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文本内容:
张家港港城康复医院康复患者入院评估表姓名性别年龄民族宗教科室床号住院号入院日期资料供应人/关系联系电话目前诊断(-)一般状况(在相应的序号上打勾).婚姻状况
(1)未婚
(2)已婚
(3)离异
(4)再婚
(5)丧偶.居住类型
(1)独居
(2)同配偶一起
(3)和子女一起
(4)配偶、子女一起
(5)其他(注明).住房类型
(1)楼房(楼层)
(2)电梯
①有
②无
(3)平房
(4)其他.居住环境
(1)采光及通风
①好
②一般
③差
(2)人均面积m2
(3)宠物
①猫狗
②鸟
③其他.室内温度
(1)冬季取暖设备
①暖气
②空调
③煤炉
④其他
(2)夏季降温设备
①空调
②电扇
③其他.卫生间
(1)居室内
①坐厕
②蹲厕
(2)公共厕所
(3)其他.主要生活来源
(1)离退休金
(2)儿女
(3)救济金
(4)储蓄
(5)其他.医疗费支付方式
(1)自费
(2)居民医保
(3)职工医保
(4)工伤
(5)商业保险.参与的社会活动类型
(1)公园
(2)老年活动站
(3)老年高校
(4)其他(注明)(-)健康状况(对有问题者在序号上划勾).一般状况
①身高cm
②体重kg
③身体指数
④腰围/臀围
⑤体温
⑥脉搏次/分
⑦呼吸次/分
⑧血压mmHg
⑨体位⑩步态.皮肤
①潮湿
②干燥
③出疹
④指/趾甲问题
⑤瘙痒
⑥发炎/红肿/溃疡/压疮部位
⑦黄染
⑧未发觉明显异样.头/颈部
①头痛
②眩晕
③强直
④压痛
⑤肿块
⑥活动受限
⑦未发觉明显异样.眼/视力
①难受
②溢泪
③发痒
④水肿
⑤视力减退
⑥运用助视器远视、近视镜
⑦未发觉明显异样.耳/听力
①听力下降
②运用助听器
③异样分泌物
④耳鸣
⑤眩晕
⑥未发觉明显异样.鼻部
①流涕
②异样分泌物
③鼻出血
④难受
⑤嗅觉异样
⑥鼻塞
⑦未发觉明显异样.口/咽喉
①难受
②溃疡
③嘶哑
④吞咽困难
⑤牙龈出血
⑥味觉迟钝
⑦龈齿
⑧义齿
⑨打鼾⑩未发觉明显异样.呼吸系统
①咳嗽
②呼吸困难
③咯血
④咳痰
⑤胸痛
⑥静息呼吸次数
⑦呼吸节律
⑧胸廓形态
⑨叩诊⑩听诊⑪肺功能.循环系统
①心前区难受
②胸闷、憋气
③心律不齐
④发纤
⑤心悸
⑥叩诊
⑦听诊
⑧静息心率
⑨静息血压⑩心功能⑪6分钟步行实力⑫心率变异率.消化系统
①食欲不振
②恶心/呕吐/呕血
③鼻/口饲
④腹胀腹痛
⑤便秘
⑥便血
⑦腹泻
⑧腹部形态
⑨叩诊1L泌尿系统
①排尿困难
②尿潴留
③小便混浊/难受
④尿失禁
⑤血尿
⑥尿频
⑦多尿
⑧夜尿多
⑨尿急⑩叩诊、触诊.血液系统
①异样出血
②淋巴结肿大
③贫血.生殖系统
①分泌物异样
②难受/瘙痒
③男前列腺增生/睾丸肿痛
④女性交难受/下腹痛
⑤性生活困难.神经系统:
①痴呆
②偏瘫
③四肢/局部麻痹
④震颤/痉挛
⑤感觉异样
⑥协调障碍
⑦记忆障碍
⑧颅骨缺损
⑨脑出血后或梗塞后⑩脊髓损伤.运动系统
①肌肉萎缩
②脊柱四肢形态
③肢体残缺
④活动削减
⑤步态不稳/常跌倒
⑥关节强硬
⑦坐姿失衡
⑧肢体震颤
⑨运用助行器
16、协助检查血常规
①异样
②无异样,尿常规
①异样
②无异样,粪常规
①异样
②无异样血脂
①异样
②无异样血糖
①异样
②无异样,肝功能
①异样
②无异样,肾功能
①异样
②无异样,电解质
①异样
②无异样,凝血因子
①异样
②无异样血气
①异样
②无异样,其他
①异样
②无异样,心电图
①异样
②无异样,全胸片
①异样
②无异样CT:
①异样
②无异MRI:
①异样
②无异样QWI/PWI:
①异样
②无异样DSA:
①异样
②无异样,彩超
①异样
②无异样其他
①异样
②无异样异样者详见病历内报告单
(三)慢性病及其他病史状况(在已确诊病名序号上划勾)L高血压
2.糖尿病
3.心血管疾病
4.脑卒中
5.恶性肿瘤
6.哮喘/慢阻肺
7.结核
8.骨折/脱臼
9.关节炎/神经痛10慢性腰痛1L白内障/青光眼
12.肝脏疾病
13.消化性溃疡
14.肾脏疾病
15.外伤手术史
16.输血史
17.传染病史
18.药物过敏史
19.其他
(四)言语吞咽、认知及心理评估(对有问题者在序号上划勾).言语:
①正常
②障碍.吞咽:
①正常
②障碍
③鼻饲.记忆功能
①正常
②障碍.认知功能意识状况
①醒悟
②嗜睡
③模糊
④浅昏迷
⑤深昏迷心情表现
①安静
②担心
③急躁
④激烈
⑤忧虑
⑥冷漠决断与认知
①独立,合理并一贯性
②须要他人提示或指引
③不能做任何确定
(五)日常生活实力(ADL分数越高,越说明有自理实力)
(六)、高危因素主要危急因素潜在危急因素社会经济/心理行为因素年龄超重/月巴胖教化程度家族史血清经济收入性别胰岛素反抗(IFGJGT)职业及其变动同j血压血清不健康饮食吸烟凝血因子上升缺乏体育运动血清TC增高慢性炎症(hsCRP上升)过量饮酒血清TG增高血清HCY上升精神惊慌血清血清同型半管氨酸增高性格类型糖尿病血清高血压(肾素、血管惊慌素)增高呼吸系疾患糖化血红蛋白测定增高泌尿系疾患脑钠肽(BNP)增高胃肠道疾患睡眠呼吸障碍
(七)总体评估
1、疾病风险评估
2、情感生活风险评估:
3、康复风险评估
4、总体康复指导建议:
(八)患者主观意愿
(九)客观看法医生签名护士签字治疗师签字
1.穿衣包括扣纽扣、拉链及穿鞋
10502.进食
10503.仪表洗脸、梳头、剃须
504.入厕
10505.沐浴
506.变换座位及卧位
151057.走动(可用助行器)
151058.上楼梯
10509.排尿限制
105010.排便限制1050总分()(评价标准参照评定表的说明)。