建设工程项目个人返津防疫情况登记表

建设工程项目个人返津防疫情况登记表填报时间年月日填报单位（盖章）项目属地防疫部门备案意见（盖章）联系人（建设单位、监理单位、施工单位填写并留档备查）序号返岗时间姓名工种身份证号码及家庭住址联系方式来津前出发地来津后项目所在地交通方式身体状况（是否有不适、疑似症状；是否有确认）近期（2周内）是前往疫区人员、疑似（确认）者接触（如果有请提供具体情况）同住、经常往来的家人、朋友是否有近期（2周内）从武汉回来的人员（如果有请详细写明该亲戚朋友的姓名、联系方式、住址、身体状况等信息）木工等***省**市*****区**街道**项目高铁/普通列车/长途汽车车次等良好/无不适/其他无/自填表日起往前推14天无/亲朋于*日从湖北或武汉等其他重疫情地来天津12345。