/3严重压缩此类损伤,应该进行闭合复位可以使用两桌法来强力伸拉使其复位具体方法是使用两张高度相差大约30cm的桌子,每张桌子都有一个柔软的枕头,患者俯卧,头放在高桌子上双手握住桌边缘,腿放在矮桌子上,从而使胸骨柄和耻骨结合部位处于悬空的状态,利用的是悬垂体重,大约10分钟过后,就可以使压缩部位逐渐复位复位之后,在垂悬的部位使用石膏背心进行固定,持续3个月此外,也可以使用双踝悬吊方法进行复位,固定的方法同上.颈椎骨折或脱位如果是压缩骨折,产生轻微移位的,可以采取下颌枕吊带牵引复位如果是移位严重的,可以采取持续颅骨牵引进行复位前者的牵引重量保持在3〜5kg后者为6〜10kg在复位之后,两者均需要采用头颈胸石膏固定,3个月后,复位X线片复查,如果显示牵引复位不成功,就要再进行手术切开复位和内固定.胸腰段不稳定性脊柱骨折椎体如果有超过1/2的严重压缩,产生畸形的角度达到20°以上或合并脱位,应该进行开放复位,同时进行内固定第一掌骨基底部骨折的处理定原理,将其改进成专用于治疗骨折的骨外穿针固定法,而在近些年又改善成Hoffmann氏器械具体的方法是在近折端和远折端分别采用两根史氏针,将其穿透骨质,然后在外部采用调节链接器来对其进行控制,使其准确复位、加压融合,或者撑开延展对于有大面积软组织损伤的开放性骨折来说,这种方法特别适用此外,还同样适用于战伤骨折、不稳定骨折以及清创后伤口没有尽早闭合的骨折.切开复位内固定胫腓骨骨折中,如果复位不成功、多次复位失败,膝关节和踝关节因为成角移位而不平整,肢体的负重力线不正,或者畸形愈合、不愈合的应该切开复位辅助以钢板螺丝钉、加压钢板、髓内针等内固定在手术切开复位成功之后,需要使用长腿石膏固定10〜12周.开放性胫腓骨骨折对于开放性胫腓骨骨折,在早期清创中就应该处理彻底,并且尽量做到直接缝合创口如果骨折损伤处皮肤有破损,应该尽可能地对切口进行减张,然后采用植皮等方式使伤口闭合如果骨折时间不长,伤口没有严重污染,可以进行彻底的清创,手术与内固定可以同时进行在手术完成之后,需要做到的是采取合理有效的方法,防止感染距骨骨折的处理距骨是足部骨中主要的负重骨之一,处在胫腓骨以及跟骨、舟骨的中间,对于踝关节来说非常重要在距骨损伤中,距骨脱位发生率比距骨骨折更高前后的关节囊和韧带组织为距骨肌供血,在距骨脱位或者骨折发生后,供血停止,即便复位整合,其坏死率也可超过95%O.骨折原因和类型1距骨颈部及体部骨折一般来说,很多距骨颈部及体部骨折均是因为从高处坠落,然后脚跟先着地,致使暴力作用方向是从胫骨向下,而其反作用力则是沿着足跟向上,足前部处于极度背屈位,从而引起胫骨下端前部插入距骨颈以及距骨体之间,出现距骨颈或者距骨体的骨折一般来说,距骨颈骨折更多如果足极度地内翻或者外翻,就会出现距骨骨折脱位在出现距骨颈骨折后,因为供血不足,距骨体会出现坏死2距骨后突骨折足极度跖屈,由胫骨的后缘或者跟骨结节的上缘撞击引起.临床表现及诊断距骨出现损伤之后,有着非常明显的肿痛、压痛以及功能障碍等症状,很容易和踝关节单纯扭伤鉴别开来不过,因为跟骨骨折、踝部骨折也常常伴随着距骨骨折出现,所以在很多情况下是难以鉴别的通常需要X线检查来确诊止匕外,距骨后突骨折与距骨后副骨大小相似,因此对于一些经验不足的医生来讲,也很容易将两者混淆距骨后副骨是一边平滑的子骨,并且距骨后缘没有缺损,但距骨后突骨折与其刚好相反,需要仔细辨认.治疗距骨颈部有比较多的韧带组织附着,所以血液循环稍好,其他的上、下、前等几个方向上是关节面直接与邻骨相接,所以血供不足需要更加精确地复位以及固定,不然骨很容易出现缺血性坏死或者是不愈合1无移位骨折对于没有移位的骨折,采用石膏靴进行固定,固定的时间为6〜8周2移位骨折距骨头骨折时通常会出现背侧移位,可以对其进行手法复位,使移位的骨折段对位手法复位时应该注意,将足部置于跖屈位,保证远折端与近折端的准确对位复位成功后,采用石膏靴进行外固定固定时间为6〜8周在骨折段基本已经连接之后,开始纠正距骨头直到处于踝关节90°功能位置接着继续进行石膏靴外固定4〜6周尽可能地使其愈合更佳止匕外,也需要注意,不要强行站立,迫使其支撑体重对于距骨体骨折,如果出现骨折段分离较远,虽然可以采用手法复位,但是所需要的固定时间较长,一般为10〜12周而当手法复位没能成功时,可以先进行骨牵引,牵引时间3〜4周,牵引完成后再次进行手法复位,同样地严格遵循10〜12周的固定时间不过,如果出现距骨体粉碎性骨折或者是劈裂骨折,上、下关节的软骨面愈合之后,很容易出现外伤性关节炎,使愈合的效果达不到令人满意的程度当距骨后突骨折出现移位时,骨折碎片较小的时候可以直接切除而如果骨折片较大并且影响关节面的功能时,应该用克氏针对其进行内固定,内固定完成后再采用石膏靴外固定,时间为8周
