文本内容:
占用挖掘城市道路申请表申报时间年月曰请事项位置平面简图申请许可事由申请情形口占用挖掘城市道路口延口临时占用城市道路期,原许可证号一申请人申请单位(盖章)地址经办人联系方式建设单位单位名称法定代表人单位地址联系人联系电话施工位单位名称法定代表人单位地址施工负责人联系电话申请内容占用/挖掘路名和起止路段占用道路情况车行道长米宽米,面积平方米9人行道长米宽米,面积平方米挖掘道路情况车行道沥青校路长米,宽米,面积平方米水泥校路长米,宽米,面积平方米人行道石材长米,宽米,面积平方米步破长米,宽米,面积平方米其他长米,宽米,面积平方米埋设深度(管线必填)管径及数量(管线必填)申请期限计划动工日期计划完工日期路面恢复恢复期限-自年月曰至年月日路面恢复单位(盖章)路面恢复责任人经办人意见科室负责人意见签名年月曰签名年月H。