文本内容:
附件2桐庐县养老服务电子津贴申请表申请人信息姓名身份证号性别年龄籍贯民族邮编联系电话紧急联系人紧急联系电话户籍所在地县乡镇(街道)村(社区)实际居住地县乡镇(街道)村(社区)婚姻状况□未婚口已婚口丧偶口离异经济状况口低保口低边口一般口良好健康状况□基本健康口轻度失能口中度失能口重度失能文化程度□文盲口小学□初中口高中/技校口大学专科及以上居住状况口与子女或亲友同住口独居口孤寡□空巢口留守申请养老服务类口居家养老服务口机构养老服务备注口计划生育特殊家庭代理人信息代理人姓名代理人身份证号代理人联系电话1代理人联系电话2代理人与申请人关系□配偶口子/女口婿/媳□□父母口兄弟姐妹口其他_(外)孙子女代理人居住地址本人对以上信息真实性负完全责任,已充分了解申请电子津贴所需条件,如因申请条件达不到电子津贴标准重新申请评估、变更评估等级或评估结果到期重新评估产生的评估费用自理申请人(代理人)签字年月日。