(3)闭合复位失败对于进行闭合复位失败的患者来讲,基本上都需要进行手术切开复位,同时进行螺丝钉内固定不过,因为手术切开复位时,肯定会损伤一定的软组织以及骨外膜,所以会损坏距骨的供血,这也增加了骨坏死的出现因此对于距骨骨折粉碎较大的患者,应该移除距骨,并且进行胫和关节面的直接融合开放性手外伤的处理初期外科治疗是手外伤处理的最重要的环节,为此后进一步治疗奠定良好基础治疗的原则是早期彻底清创,防止伤口感染;修复受损的组织,使手的功能最大保留具体步骤有麻醉、清创、修复组织、闭合伤口、包扎固定、及时止痛、注射破伤风抗毒素和抗感染药物
一、麻醉由于开放性手外伤创口一般较大,创伤面积也较大,在对患者创口进行早期治疗前,有必要对患者进行麻醉注射,一般的麻醉方法是臂丛麻醉病人的受伤情况不同,麻醉方式也不同当病人单指端受伤时,使用指神经阻滞麻醉;如果伤口太大,伤口面积已经超过手指,损伤到手掌,采用臂丛神经阻滞法;当病人是儿童时,需要全身麻醉
二、清创清创的目的是清除伤口上的污垢和异物,去除已经失活的组织将受污染的伤口变成干净的伤口(不是无菌的伤口),防止感染在早期开放性手创伤治疗中,清洗创面是一个比较重要的步骤,这一步主要是预防创面感染,便于后续治疗病人受伤的伤口被清洗时,小伤口采用双氧水等消毒药物的消毒方法,对破损的皮肤或组织进行清除,并去除坏死组织;如果病人的伤口太大,可以采用分层清洗,在操作时,必须注意保护手掌神经、肌腱和血管的完整性,避免对血管神经造成二次损伤清创过程中注意首先,有必要做好伤口清洁工作虽然方法简单,但却是预防伤口感染的重要步骤,应该非常认真地执行其次,应该遵循清创的原则,从外到内,从浅到深手的结构精细复杂,并且血液循环丰富,所以清创时应最大程度上保留供血组织尽量少切除皮肤边缘最后,在有计划清创的同时,仔细地检查受损组织,判定损伤的范围和程度,并且在必要时,松开止血带,观察组织的血运情况,为制订一个全面的手术方案奠定基础
三、处理损伤的组织一旦条件允许,应立即修复一般手部受伤由于解剖关系清晰继发变性轻微,不仅操作简单,而且效果好,功能恢复快处理顺序如下
(一)骨、关节治疗有时出现严重开放性手外伤时,会损伤患者手部骨骼因此,在早期治疗中,骨损伤患者也应该固定与一般的清创原则一样,应尽可能保留骨碎片,只应移除游离骨复位后,使用克氏针进行交叉固定加压螺丝钉也可用于长斜行骨折
(二)肌腱和神经修复肌腱修复:肌腱是手部肌肉的主要支撑,是协助肌肉收缩的关键腱损伤在开放性手部受伤中很常见如果不及时治疗,患者将很难恢复正常的手部肌肉功能因此,在早期治疗中,肌腱的治疗也是关键一般来说,有两种方法可以使用,一种是肌腱吻合术,另一种是肌腱移植术神经修复外膜缝合法通常用于神经修复,但当神经纤维严重缺失时,应对其进行适当的处理,然后缝合神经移植技术通常用于修复缺失的神经节段另外,一侧指动脉或者指总动脉的损伤对手指循环几乎没有影响者,可以不修复完全截断双侧手指动脉,通常导致手指的血液供应不足,需要修复
四、闭合伤口预防伤口感染的一项重要举措就是闭合伤口只有在彻底清创后使伤口闭合,才能保护暴露在外的深层组织,使其免受细菌入侵和感染手部循环丰富,抗感染能力强手伤口闭合时间可延长至伤后12小时,但也不是一成不变,根据损伤的性质,污染程度和温度来增加或减少有几种方法可以闭合伤口
(一)直接缝合无皮肤缺损或少量缺损,可以直接进行缝合,但注意不要强行地张力缝合为避免瘢痕挛缩,对于髓关节、与掌纹垂直、与指蹊平行的直线形伤口,要做局部“Z”形皮瓣转移
