深静脉血栓风险评估表

深静脉血栓风险评估量表科室床号姓名性别年龄诊断住院号备注

1、W10分低度危急；基本预防（指导病人被动或主动运动），必要时物理预防11-14分中度危急基本预防+物理预防（下肢穿弹力袜或压力泵治疗）+药物治疗15分高度危急基本预防+物理预防+药物治疗（依据医嘱运用抗凝药物）

2、评估频率入院时，手术后，病情变更、机体活动实力变更时；评分15分每三天评估1次，V14分时每周评估一次

3、CVA:脑血管意外

4、体重指数（BMI）=体重（Kg）/身高（MF

5、机体活动实力评估度完全能独立，可自由活动；1度须要运用设备或器械（如拐杖、轮椅）2度须要他人的帮助、监护和教化3度既须要有人帮助，也须要设备和器械4度完全不能独立，不能参与活动评估项目评分标准得分日期01234567年龄（岁）10-3031-4041-5051-6061-7070体重指数（BMI）16-1920-2526-3031-4040机体活动实力度I度U度m度W度特别风险服用避孕药0-35岁2服用避孕药35岁以上妊娠/产褥期创伤风险率平术于估只一•钵高创用/手用gzw项目最直:位布，素后一选选项取值麓木估因术且能个各分头部；胸部头胸部；脊柱骨盆下肢手术因素小手术30min择期大手术急诊大手术；神经外科手术；胸部手术；腹部手术骨科手术（腰部以下）脊柱手术高危疾病溃疡性结肠炎镰状红细胞贫血；真性红细胞增多症；溶血性贫血慢性心脏疾病心肌梗死恶性肿瘤静脉曲张DVT或CVA病史总分评分者签名。