船舶油料供给单位备案申请表示范文本

船舶油料供给单位备案申请表（示范文本）单位名称深圳市XXX公司法人代表张三单位地址深圳市XX区XX路XX号邮编电话/传真/应急联系人/电话158XXXXXXXX申办人李四联系电话158XXXXXXXX申办日期2015-04-17供油种类燃料油J口柴油J口润滑油V□作业方式船舶作业V□水上加油站作业口岸基加油站作业口车辆作业口作业对象国际航行船舶口国内航行船舶J口作业地点提交材粕提交材料目录

1.工商营业执照复印件J

2.安全与防污染管理制度、应急预案V3•应急设备物资清单V

4.输油软管检测证明复印件V

5.作业人员安全与防污染作业专业技能培训证明复印件V

6.燃油质量承诺书V

7.《成品油批发（零售）经营批准证书》复印件V8船舶国籍证书、最低安全配员证书、法定检验证书及油污保险证书复印件V

9.船员名单、船员适任证书及油轮船员特殊培训合格证复印件V

10.与污染清除作业单位签订的污染清除作业协议J

11.车辆行驶证、道路运输许证复印件J使用船舶供油的单位提供

12、

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7、H项羽、

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9、10项材料；使用车辆供油的单位提供

1、f料船名船舶登记号船籍港总吨船长建造时间XX轮XXXXXXX深圳888吨XX米2015-4-17兹承诺本备案书填写的内容及提交的附送材料真实、有效备案人签名（签章）年月日备案意见备案机构备案时间。