(二)游离皮肤移植具有良好血供的组织床保留在皮肤缺损创面的基部骨骼和肌腱未暴露,可以进行游离皮肤移植骨质和肌腱少部分外露,可以覆盖附近的软组织(肌肉、筋膜)或软组织瓣,然后再植皮一般而言,皮肤移植物采用中厚度的皮片比较好全厚的皮片也可用于指腹和手掌
(三)皮瓣覆盖骨质、肌腱有较大裸露,常需皮瓣覆盖局部皮瓣指端小面积缺损可用指端各种皮瓣、鱼际皮瓣等,手背用局部任意皮瓣,拇指、虎口可用示指背侧皮瓣或示指背侧带神经血管蒂岛状皮瓣覆盖邻指皮瓣是用相邻手指背侧的皮肤形成皮瓣,常用于覆盖指端或指腹的缺损
(四)远位皮瓣大面积裸露则需大面积的远位皮瓣,常用的有臂交叉皮瓣、腹部皮瓣和骼腰皮瓣等由于显微外科的迅速发展,近十年来不断设计出各种游离皮瓣,为手部创面提供更多的选择比较适用于手部的有前臂皮瓣、隐动脉皮瓣、上臂内外侧皮瓣、腹股沟皮瓣及足背皮瓣等,可根据具体情况选用
五、包扎固定手部损伤包扎固定很重要骨关节损伤,术后应包扎固定在功能位肌腱神经损伤修复后应包扎固定于无张力位,以此为后期处理保证患者手部关节的完整和正常横骨远端骨折的处理槎骨远端骨折是一种在老年妇女、青少年之间经常出现的骨折骨折一般是闭合性骨折,位于楔骨远端的2〜3cm范围内
(一)骨折原因及分类.伸直型此类骨折的发生率比较高,其中大多数是间接暴力造成的摔倒时,手腕背屈,手掌触地,前臂处于旋前位,屈曲,骨折线通常是横行的儿童一般是骨髓分离,老年人一般是粉碎性骨折骨折段远端向背侧和梯侧的远端移位,近折端向掌侧移位,会影响掌腱的活动当暴力较轻时,出现无移位嵌插骨折粉碎性骨折可损伤关节,或伴有下梯尺关节韧带断裂、尺骨茎突撕裂等.屈曲型这一种相对罕见,骨折的原因与伸直型骨折刚好相反摔倒时手腕和手掌屈曲,手背触地,导致梯骨远端骨折远折端向掌侧移位,近折端向背侧移位
(二)临床表现及诊断有明确的创伤史,手腕肿痛,腕部活动受到限制,伸直型骨折如果有非常明显的移位,就可以看到畸形,形如餐叉和枪刺尺骨茎突与梳骨茎突处于同一直线上,直尺试验阳性正常情况下,直尺与尺骨茎突之间会有2cm的距离而在出现骨折之后,在肱骨内上踝以及小指尺侧放置直尺,会发现距离缩短或者没有,这是因为手掌向梯侧移位,X线片可以准确确定骨折的具体位置以及移位的方向等屈曲型的骨折临床症状同伸直型的相似,只是移位的方向刚好相反,X线片显示向掌侧移位
(三)治疗大部分的横骨远端骨折均可通过非手术治疗实现比较好的功能恢复对于一些明显的关节内移位的骨折和手法复位失败的患者,手术治疗的目的是准确重建关节表面,加强内固定治疗方法如下.非手术治疗手法复位和外固定是主要的方法以伸直型的横骨远端骨折为例一般采用牵抖复位和提按复位,下面将详细介绍在复位之前,要通过X线片准确知道具体位置和移位方向,以此采取合适的复位手法麻醉方式为局部麻醉或者臂丛麻醉牵抖复位法该方法适用于对无关节损伤的远折端向背侧移位或骨折段断端与掌成角移位的骨折止匕外,也适用于粉碎骨折患者在坐位和仰卧位,使肘关节屈曲90°前臂保持中立位置一名助手抓住患者的上臂,术者用双手抓住患者的手腕,两拇指放在远折端的背部,触摸到准确的位置,继续牵引在基本纠正重叠移位后,术者使骨折段稍稍处于旋后位,然后突然大力地牵抖,使其处于掌屈尺偏位,从而使骨折得到复位提按复位法适用于老年骨折患者、骨折损伤关节以及粉碎性骨折的患者患者平卧,肘部屈曲90°前臂处于中立位置,一名助手抓住患者的拇指和其他四个手指,一名助手抓住患者的上臂来进行对抗牵引在嵌插骨折得到复位之后,术者首先纠正旋转以及侧方移位,然后双手拇指放在骨折远端背部挤压,其余四指在近折端掌侧向上端提骨折段,使骨折准确复位用小夹板或石膏固定3〜4周屈曲型骨折复位方法与上述的方法相似,但复位的方向、固定的方向与其相反.手术治疗手术治疗的目的是为了恢复下尺骨楮关节的正常解剖关系,以及楼骨下关节面的完整性1手术指征
①严重粉碎性骨折梯骨远端关节面被破坏,并且有明显的移位
②不稳定性骨折手法复位失败,或者是成功复位,但是采用外固定无法保持骨折复位位置,以及嵌插骨折引起尺楼骨远端关节面明显的不平衡2手术方法槎骨远端骨折的手术治疗主要包括经皮克氏针固定、有限内固定结合外固定架固定、切开复位钢板螺钉内固定切开复位和内固定的手术入路包括手掌入路、背侧入路和背侧掌侧联合入路不同的手术方法和手术入路适用于不同类型的骨折和个体情况,并且每种方法都
