射阳职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表

射阳职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表流水号注

1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整.复核鉴定应在收到初次鉴定结论之日起15日内提出申请.如有疑问，请咨询有关工作人员通讯地址社会保险科固定电话申请信息被鉴定人姓名近期昭

八、、片性别出生年月公民身份号码（社会保障号）移动电话备用联系电话省市县（市区）用人单位全称（公章）单位联系人移动电话单位送达地址省市县（市区）申请类型申请人类型（可多选）口用人单位口职工或者其近亲属申请类别初次鉴定申请鉴定目的（单选）非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请享受非因工供属待遇人员丧失劳动能力鉴定申请享受工伤供属待遇人员丧失劳动能力鉴定主要病伤情况简介主要疾病病伤初发时间病程持续时间病伤发生情况及初次诊断主要病伤情况简介治疗过程简况目前病伤情况申请劳动能力鉴定理由申报事坝确认栏申请复核鉴定需填写的信息内容收到市级劳动能力初次鉴定结论书日期结论书编号鉴定结论申请材料

1、二代身份证复印件；

2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；

3、供养亲属证明；

4、历次鉴定结论复印件；

5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料被鉴定人（签名）年月日单位或相关部门（盖章）年月日本人已详细阅读职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表填报才旨南”，承诺所填写内容和提供材料真实准确有效否则承担相应的法律责任承诺人（签名）移动电话年月日。