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流行病学史调查表尊敬的参会人员按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规的规定配合做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作,不仅关乎您和您家人的生命安全和身体健康,也是每一位公民应当承担的法律义务请您配合我们的工作,如实填写以下内容.姓名身份证号联系电话.本人是否发热(体温>
37.30口是口否(最高温度二℃).本人有无以下其他症状口干咳口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛口乏力口气促口胸闷口胸痛口腹泻口无.是否有新冠肺炎确诊病例接触史口是口否.近2周是否有新冠肺炎疫情防控重点地区或其他高中风险地区(以国家公布为准)、社会面本土新冠病毒阳性感染者但尚未划定风险区域所在县(市、区)的旅行史或居住史口旅行史口居住史口否.近2周是否接触过来自新冠肺炎疫情防控重点地区或其他高中风险地区(以国家公布为准)的人口是口否.所住小区是否有确诊新冠肺炎病例口是口否.是否接触过确诊新冠肺炎病例报告社区的人口是□否.近14天内是否有医疗机构发热门诊就诊史口是口否.近28天是否从境外地区返回口是口否(若是,请填写国家或地区)本人承诺以上调查情况填写属实签字时间个人健康承诺书填写日期年月日承诺人姓名承诺人联系电话承诺人身份证号本人承诺以下填报健康信息真实、完整、有效,如有瞒报、漏报和弄虚作假行为,自愿接受党纪、政纪和相关法律法规处理处罚.填写当日体温度.填写当日所处位置.填写当日本人身体状况口正常口发热(体温在
37.3度以上,含
37.3度)口咳嗽、胸闷、乏力等症状.是否被确诊为新冠肺炎病例?口是口否.是否为疑似新冠肺炎人员?口是口否.填报日期两周以来(近十四天)是否接触过新冠肺炎确诊或疑似人员?口是口否.填报日期两周以来(近十四天)是否途径/中转/停留中高风险地区或社会面本土新冠病毒阳性感染者但尚未划定风险区域所在县(市、区)?口是口否.近期您是否接触过有发热、咳嗽、乏力、呼吸困难等症状的人员?口是口否。