(一)解剖应用第一腕掌关节由大多角骨与第一掌骨组成,为鞍状关节因拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌、拇内收肌附着于第一掌骨,第一腕掌关节能协同拇指完成屈曲、外展、内收及旋转活动第一掌骨的骨折多发生在基底部,或基底部骨折合并腕掌关节脱位,而且易产生畸形愈合由于韧带及关节囊的附着,近侧骨折段常保持与大多角骨的解剖关系;因拇长展肌的牵拉,远侧骨折段向槎侧和背侧移位,因此为不稳定型骨折也有学者认为,关节周围掌指骨骨折因解剖结构复杂周围附着韧带、肌腱和关节囊起止点,关节面破坏不平整,术后易产生关节僵硬及创伤性关节炎等并发症
(二)骨折分型.关节外骨折包括成人第一掌骨基底关节外横行或斜型骨折及未成年人骨甑骨折其骨折在腕掌关节以外,位于第一掌骨基底1cm处,多为横行或粉碎性骨折.关节内骨折Bennett骨折第一掌骨基底部骨折合并拇指腕掌关节脱位多由第一掌骨受轴向暴力所致,骨折线自掌骨基底部上方斜向外下方并进入腕掌关节,掌骨基底内侧的三角形骨块由于有掌侧韧带相连而保持原位,背侧骨块因受拇长展肌牵拉和拇长屈肌、拇内收肌收缩的影响,滑向背侧和外侧,造成背侧骨折块从大多角骨的鞍状关节上脱出形成脱位有其自身的优点和缺点自体骨、异体骨或人工骨移植可以考虑用于复位之后依然具有严重骨缺损,并且在关节面没有支撑的患者需要指出的是,挠骨远端骨折类型、骨折复位程度、内固定材料和固定方法、手术时机、患者的年龄和性别、内科疾病等的综合损伤都会影响手术的结果锁骨骨折的处理
(一)解剖生理锁骨是一种细长的双弧形骨干,横架在胸骨和肩峰之间,锁骨内侧半段部分向前突出,胸锁乳突肌和胸大肌与锁骨附着;锁骨的外侧半部分向后凸起,三角肌和斜方肌附着在其上整个锁骨可以皮下触摸到,锁骨内侧端和胸锁柄构成胸锁关节,是肩胛带与躯干之间唯一的关节连接;外侧端和肩峰构成肩锁关节锁骨可保护臂丛神经和锁骨下大血管
(二)骨折成因及分类锁骨处于比较浅表的部位,容易骨折,间接暴力造成的骨折很常见当手或肘部接触地面时,外力从前臂或肘部冲击上肢近心端;肩部着地更为常见,对锁骨外端的撞击会导致骨折儿童和年轻人容易出现间接暴力骨折一般会使中部出现斜行或横行骨折;直接暴力因受力点不一样而导致不同的骨折,一般是粉碎性或横行骨折幼儿是青枝骨折
(三)移位机理锁骨的中部比较容易出现骨折,受到肌肉的收缩力以及肢体本身重力的影响,骨折段的断端会发生重叠移位又因为近端的骨折段被胸锁乳突肌向上进行牵拉,远端的骨折段则因为胸大肌和上肢本身重量的影响向下进行牵拉,所以锁骨骨折还会出现向前和向内的移位
(四)临床症状及诊断因为锁骨位于比较浅表的部位,所以当有骨折时比较容易触摸到伴有肿痛或者畸形骨折后肩膀会下沉,向前和向内倾斜移位,上臂靠近胸部,不能移动幼儿锁骨骨折时大多数出现的是青枝骨折,并且幼儿有比较丰富的皮下脂肪,所以不会出现明显的畸形同时幼儿无法准确说出疼痛的部位,只会哭,但仔细诊断可以发现,哪一侧有损伤,则患儿的头部就会偏向这一侧,而下颌则偏向健康的一侧
(五)治疗三角巾悬吊可用于治疗幼儿的青枝骨折,并且不需要进行手法复位如果骨折发生移位,就采用“8”字绷带进行为期1〜2周的固定青少年或成人移位性骨折应采用手法复位和外固定,外固定是“8”字石膏固定局部麻醉后,患者两只手放在腰间坐在板凳上,肩膀向外旋转、向后伸展,同时挺胸术者站在患者的身后,一只脚踩放在凳子上,并撑顶在患者的肩胛骨之间的位置,两手紧握患者双肩,然后往锁骨骨折移位方向相反的方向(向后、向外以及向上)进行牵拉,矫正移位在骨折移位被矫正之后,衬棉垫保护腋窝,将绷带从双肩处包扎缠绕,然后在背部交叉成“8”字形,接着再用石膏绷带以同样的方法进行固定保持患者双肩于后伸、外旋以及轻微外展的位置固定,在固定完成之后,就可以进行握拳、肘关节屈伸的简单锻炼在练习肩部后展时,既可以双手放在腰间向后伸,也可以卧床,将肩胛部位稍微垫高,然后肩部向后伸展固定时间3〜4周,之后去除外固定复位锁骨骨折是比较容易的,但是比较难的是保持固定后的位置不变,不过这对骨折愈合之后的功能并没有影响,所以也不强要求临床解剖复位也有一些患者可形成骨刺,因为垂直骨头碎片不能由骨痂包裹骨折畸形愈合、骨突出、骨折不愈合以及其他少数需要解剖复位的患者,可以切开复位和内固定,通过手术矫正腕舟状骨骨折的处理
