昆山市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表

昆山市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表鉴定专家组意见:单位名称:备注申报时筋携带

1、患者身份证复印件；

2、原始门诊病历、诊断结论原件（包括X光片或CT片、病理报告、出院小结等）及复印件一份

3、人力资源和社会保障局社保科咨询电话医学分科类别病伤情况及治疗经过（此内容由劳动能力鉴定委员会专家填写）诊断医生签字日期年月H姓名性别身份证号码社保编号个人联系地址个人联系电话单位联系地址鉴定类别非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定口申请享受供属待遇人员丧失劳动能力鉴定口非因工或因病情况（此内容由本人填写）被鉴定人意见被鉴定人签字年月日单位意见单位经办人联系电话（盖章）年月日（盖章）年月0市劳动鉴定委员会审批意见（盖章）年月日（机关事业单位加盖）人事部门意见（盖章）年月日市劳动能力鉴定委员会办公室意见（盖章）年月日。