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作业前准备注同一作业若涉及多个特殊作业时,除应同时执行相应的作业要求外,还应同时办理相应特殊的作业许可一个登高点一张登高许可证,不应随意涂改和转让、不应变更作业内容、扩大使用范围、转移作业部位或异地使用作业内容变更,作业范围扩大、作业地点转移或超过有效期限,以及作业条件、作业环境条件或工艺条件改变时,应重新办理安全许可证作业危害辨识口物体打击口车辆伤害口机械伤害口起重伤害口触电口淹溺口灼烫口火灾口高处坠落危害辨识口坍塌口冒顶片帮口透水口放炮口火药爆炸□瓦斯爆炸口锅炉爆炸口容器爆炸口中毒和窒息□其他爆炸□其他伤害登高巡视频次登高过程中巡视为65小时/次申请单位作业人申请日期年月日登高作业级别口特级登高离地基准面以上/以下30m口一级登高离地基准面以上/以下2m-5m口二级登高离地基准面以上/以下5m-15nl口三级登高离地基准面以上/以下15m-30m登高方式口直梯口升降车口人字梯口绝缘梯口脚手架口吊笼口其他登高地点登高许可编号开始时间月日时分预计完成时间月日时分登高单位负责人部门负责人(申请部门)登高培训人申请部门/EHS涉及的其他特殊作业□受限空间口动火口吊装口临时用电口动土口断路口其它序号安全措施(项目完成后勾选,未检查以下措施之前不得颁发许可证)确认确认人1作业人员身体条件符合要求□2作业人员着装符合工作要求□3作业人员佩戴合格的安全帽□4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用□5作业人员携带有工具袋及安全绳□6作业人员佩戴A.过滤式防毒面具或口罩,B.空气呼吸器□7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定□8垂直分层作业中间有隔离设施□9梯子、绳子符合安全规定□10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求□11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固□12采光、夜间作业照明符合作业要求,(需采用并已采用/无需采用)防爆灯□1330nl以上高处作业配备通讯、联络工具□14其他安全措施口锚固点口垂直救生索口水平救生索口坠落阻止器口系索口弹性救生索口钩锁口全身式安全口带其它事项□防坠落设备检查锚固点口锚固点适当口独立于工作面口支撑符合要求口锚固点充足口高于肩部口首次上下保护垂直救生索口强度符合要求口不用来作平衡口无刃口接触口侧向摆动防护口连接/断开保护水平救生索□专业人员设计口用索人员数量口专门的锚固点口有初始松弛度□无磨损口钢制滑扣件坠落阻止器口与救生索匹配口有自锁装置口在可用状态口安装方向正确□有操纵杆口定期检查系索口不超过
1.8米口机械钩锁口可手动调节口是双重系索口有缓冲装置弹性救生索口培训已完成口高于头部口维护检查计划口末端正确绞接钩锁一口受压/磨损/变口双锁式钩锁形/弹性检查口制造商认可的方式连接全身式安全带□连接部件齐全口完成使用培训、1口承载连接不用口定期检查口4尼龙其它事项口坠落净空口有救援方案口坠落摆动隐患消除监护人(申请部门)区域负责人(区域部门)许可时间自月日时至月日时防坠落设备检查由登高作业负责人和登高人本人确认,禁止未做防坠落进行登高作业许可作业审批安全部门意见□同意□不同意EHS日期月日时管理部门意见□同意□不同意审核人日期月日时一级二级登高需签核至安全部门,三级和特级登高需签登高验收项目验收人验收日期月日时。