(一)骨折原因及分类腕舟状骨骨折也是一种比较常出现的骨折,多为青壮年,占腕部骨折的80%以上,通常由间接暴力造成摔倒时,手掌接触地面,腕关节强力背屈,稍偏向横侧,挠骨背侧缘切断舟骨根据骨折部位分为腰椎骨折、近端骨折和结节骨折三种类型
(二)临床表现及诊断骨折损伤后,局部出现肿痛,手腕运动受限,疼痛加剧,第2和第3掌骨的纵向有叩击疼痛,鼻咽窝和舟状结节处有压痛有时因为骨折比较轻,所以上述的症状不是很明显,容易与手腕关节扭伤相混淆正、侧、斜三个腕关节位置的X线片可以确定骨折的位置和方向如果骨折不清楚,且怀疑有骨折临床症状,应暂时按照骨折治疗,并在两周后检查X线片由于骨折部位的骨质吸收,可以清楚地识别骨折线
(三)治疗新鲜的舟状骨骨折,或骨折时间超出一个月,需要精确严格地固定通常使用短臂石膏管型固定,范围从下肘到远端掌横纹在固定过程中,为了避免关节僵硬,应该注意定期进行功能活动腰椎骨折固定时间为3〜4个月,有时半年甚至一年定期X线片检查,一般是每2〜3个月进行一次结节部的骨折固定时间是3〜4个月对于陈旧性骨折,如果没有明显症状,或者只有轻微的疼痛感暂且先不予治疗,仅适当减少手腕活动即可,之后随访观察,如果有明显的症状出现,但没有缺血性坏死的,可以进行石膏固定6〜12个月,即可愈合如果有缺血性坏死或者骨不连的情况出现,可酌情采用钻孔和骨移植、楼骨茎突切除或近端骨块切除等手术
(四)并发症当舟状骨骨折发生时,近端舟状骨血液循环受到明显的影响,这种情况下很容易出现骨吸收性坏死,使骨愈合不佳.新鲜移位不稳定性骨折舟骨骨折的移位如果超过1mm就是不稳定性骨折此类型的骨折通常会损伤韧带及血管等,很容易出现并发症,经常选择手术治疗.骨不连腕舟骨骨折延迟愈合或不愈合会常常因为其解剖学特征和毗邻关系、骨折后的误诊和不适当的复位和固定而出现.骨坏死骨折的位置以及移位的方向和程度影响舟状骨坏死的发生率例如,腰椎骨折的近折端的骨块出现坏死的可能性远远大于远折端,近折端为100%远折端为30%影响骨折愈合的因素
(一)全身因素.年龄骨折后,年龄的大小会很大程度上影响它的愈合情况儿童骨折愈合比成人快,同样是股骨干骨折,新生儿可以在2〜4周内痊愈,成人大约需要三个月.健康如果患者的一般健康状态不好,就可能使骨折的愈合时间变长如患者出现骨质疏松、糖尿病、营养不良等情况时,就会使骨折愈合变慢
(二)局部因素.骨折原因例如,电击或枪支造成的骨折愈合会较慢.骨折类型一般来说斜行或者螺旋型骨折的愈合速度快于横行及粉碎性骨折,这是因为斜行和螺旋型骨折时骨折处的断面接触面比横行及粉碎性骨折的要大,会更利于骨折的愈合.骨折处血运情况这是影响骨折愈合的最主要因素例如,长骨两端是松质骨,血供良好,所以愈合情况良好而有部分骨折,因为解剖等的原因,损伤骨外膜,导致血供不足,从而影响骨折愈合,如胫骨干中、下1/3处的骨折,愈合不佳.软组织损伤程度当骨折处软组织出现严重损伤,如子弹和弹片穿透人体,造成软组织广泛损伤坏死,这样一方面会直接影响软组织的供血,另一方面也使骨折部位的保护减少,从而致使骨折愈合差.感染开放性骨折因为与外界直接相通,很容易引起局部感染,从而引起骨髓炎,并且也会出现死骨和软组织的坏死,进而对骨折的愈合产生影响.软组织嵌入如果软组织,如肌肉、肌腱、韧带等,嵌入到两个骨折段断端之间,就会使复位难度加大,影响骨折段的对位,使骨折愈合不佳.神经供应的影响截瘫、脊髓灰质炎和神经损伤患者骨折后愈合时间较长
