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心血管内科护理查房实习生查房时间:查房地点:记录时间2022年10月6日901病史叙述者患者本人既往史患者既往身体状况较差,有糖尿病史20+年,长期口服“二甲双肌
0.25gbid、格列本脉
2.5mgqd”治疗曾反复因“胆囊结石伴胆囊炎”于我院普外科住院治疗,未行手术治疗否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认脑血管病史、精神病史,16年前及4+年前分别因“乳腺癌”行双侧乳腺切除术,术后规律化疗,半年前发现肿瘤骨转移既往子宫肿物行子宫部分切除术病史曾因乳腺癌手术行输血治疗,未见输血反应否认外伤史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详主诉主诉反复胸闷、心悸气促2年,胸前区不适5天初步诊断.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛.慢性心力衰竭心功能III级(NYHA分级).慢性胃炎.2型糖尿病.心律失常完全性左束支传导阻滞.胆囊结石.乳腺恶性肿瘤史现病史2年前患者反复活动时感胸闷、心悸伴气促,休息后可缓解,伴间断双下肢水肿,无黑朦、晕厥、胸痛、夜间阵发性呼吸困难,无腹痛、腹泻、黑便等,未予重视1+年前患者出现胸闷气促加重,稍活动即症状明显,伴纳差、恶心、反酸、暖气,多次于我科住院检查诊断“
1.不稳定型心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病
2.心功能不全心功能III级
3.高血压2级
4.2型糖尿病
5.肾功能不全
6.心律失常频发房性早搏
7.乳腺恶性肿瘤史
8.慢性胃炎9营养不良
10.肺部感染
11.肺部结节
12.胆囊结石用
13.癌性疼痛
14.便秘”未行冠脉造影,予对症治疗后患者症状好转出院,院外继续服“阿司匹林、瑞舒伐他汀、螺内酯、氢氯睡嗪”治疗5天前患者出现反复胸前区不适伴恶心、纳差、反酸、暖气,伴活动后气促、全身乏力,伴头昏,无胸痛、胸前区压榨感、心悸、黑日蒙、晕厥、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等不适,再次于我院就诊,门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性心力衰竭贫血”收入我科患者自患病以来精神状态一般,食欲食量较差,睡眠情况一般,体重无明显变化,大便正常,小便正常个人史生于本地,久居本地,生活环境一般,否认嗜酒史、吸烟史,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无血吸虫疫水接触史无冶游史发病前14天内无新冠肺炎中高风险地区及病例报告社区的旅居史或居住史;无与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;周边无聚集性发病病例月经史已绝经,既往月经周期规则,月经量中等,颜色正常无血块、无痛经婚育史已婚,配偶健在育2子1女,均体健家族史父母已故原因,无患者类似病史,否认家族性遗传病史,否认慢性传染病史体格检查T365℃P69次/分R20次/分Bp105/52mmHg发育正常,营养中等,慢性病容,神志清楚,精神尚可,自主体位,检查合作,问答切题全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,弹性正常,温度正常,无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未扪及肿大头颅无畸形、压痛、包块,颜面无水肿眼球未见异常,睑结膜未见异常球结膜未见异常,巩膜无黄染角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏耳廊无畸形,听力正常,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛外鼻无畸形,鼻通气良好,鼻甲无肥大,皇中隔无偏曲,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛口唇无紫钳,伸舌居中,无偏斜、震颤,悬雍垂无肥大,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大,血管无杂音,气管居中胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,胸廓挤压征阴性,双侧呼吸动度未见异常,语颤未见异常双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间中线内
0.5cm.无震颤,心浊音界未见异常心率69次/分,律齐,心音未见异常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音无脉搏短细,无奇脉、重脉、水冲脉、交替脉.无毛细血管搏动征、动脉枪击音、Duroziez征腹平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹软,全腹无压痛,无肌紧张及反跳痛,腹部无包块,肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3-4次/分肛门及外生殖器未查脊柱无畸形及功能障碍,四肢无畸形及功能障碍,无杵状指(趾),双下肢无水肿生理反射存在,病理反射未引出专科情况:T
36.5℃P69次/分,R20次/分Bp:105/52mmHgo慢性病容,自主体位,颈静脉无怒张,肝颈征阴性,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿啰音,心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间中线内
0.5cm无震颤,心浊音界未见异常心率69次/分,律齐,心音未见异常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音无脉搏短细,无奇脉、重脉、水冲脉、交替脉无毛细血管搏动征、动脉枪击音、Duroziez征腹软,全腹无压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿辅助检查2022年10月06日本院入院心电图示窦性心律,完全性左束支传导阻滞随机之间血糖
10.1mmol/Lo护理问题.潜在并发症有坠床、跌倒的风险,低血糖.知识缺乏缺乏相关疾病知识.活动无耐力与冠心病、心功能不全有关.焦虑与疾病治疗相关.疼痛与胃炎,冠状动脉粥样硬化性心脏病有关护理措施L饮食饮食上避免高盐高油高糖饮食,要多食用营养丰富多吃富含维生素的食物,清淡饮食养成良好的饮食习惯,进行相关合理科学的饮食搭配.运动和休息卧床休息,选择自己合适的运动,保证良好的睡眠质量,不熬夜,养成良好的睡眠习惯.取患者有利于呼吸的舒适体位,如半坐卧位或高枕卧位,因合适的体位有利于呼吸从而减轻呼吸困难,2型糖尿病期应该定期监测血糖.药物及相关治疗遵医嘱给予患者吸氧,心电监护和血氧饱和度监测,保持输氧装置通畅,遵医嘱给予相关药物治疗6心理治疗对患者进行相关解释,减轻其焦虑,极其紧张的心理,使其积极配合以及积极的心态.健康宣教给予患者及其家属健康宣教,了解相关疾病知识,注意日常生活护理及其照顾,预防潜在并发症。