(三)治疗不当.未及时手法复位或不正确复位骨折手法复位不及时或者采用不正确的方法复位,尤其是手法复位用力过猛和反复多次复位尽管手动复位可以减少对骨折部位血液供应的影响,但是难以实现解剖学复位.手术操作的影响在切开复位和内固定时,骨膜和软组织大量的剥离,影响了骨折段的血液供应,并且还可能引起感染,导致骨折愈合延迟止匕外,在开放性骨折清创术中,过度去除骨折碎片,也会导致骨缺损,影响骨折愈合在手术期间达到手术指征的情况下,必须尽可能减少干扰、破坏局部血液供应,避免其他部位的缺损.固定不合理不适当的固定位置、狭窄的固定范围、固定不牢或者固定的时间短,会在不同的时期增加应力对骨折部位的影响,导致骨折端的对位不佳,扰乱骨痂的生长和血管的生成,从而使骨折延迟愈合甚至畸形愈合.过度牵引过度牵引会加大两个骨折段彼此之间的距离,骨痂不能穿过骨折段生成,从而影响骨折愈合过度牵引也会引起血管痉挛,影响血液供应,从而影响骨折愈合.功能锻炼不正确没有遵循功能锻炼原则,功能锻炼过早或者是方法不当,很容易影响骨折固定的效果,最终导致骨折愈合不佳综上所述,治疗骨折应以确保骨折的正常愈合为前提,但如果没有准确知道骨折的愈合过程以及有哪些因素会影响骨折的愈合,不清楚明白每一个治疗步骤以及每一种治疗方法可能会带来怎样的影响就不可能对骨折的每一个阶段采用最恰当的方法进行治疗,也不可能有针对性地来应对不同的情况,最终反而可能带来干扰,产生不良效果掌骨干骨折的处理
(一)骨折原因及分类其中大多数是由直接暴力造成的,如打击或挤压伤,这可能导致单一或多个掌骨骨折骨折类型主要为横断型和粉碎型,由于扭转和间接暴力也可能发生斜形或螺旋形骨折由于屈指肌、骨间肌和蚓状肌的牵拉,骨折向背部成角
(二)治疗对于稳定的掌骨干骨折,手法复位后可用小夹板进行外固定在臂丛神经阻滞麻醉下和腕关节轻度背伸下,牵拉患侧受伤手指,矫正重叠畸形,术者挤压掌骨间隙,纠正其侧方移位最后屈曲掌指关节,拇指置于手掌,将掌骨头及骨折远端推向背侧,另外四根手指放在手背骨折的近端,来矫正背侧成角畸形,如果稳定,可以用支具固定一般固定4〜6周,每周复查X线片,如有移位,需手术切开对闭合性不稳定性掌骨干骨折、多发掌骨干骨折或手部肿胀严重的稳定性骨折以及开放性骨折,为了使其能早期进行功能练习,防止关节僵硬,以切开复位内固定为宜开放性骨折的内固定主要选用克氏针内固定,从掌骨头打入,为了加强其稳定性还加用1根克氏针横行固定相邻掌骨的远侧部分,即可防止旋转畸形,并维持远侧掌横弓对于第
2、3掌骨,因腕掌关节基本上无活动,因此纵行克氏针可固定至其近端之腕骨若第2〜5掌骨均有骨折,其横行固定之克氏针要用两根,才能维持掌横弓闭合性掌骨干骨折切开复位时,单个掌骨骨折用纵S形切口,而多个掌骨骨折时用横S形切口或两个纵形切口切开皮肤后注意保留两根手背浅静脉,以免术后患手肿胀内固定器材可选用微型钢板、克氏针或钢丝针等掌骨颈骨折的处理
(一)骨折原因掌骨颈骨折多因传导外力或直接暴力所致,手指屈曲后掌骨头突出成手的最远端,近节指骨遮掩和保护掌骨头而导致掌骨颈骨折,多为闭合性骨折,临床上的常见骨折是第
2、
4、5掌骨颈骨折
(二)辅助检查以确定骨折的存在及治疗方案为检查目的,通过查体、X线片及病史确定骨折的存在,然后制订治疗方案测量成角移位测量角度主要有直接测量与间接测量两种方法直接测量是测量骨折两断端背侧骨皮质切线的夹角,间接测量是测量头干角的角度与正常头干角的角度的差得出的角度为减少误差,两种方法都可以通过多次测量或多人测量测量旋转移位:手指近指间关节屈曲90°来判断有无旋转畸形,以及是否存在旋转移位
(三)治疗
1.外固定
(1)闭合复位外固定手法复位掌骨颈骨折由于骨间肌和屈肌的功能,骨折容易向背侧成角,掌骨头向掌侧倾斜如果掌指关节在伸直位置被牵引,则以外侧副韧带在掌骨头中的末端作为轴线,使掌骨头旋转向掌侧,反而会加剧掌骨屈曲畸形因此,掌指关节和近指间关节应置于屈曲位置以便于骨折复位具体操作如下受伤掌指关节和近指间关节屈曲90°使掌指关节的侧副韧带处于张紧状态,术者沿近节指骨的纵轴推动,同时将掌骨干按压向手掌侧面,实现骨折复位,无需纵向牵引力复位有多种固定方法,通常使用的是屈曲位固定、石膏固定、“U”形小夹板固定、过伸位和延伸位持续牵引固定,均可达到一定的治疗效果有相关学者比较第5掌骨颈骨折的屈曲位和伸直位复位及固定的异同,认为伸直位复位及固定比屈曲位的复位及固定恢复更快固定时,因为手部的固定臃肿,并且固定很长时间,给患者的日常工作和生活带来许多不便,个别患者可能是不可接受的,长期固定容易引起近端指间关节屈曲挛缩和隆突部位的皮肤压迫性坏死对于不稳定骨折,在固定过程中,由于石膏松动,骨折常常发生移位,或者患者不能坚持,放弃固定导致骨折移位,影响治疗的效果Rolando骨折临床较少见,可认为是粉碎性的Bennett骨折骨折线呈“T”形或“Y”形,基底碎成3块或多块,可把它看作一种粉碎性的Bennett骨折三治疗L关节外骨折一般采用保守治疗牵引和手法复位,一旦复位相对稳定,可用拇指人字石膏管固定不稳定骨折采用经皮克氏针固定、不锈钢针固定或切开复位内固定,即用两根克氏针交叉固定骨折端,或用不锈钢针沿第一掌骨的纵轴纵行固定骨折如果采用切开复位,建议使用相邻的掌骨之间克氏针或腕掌关节克氏针内固定,一般这些骨折的预后都比较良好
2.Bennett骨折这种损伤的可接受的脱位极限仍然存在争议,一般认为在1〜3mm的骨折范围内,都可以提供良好的关节稳定性然而,解剖位置的愈合可以显著降低创伤性关节炎的发生率,有利于关节运动功能的恢复由于拇长展肌和拇伸肌向上牵拉骨折远端,而骨间韧带将底部三角骨块固定在原位因此,Bennett骨折复位相对容易,但很难保持复位1闭合复位外固定石膏固定Evarts等建议采用闭合复位管式型短臂石膏拇指外展30°外固定,如果复位失败,则采用切开复位和克氏针固定然而由于肌肉的不断拉扯,第一掌骨有向横侧和近侧移位的趋势,复位不
(2)外固定支架可用于治疗指骨骨折、掌骨骨折、开放性粉碎性骨折或多发掌骨颈骨折,包括不稳定骨折,特别是严重的软组织损伤骨折外固定支架由不锈钢制成,主要有两种框架,一个是弧形固定夹弧形固定夹的主要特点是圆弧形固定,抗旋转能力强,三维万向调节压力调节快速方便另一种是管形固定夹,其特点是单侧固定,结构简单,三维万向调节滑动装置缠绕复杂,外部固定会有风险,为避免损坏滑动装置,选择相对安全的固定平面在使用外部固定器之前建议使用预真空高压蒸汽灭菌外固定支架的优点是适用于各种手部骨折,可靠固定,早期功能活动,减少骨折部位骨膜血液供应损伤,促进骨折早期愈合,可调节杆,调整长度和压力,实现矫正骨折端短缩和分离的目的,有效纠正旋转和成角畸形;对于合并有软组织损伤严重或严重污染的人,支架可稳定固定开放性骨折,促进伤口敷料更换,提高伤口愈合率;支架结构简单灵活,操作方便,固定可靠,易于掌握,易拆除,费用低
2.内固定夹板外固定可以保护稳定性骨折,但对于不稳定性骨折治疗效果不佳骨折稳定性主要由邻近结构(骨膜、邻近掌骨深横掌骨间韧带和近端骨间韧带)决定,同样也受到骨折移位的影响所以,对于不稳定性骨折,很多学者主张采取内固定治疗
(1)切开复位内固定适用于有移位的关节内骨折、掌骨颈骨折、指骨颈骨折,这类骨折手法复位非常困难目前国内较普遍应用的手术方法是切开复位克氏针交叉内固定和微型钢板螺钉内固定克氏针交叉内固定在骨折处切开关节囊,复位骨折,用克氏针固定,复位满意后修补关节囊开放性骨折固定方法是常规清创,适当牵拉伤口处皮肤,显露骨折端,经皮肤向骨折两断端分别钻入固定针,将伤口外的皮肤拉拢缝合,局部皮瓣转移覆盖皮肤缺损处,供瓣区取中厚皮片植皮切开复位内固定具有操作简单、费用低廉的优点缺点是需要切开腱帽等组织,掌指关节屈曲900位固定4周,影响手部的运动,导致肌腱粘连、关节挛缩,更加容易引起关节僵直微型钢板螺钉内固定从20世纪80年代起,手部骨折的治疗开始应用微型钢板螺钉固定,患者能够获得解剖复位、早期功能锻炼的机会方法适用于未累及关节面的指骨中段骨折,采用臂丛麻醉,仰卧位,患肢外展90°手法复位,以骨折端为中心,骨折维持在良好的对位对线位,沿骨干纵轴切开皮肤,分开皮下组织,以微型外固定架的螺钉为引导,用小钻头将外固定螺钉旋入,在骨折远端和近端分别钻两孔,旋入固定螺钉后,安装外固定支架,拧紧固定螺帽,见骨折复位满意后常规包扎缺点是位于掌指的关节囊附着点附近的骨折线,在关节囊内有一部分,固定钢板时必然破坏关节囊结构,使肌腱和关节韧带粘连,关节僵直接近远端的骨折处安放内固定材料的空间不足,影响固定的稳定性,还存在内固定材料价格昂贵,需要二次手术取出的缺点2闭合复位内固定髓外固定患者将第五掌指关节屈至90°拉伸掌指关节侧副韧带,推顶掌骨远折端,触摸骨折端无台阶,按压掌骨近折端使骨折复位经常使用经皮交叉克氏针,操作时需辅以外固定,关节活动度差,不利于早期功能锻炼远骨折段横行穿入克氏针,用相邻掌骨头固定髓内钉内固定在臂丛麻醉下,切开掌骨基底尺背侧皮肤,将皮肤与掌骨基底分离用克氏针打开掌基部尺背侧髓,使克氏针折弯便于操作,可用于髓内固定根据克氏针钝头在骨髓腔内的预弯曲方向将其沿开髓口穿透骨髓腔,骨折复位,然后穿过掌骨头关节面下,调整针尾,使骨折置于解剖复位将针尾剪断埋于皮下,缝合切口克氏针髓内钉固定的优点是闭合复位,避免传统治疗的不利因素,最大限度地减少干扰掌指的关节结构,避免损伤关节软骨或掌指的关节粘连和和关节周围软组织损伤,使掌指的关节功能恢复快,避免长期石膏固定,这会有利于血液供应促进骨折愈合优点是符合治疗原则,操作简单,只有10mm长切口,小瘢痕,准确固定,隐蔽切口,外观好,疗效好,并发症少,不影响生活和工作,治疗费用低,可门诊具有较高的社会和经济影响,是临床基层医院普遍适用的理想治疗方法缺点是在骨折断端没有应力,很容易导致骨折断端分离,骨折延迟愈合,暴露的克氏针不利于早期功能训练,克氏针固定强度较小同样不利于早期功能训练,克氏针穿过时,容易损坏肌腱和关节韧带结构为了更好地控制旋转,在掌骨底部插入一个插套,以套住克氏针的尾部跖骨骨折的处理跖骨骨折是一种常见骨折,约占身体所有部位骨折的7%其中2/3是趾骨骨折,1/3为跖骨骨折,至于籽骨骨折则极其罕见.解剖生理跖骨位于附骨和趾骨之间,第
1、
2、3跖骨和跟骨、距骨、舟骨以及楔骨一起组成足内侧纵弓,第
4、5跖骨和跟骨骰骨组成足外侧纵弓5个跖骨和楔骨在形态上呈现出背侧宽、腹侧窄,它们彼此连接形成足的横弓这些骨之间通过强力的韧带连接,维持着足的形态以及各足弓的正常生理功能基于此特征,在跖骨损伤的治疗中应注意足弓的维护和恢复.骨折的原因和类型导致跖骨骨折的暴力可由扭伤或间接外力传递引起,但更多患者是由重物直接撞击或打击引起的因此,除第1跖骨外,几乎很少有单一损伤,其中许多都伴随着脱位1跖骨头骨折引发跖骨头骨折的一般是直接暴力,并在出现此类骨折的同时往往会伴随前方关节面的损伤,跖骨头骨折发生率较低2跖骨颈骨折跖骨颈骨折多于跖骨头骨折骨折后跖骨头部很容易出现向跖侧移位的情况,所以需要对移位进行复位治疗3跖骨干骨折出现跖骨干骨折的原因基本上也是因为有外力冲击,发生跖骨干骨折时一般会有多个跖骨同时出现骨折,此类骨折较常发生4跖骨基底骨折此类骨折一般是因为外界的直接暴力引起,也可由足部的扭伤引发,最容易出现骨折的部位是第5跖骨基底部,超过90%的骨折是由足内翻损伤时,腓骨短肌拉伤引起的此时应注意将其与儿童骨髓和籽骨区分开5跖骨行军骨折跖骨行军骨折又称行军疲劳骨折,多见于第
2、3跖骨骨干另外,它在长途行军的士兵中更为常见,因此常被称为行军骨折由于反复的、超载的压应力,足的纵弓处发生骨折,第
2、3跖骨受力最大,但骨强度不如第1跖骨,所以经常更易发生骨折.临床表现与诊断主要表现为足背肿胀、足尖负重障碍和使用足跟行走等患者如果皮下出血较多,则足背部可表现出高度肿胀跖骨骨折的诊断一般较容易,其外伤史较为明确,骨骼表浅,易于检查,X线照片显示一般也比较清晰由于不适当的X线投射角度,跖骨基底部骨折很难识别,此时应以临床诊断为主.治疗根据骨折的移位和复位情况,选择合适的治疗措施1无位移,可以有满意复位患者可以用胶带固定,然后用绷带绑扎如有必要,可以用石膏靴固定约6周其他无移位的跖骨基底骨折也可以用同样的方法治疗
(2)移位性骨折跖骨头跖屈移位切开复位,局部嵌插稳定,可仅采用石膏外固定;如果对位之后,关节仍然不稳定,需要用克氏针交叉固定,7〜10天后取出,并更换腿部石膏制动器跖骨干骨折如果骨折伴随的是轻微的移位,那么不需要进行手术切开治疗,而如果移位严重,影响了其功能的则需要进行手术,手术复位之后,根据骨折线的类型采用合适的内固定材料进行固定第5跖骨基底骨折此类骨折,一般只有以少部分患者需要手术切开复位以及内固定,在手术之后进行石膏外固定行军骨折症状轻微的患者可以用弹性绷带固定,休息3〜4周,骨折线明显的患者需要石膏固定。